患者心理健康状况调查登记表

患者心理健康状况调查登记表

调查目的

本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。

个人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 身高：

- 体重：

心理健康状况调查

1. 您最近是否感到焦虑或紧张？

- 是/否

2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？

- 是/否

3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等）？

- 是/否

4. 您是否常常感到沮丧或情绪低落？

- 是/否

5. 您是否有自杀念头或意图？

- 是/否

6. 您是否有过往的心理健康疾病史（如抑郁症、焦虑症等）？- 是/否

7. 您是否有社交障碍或人际关系问题？

- 是/否

8. 您是否在长时间内缺乏幸福感或满足感？

- 是/否

9. 您是否有过过度的忧虑或恐惧？

- 是/否

10. 您是否感到自己的心理健康状况对生活和工作产生了负面影响？

- 是/否

其他信息

请在这里提供您认为与心理健康相关的其他信息：

{其他信息}

隐私保护

您提供的个人信息将仅用于医疗目的，并且将严格保密。我们将采取适当的措施以确保您的信息安全。

请在填写完登记表后将表格交给医务人员，谢谢您的配合！

(注意：本调查表为了收集心理健康状况信息，请在医护人员指导下填写，仅供医疗目的使用。如需紧急帮助，请立即联系相关医疗机构。)