鼻内窥镜手术 相关解剖

鼻内窥镜手术相关解剖

一. 鼻腔外侧壁

鼻腔外侧壁结构复杂，自上而下呈阶梯状排列着三个鼻甲，分别称为上鼻甲，中鼻甲和下鼻甲。大约84%的成年人还可以有最上鼻甲。每个鼻甲的下方有相应的鼻道，分别称为上鼻道，中鼻道和下鼻道。

中鼻甲的解剖变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲等。

鼻腔外侧壁双测中鼻甲气化（箭头）

中鼻甲气化可以形成中鼻甲粘液囊肿，巨大的中鼻甲粘液囊肿还可以侵犯眼眶。

1999年，Armengot 等报告一例。患者女性，65岁，因复视，左眼球突出，内眦部隆起就诊于眼科。鼻内窥镜检查发现左侧中鼻甲异常增大，但表面粘膜光滑。CT 显示左侧鼻腔，相当于中鼻甲部位巨大膨胀性病变，其周围骨壁变薄，且突入眼眶，诊断为泡性中鼻甲黏液囊肿侵犯眼眶。在内窥镜下切开中鼻甲菲薄的骨壁，即有大量棕色液体流出，眼球突出和内眦隆起消失。

中鼻道内有下列重要结构：

1.鼻丘：

鼻丘(agger nasi)位于中鼻甲前端的前方，钩突前上方的鼻腔外侧壁上，呈小丘状隆起，内

含1～3个气房，称为鼻丘气房，是额隐窝气房气化泪骨形成的，代表前组筛窦的最前端。

鼻丘气房

鼻丘气房过大，可以妨碍额窦引流。切除鼻丘气房，充分暴露额隐窝，可以保证额窦引流通畅。

2.钩突：

钩突(uncinate process)为一钩状结构，内有一块薄骨片，外复粘膜。钩突的前上部在鼻丘后下方与筛骨连续，几乎呈矢状位，自前上向后下走行。钩突下部借鼻甲突与下鼻甲相连，后部(尾部)附着于腭骨垂直突。钩突的平均长度为14～22mm，高度约4mm。

钩突上缘与筛泡之间的间隙为半月裂，钩突还参与构成筛漏斗的内壁。

正常窦口鼻道复合体CT图正常中鼻道

3. 筛泡：

筛泡(ethmoid bulla)呈半圆形隆起状，位于中鼻甲外侧，钩突和筛漏斗的后方。筛泡平均长18mm(9～28mm)，平均高5.4mm(2～13mm)。筛泡代表前组筛窦最大和最恒定的气房。

4. 半月裂：

钩突与筛泡之间有一新月形裂隙，称为半月裂(hiatus semilunaris)。半月裂向外与筛漏斗相通。半月裂如同一道门，经过这道门可以进入筛漏斗。

5. 筛漏斗：

筛漏斗(ethmoidal infundibulum)呈漏斗状，是一个真正的三维空间。筛漏斗的前内界是钩突，外界是筛骨纸样板(偶有上颌骨额突和泪骨参与)，后界是筛泡，向内经半月裂(下半月裂)与中鼻道交通。筛漏斗的前界为盲端，前上部称为额隐窝(frontal recess)。筛漏斗宽度为2～5mm，深度取决于钩突的高度，从0.5～10mm不等，平均深度为5mm。

6.窦口鼻道复合体：

窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex)是一个功能性实体，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖部位是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。

二. 鼻中隔

鼻中隔支架主要由鼻中隔软骨，筛骨垂直板和犁骨构成，此外，在鼻中隔前下部还有犁鼻软骨。大约39%的成年人在鼻中隔前下部有犁鼻器官。鼻中隔中部粘膜膨大，称为Zuckerkandle体，代表勃起组织的残迹。

Jacobson氏犁鼻器官

鼻中隔气化

鼻泪管

三. 鼻窦

鼻窦左右成对，共计4对，分别称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

1.上颌窦：

上颌窦的窦腔呈不规则的三面锥体形，约23mm ×33mm × 34mm，容积约15ml。大约80%的上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，或筛泡中点的后部，恰在下鼻甲的上方，在中鼻甲前缘后方1～2cm之间，呈椭圆形，圆形或肾形。上颌窦开口平均

长7～10mm,宽2～6mm，窦口直径最小者1～3mm，最大可达19～22mm。大约15%～40%的成年人有1～3个上颌窦副口。

上颌窦粘膜囊肿

鼻泪管沿中鼻甲和下鼻甲附着处的前缘向下走行，经下鼻道或中鼻道做上颌窦造口术时，操作不可过于向前，以免损伤鼻泪管。

上颌窦粘膜囊肿

2.筛窦：

筛窦解剖复杂，有筛迷路之称。筛窦是一个锥形结构，前后长4～5cm，垂直高度2.5～3.0cm，前部宽0.5cm，后部宽1.5cm，容积约为8～10ml。筛窦气房的数目不一，从2～20个不等，平均9个。

筛窦和蝶窦

筛顶，筛骨纸样板，筛前动脉，眶下筛窦气房，蝶筛气房和视神经与内窥镜下筛窦手术关系密切。

2.筛窦：

筛窦解剖复杂，有筛迷路之称。筛窦是一个锥形结构，前后长4～5cm，垂直高度2.5～3.0cm，前部宽0.5cm，后部宽1.5cm，容积约为8～10ml。筛窦气房的数目不一，从2～20个不等，平均9个。

筛窦和蝶窦

筛顶，筛骨纸样板，筛前动脉，眶下筛窦气房，蝶筛气房和视神经与内窥镜下筛窦手术关系密切。

筛窦和蝶窦

眶下筛窦气房：眶下筛窦气房(infraorbital ethmoid cell)，或称为Haller气房，指位于筛泡以下，上颌窦上壁(眶下壁)和筛骨纸样板最下部的筛窦气房，出现率在10～45.9%

左右。眶下筛窦气房与筛漏斗关系密切，当气房内有炎症时，可以造成上颌窦开口狭窄而引起上颌窦炎。

眶下筛窦气房

蝶筛气房：蝶筛气房，或称为Onodi气房。按照Kainz和Stammberger的见解，可以辨认出视神经管隆突的后组筛窦气房称为Onodi气房。视神经和颈内动脉可以暴露在蝶筛气房中，在这种情况下，蝶窦则位于蝶筛气房的内、下方，施行蝶筛手术时有误伤视神经和颈内动脉的危险。

蝶筛气房

眶内容疝入筛窦：

1996年，Han 等对1024例自觉有鼻腔-鼻窦症状的病人做了鼻部CT扫描，发现在无外伤和手术史的情况下，成年人眶内容疝入筛窦的发生率为6.5%（67/1024），年龄越大，发生率越高。因此，内窥镜手术前应仔细阅读CT片，注意有无眶内容疝入筛窦，以避免眼部并发症。

眶内容疝入筛窦

3.额窦：

额窦位于额骨内、外板之间，左右各一。额窦高28mm，宽24mm，从前向后深20mm，平均容量6～7ml。额窦开口位于额窦底壁，或直接开口于中鼻道，引流至钩突和半月裂的前方，或经鼻额管开口于筛漏斗的额隐窝内。

鼻额管(nasofrontal duct)是一个被复粘膜的骨性通道，长度在3mm以上。根据这