大学生心理健康状况登记表(最新版)
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。
同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。
最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
大学生心理健康调查表
大学生心理健康调查表烟台汽车工程职业学院在校大学生心理健康调查统计如下：人际交往：1：同学都来自四面八方在语言交流上有些困难，在习俗习惯上有时会顾及不到。
2：跟他人交流时总怕会说错话让他误解。
3：对环境的适应较差，往往要经过好长时间心里才能放得开。
4：跟异性交往心里紧张，导致自己的异性很少。
5：我语言表达不太好，性格内向，平常就不爱交友。
6：有时在为别人着想和帮助，却得不到对方的支持和理解7：我活泼开朗喜欢交友，由其跟舍友相处很融洽。
8：多为别人着想，要用心对待，自然就会交到更多的朋友。
9：要用理解和宽容的心去对待身边的每一个人。
10：我认为大学生素质高，应该都会很好相处恋爱情感：1：恋爱可以给我带来前进的动力，可以缓解心理，是一种很好的调节方式。
2：自己没有谈过恋爱，很希望可以经历一次，感受一下。
3：大学生恋爱要有度，盲目追求恋爱时尚，会造成不良风气的蔓延。
4：感觉恋爱以后，有许多事不能按照自己的意愿去做，有些不自由。
5：大学生正处于学习实践的黄金阶段，不应该把精力和时间浪费在恋爱情感上。
6：大学生恋爱虽然是浪漫的，但要考虑经济、学业等因素。
7：我感觉大学生恋爱只是在消磨时间，解决一下寂寞。
8：自己不赞成大学生恋爱，因为最终在一起的会很少。
9：恋爱太具有目的性，分不清什么是爱什么是欲，这是对爱情的一种玷污。
10：我会把友谊放在首位，毕竟只有友情才是最长久，最真实的。
学习考试：1：对于考试早已习惯，没什么大不了。
2：考试只是一种自古传下来的形式，根本不能用来衡量一个人的能力，我很讨厌考试。
3：学不进去，总是走神，考试只要及格就行。
4：感觉文理差别过大，对自己的专业学起来很吃力。
5：在教学上老师的普通话都应该过关，讲课中带有方言听不懂。
6：感觉学的东西不少，但实践经验太少。
7：大学的学习考试并不占主导地位，要去挖掘自身特长，提高综合素质。
8：考试是对学习成果的一种检测，通过考试发现不足，才会有所进步。
大学生心理排查用表
地点
辅导缘由及辅导方法、内容
辅导效果
辅导人员
备注
班级学生
心理状态
辅导员签名:
系部
汇报时间年 Βιβλιοθήκη 日汇报人联系电话
学生整体心理健康状况
出现心理危机的学生的基本信息
(姓名、班级、心理危机表现)
已心理干预学生的信息
(姓名、班级、干预前心理健康状况、干预方式、干预后心理健康状况)
系部心理健康教育的下一步工作方向
系部领导
签字（盖章）
附件3：
班级心理健康反馈表
年 月 日
辅导
对象
性 别
辅导时间
附件1：
特殊群体登记表
年月日
系别
姓名
性别
出生年月
年级
班级
所在宿舍
籍贯
政治
面貌
学生家庭地址
学生联系电话
学生家长联系电话
辅导员联系电话
异常情况登记（含时间、地点、事件）:
辅导员签名：
系部已干预措施及意见:
系部领导签名：
注：为保护学生个人隐私，请妥善保管此表，表中内容不得外传。
附件2：
各系部学生心理健康状况月报表
最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
精品文档
心理健康状况排查问题学生登记表
精品文档
紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
精品文档．
精品文档
精品文档．。
大学学院心理状况汇报表
年 月 日
副书记姓名
心理辅导员姓名
所在学院
பைடு நூலகம்学生心理问题状况
姓名
学号
性别
民族
特殊事件
心理状况
是否得到帮助
现在情况
其他需注明情况
填表说明：特殊事件包括以下内容，1亲人亡故2挚友亡故3家庭遭受灾害4父母离异5失恋6留级或其他处分7患有重大或慢性疾病8经常上网9夜不归宿10上当受骗11财物损失12参与传销13打架斗殴14抽烟酗酒15与社会不良人员交往16行窃17人际关系失调18不明原因情绪失常19其他（注明情况）
学院副书记签名：
心理健康档案表格
学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。
心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。
学生心理健康状况登记表
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
第 页
二级学院
经济与贸易学院 班级国贸一班别关注对象
班级
姓名
性别
联系方式
基本情况
填表人
填表日期
年 月 日
主管心理健康工作的辅导员（签名）
主管学生工作的书记或副书记（签名）
备注：
1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状态登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同窗比来阶段的心理健康状态,并上交学导处心理健康教导与咨询中间.2．若同窗中消失心理上的紧迫情形,班主任及班长需实时与心理健康教导与咨询中间接洽.3．填表人必定要遵照保密原则,勿将此表交与其他同窗.《学生心理健康状态登记表》填写指引一.班主任先生在填写此表时应留意保密原则.二.“本班学生心理动向”1.简述本班比来开展的运动.产生或将产生的重大事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;2.简述黉舍比来产生的与本班学生有关的运动和事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;3.简述同窗们存眷的社会热门问题以及对该问题的立场和意见;4.其他.三.“比来产生问题”1. 填写本班产生的一些须要存眷的问题,如班级抵触.小组抵触.宿舍抵触.人际关系等.2. 本项如填写个别同窗的问题,请注明该生的姓名.四.“特殊存眷对象”1.因家庭经济艰苦.进修艰苦而消失心理.行动平常的学生.2.因各类原因受处分.留级.休学后复学.经常缺课.缺寝或经常接洽不上的学生.3.患轻微身材疾病,治疗周期长,个别感到苦楚,仍在校保持进修的学生.4.留恋上彀.酗酒.赌钱或养成其他不良习惯的学生.5.遭受突发事宜,如家庭产生重大变故.小我或家人产生不幸,或身边同窗遭受突发事宜的学生.6.人际关系掉调或小我情感受挫后消失心理.行动平常的学生.7.顺应不良,如进修顺应.生涯顺应.自我顺应.来往顺应等问题,导致心理.行动平常的学生.8.既往有伤人.自伤.轻生未遂史或家族中有轻生者的学生.9.患有各类程度心理障碍或心理疾病,仍在校保持进修的学生.10.因其他各类问题,如家庭和气睦.价值不雅冲突.对社会不良现象消失迷惑,消失心理.行动平常的学生.。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心。
2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法;4。
其他。
三、“最近发生问题”1。
填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象"1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生. 3。
患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.7。
适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生.8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。