心理健康状况问题登记表格
学生心理健康状况表
1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。
2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。
3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。
4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。
5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。
6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。
7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。
8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。
9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。
10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。
患者心理健康状况调查登记表
患者心理健康状况调查登记表
调查目的
本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。
请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
心理健康状况调查
1. 您最近是否感到焦虑或紧张？
- 是/否
2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？
- 是/否
3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等）？
- 是/否
4. 您是否常常感到沮丧或情绪低落？
- 是/否
5. 您是否有自杀念头或意图？
- 是/否
6. 您是否有过往的心理健康疾病史（如抑郁症、焦虑症等）？- 是/否
7. 您是否有社交障碍或人际关系问题？
- 是/否
8. 您是否在长时间内缺乏幸福感或满足感？
- 是/否
9. 您是否有过过度的忧虑或恐惧？
- 是/否
10. 您是否感到自己的心理健康状况对生活和工作产生了负面影响？
- 是/否
其他信息
请在这里提供您认为与心理健康相关的其他信息：
{其他信息}
隐私保护
您提供的个人信息将仅用于医疗目的，并且将严格保密。
我们将采取适当的措施以确保您的信息安全。
请在填写完登记表后将表格交给医务人员，谢谢您的配合！
(注意：本调查表为了收集心理健康状况信息，请在医护人员指导下填写，仅供医疗目的使用。
如需紧急帮助，请立即联系相关医疗机构。
)。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表备注:1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4。
其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9。
患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
心理健康档案登记表
心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。
2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。
表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
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心理健康状况排查问题学生登记表
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紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
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学生心理健康状况统计表
学生心理健康状况统计表（年月日至年月日）院级专业填表时间：2011 年 5 月31 日填表人：备注：1、基本情况包括学生性别、年龄、家庭所在地等信息；2、状况类型包含学习、情绪、行为、人际交往、网络困扰、躯体、其他7类，具体参考《填表指南》。
附：填表指南（供参考）1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息；2、状况描述1）思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。
2）语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行为、退缩行为。
3）情绪：持续时间较长（至少2周）的或应激性（突然爆发）的各类负面情绪，如郁闷、焦虑、紧张、恐惧等。
4）躯体：由躯体疾病引发的心理行为问题，或突出表现在躯体的各类问题如无法控制的肢体异常、体内异常，影响正常学习、生活的睡眠不好（含失眠、早醒）。
5）其他：无法包含在上述5类中的其他状况，请务必详细描述。
状况描述应详细描述实际情况，可包括以下信息：如状况首次发生的时间、持续的时间、外部诱因、该生的目前的状态（如情绪状态、行为反应等），或与该状况相关的其他情况。
3、严重程度：主要从持续时间和状况强度两方面描述。
4、需要咨询：辅导员应对统计表上报告的学生做一个初步筛选，对于情况较为严重或异常突出的学生，则在“需要咨询”一栏划√，同时搜集该生的详细信息，并以书面形式上报心理健康教育中心，在与心健中心沟通后，在适当的时间以适当的方式预约咨询。
5、关于统计表的提交心理委员每周向辅导员提交一次所在班级的《学生心理健康状况统计表》，辅导员做好相关统计和筛查之后，以院系为单位每两周向心理健康教育中心提交一次《学院心理健康状况统计表》，以及需要咨询学生的详细资料。
学校心理问题学生登记表
学校心理问题学生登记表在学校的教育教学过程中，关注学生的心理健康是至关重要的。
为了更好地了解和帮助那些可能存在心理问题的学生，建立一份详细而准确的心理问题学生登记表是非常必要的。
这份登记表不仅能够为学校的心理健康教育工作提供有力的支持，还能为学生的成长和发展保驾护航。
一、登记表的基本信息1、学生个人信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____班级：＿____学号：＿____2、家庭信息家庭住址：＿____家长姓名：＿____联系电话：＿____1、情绪方面经常出现情绪低落、沮丧、焦虑、易怒等情绪，情绪波动较大。
持续的烦躁不安，难以平静下来。
过度的紧张、恐惧，对某些事物或场景表现出强烈的害怕。
2、行为方面行为退缩，不愿参与集体活动，与同学交往减少。
出现攻击性行为，如打架、争吵、破坏物品等。
频繁的说谎、偷窃等不良行为。
学习成绩突然下降，注意力不集中，课堂上多动或发呆。
3、认知方面自我评价过低，对自己缺乏信心，觉得自己一无是处。
过度自责，将一些不好的事情都归咎于自己。
思维迟缓，反应迟钝，理解能力下降。
4、生理方面经常出现头痛、头晕、腹痛、失眠等身体不适症状，但经医学检查未发现明显的生理问题。
饮食失调，如暴饮暴食或食欲不振。
1、问题出现的时间首次发现心理问题的具体时间：＿____2、问题的发展变化问题是逐渐加重还是有所缓解？是否有周期性或季节性的变化规律？在某些特定的情境或事件后，问题是否会加重或改善？四、家庭环境与成长经历1、家庭结构核心家庭（父母与子女）、单亲家庭、重组家庭等。
家庭氛围是否和谐，家庭成员之间的关系是否融洽。
2、家庭教育方式民主型、专制型、放任型等。
家长对孩子的期望是否过高或过低。
3、家庭重大事件家庭成员的疾病、离世、离异等重大事件。
家庭经济状况的重大变化。
4、学生的成长经历是否有过寄养、转学等经历。
童年时期是否遭受过创伤，如虐待、忽视等。
五、学校生活情况1、学习情况学习成绩的总体水平和变化趋势。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
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职员心理健康情况登记表
职员心理健康情况登记表为了更好地关注和维护职员的心理健康，特制定本登记表。
请根据实际情况填写，以便我们提供更针对性的心理健康服务。
基本信息- 姓名：_______________________- 性别：□ 男□ 女- 年龄：____ 岁- 职务：_______________________- 入职时间：____ 年 ____ 月心理健康自评以下问题请根据近一个月的情况回答，没有请勾选“□”，有时请勾选“△”，经常请勾选“√”。
1. 我感到疲劳无力。
□ △ √2. 我感到紧张、焦虑。
□ △ √3. 我感到情绪低落、沮丧。
□ △ √4. 我感到容易生气、烦躁。
□ △ √5. 我感到注意力难以集中。
□ △ √6. 我感到记忆力下降。
□ △ √7. 我感到睡眠质量不佳。
□ △ √8. 我感到与人沟通困难。
□ △ √9. 我感到工作效率降低。
□ △ √10. 我有寻求心理帮助的需求。
□ △ √心理状况描述请描述您近期的心理状况，包括情绪、压力感受、人际关系等方面。
______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________建议与期望请提出您对心理健康服务的建议，以及期望得到的支持和帮助。
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________填写说明1. 本登记表仅用于了解职员心理健康状况，所有信息将严格保密。
学生心理健康状况登记表
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
第 页
二级学院
经济与贸易学院 班级国贸一班别关注对象
班级
姓名
性别
联系方式
基本情况
填表人
填表日期
年 月 日
主管心理健康工作的辅导员（签名）
主管学生工作的书记或副书记（签名）
备注：
1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
幼儿园学生心理健康状况表格
幼儿园学生心理健康状况表格
个人信息
- 姓名：______________
- 年龄：______________
- 性别：______________
- 家庭住址：______________
- 监护人姓名：______________
- 监护人联系方式：______________
心理健康评估
1. 情绪管理能力
- 是否容易情绪激动：是 / 否
- 是否容易受到挫折情绪影响：是 / 否
- 是否能够适当表达自己的情绪：是 / 否
2. 社交交往能力
- 是否喜欢与其他孩子一起玩耍：是 / 否
- 是否能够与其他孩子友好相处：是 / 否
- 是否表现出社交焦虑：是 / 否
3. 学习和专注能力
- 是否喜欢学习新的知识：是 / 否
- 是否能够专注于学习任务：是 / 否- 是否容易分散注意力：是 / 否
4. 自我认知和自信心
- 是否了解自己的优点和不足：是 / 否- 是否对自己的能力充满信心：是 / 否- 是否容易受到他人评价影响：是 / 否
5. 情绪问题和压力
- 是否经常感到焦虑或担心：是 / 否- 是否经常感到悲伤或沮丧：是 / 否- 是否经常出现身体不适症状：是 / 否
其他备注
______________
______________
______________。
高校学生心理档案表格
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病 家庭
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
时间： 时间：
时间： 时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人 既往病史
基本
情况 成长史
心 理 行 为 表 现
援 助 情 况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）： 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理健康状况问题登记表格
个人信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 联系方式：_________________
- 住址：_________________
心理健康状况问题登记
请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。
1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压力之中？
- 是
- 否
2. 你是否感到失眠或睡眠质量不佳？
- 是
- 否
3. 你是否感到自己的情绪起伏较大，经常情绪低落或情绪失控？- 是
- 否
4. 你是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
- 是
- 否
5. 你是否感到疲倦、缺乏精力？
- 是
- 否
6. 你是否感到自己的食欲改变，例如食欲明显增加或减少？
- 是
- 否
7. 你是否对自己的身体健康出现了明显的变化？
- 是
- 否
8. 你是否感到自己对周围的人或事物失去了耐心或容忍度降低？
- 是
- 否
9. 你是否感到自己的思维能力、注意力或记忆力下降？
- 是
- 否
补充信息
请提供任何其他与你心理健康状况有关的信息或问题。
{补充信息文本框}
注意事项
- 本登记表格仅用于收集个人心理健康状况信息，不代表正式
诊断，仅供参考。
- 如果你在填写本表格时发现出现严重困扰，请尽快咨询专业
医师或心理健康专家。
以上就是心理健康状况问题登记表格，请如实填写并提供相关信息。
谢谢！。