鼻内窥镜手术 相关解剖
手术讲解模板：鼻内窥镜下鼻甲成形术
每次手术必须严密防止感染，保证皮瓣有 充分的血液供应。如患者有急性感染或疖 肿，应积极控制，待痊愈后方可进行手术。 此外尤须注意影响血液供应的因素，如气 候较冷、放射治疗后、较新的疤痕等，术 前均应充分估计。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
术前准备：
移植皮瓣的来源有前额部皮瓣和臂部皮瓣 两种。前者手术操作比较简单，容易成功， 但缺点是额部将遗留瘢痕，且额部皮肤有 限，前额较小或缺损范围较优大，则可能 皮肤不够；臂部皮瓣取自上臂内侧，皮瓣 可以较大，但必须先做成皮管，待血液供 应改善后，再截断近端移植至鼻根部，再 等鼻根部移植处血液供应能使
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
手术步骤：
4.在上下两切口的外侧端切断皮层，形成 皮瓣的远端。此时即可抬起皮瓣直至蒂部。 一般先观察数分钟，如皮肤色泽不变，有 持续出血，则表示该皮瓣移植时可有足够 的血液供应。用盐水纱布覆盖待用。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
手术步骤：
5.在面部、鼻缺损部的周围，仔细确定鼻 翼、鼻侧及鼻根的边缘，必要时用甲紫标 出。注意是否对称，然后用小圆刀沿标出 的边缘切开（图2）。
图6 于上臂部取皮瓣 图7 将皮瓣缝成皮管 图8 将皮管近端移植于鼻根部，头与手用石膏固定。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
适应证： 鼻外部缺损或损伤部分较大，需要用带蒂 皮瓣移植。手术常常要分数期完成，需时 较长。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
手术禁忌： 无绝对禁忌症。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
注意事项： 第一期手术：皮管成形术。
手术资料：鼻内窥镜下鼻甲成形术
注意事项：
1.左上臂内侧以0.1%硫柳汞消毒两遍。手 术野周围以消毒巾覆盖，用消毒钢尺量好 所需皮瓣的长度和宽度，如能取到 12cm×8cm则比较理想（上臂较瘦小或鼻 型较小，则可稍狭），然后用甲紫划出两 侧长度线。
鼻内镜解剖课件
上半月裂
• Grunwald描写了第二个半月裂即上半月 裂。 • 当筛泡上和筛泡后有一明显侧窦时，指 筛泡与中鼻道之间这一裂隙，上半月裂 也是一镰刀状，在筛泡后内侧，通过它 能探到侧窦。
筛泡和侧窦
• 筛泡是最恒定的气房，往往是前筛最大 气房，象个气泡，位于纸板内侧，是筛 泡板气化形成。有时筛泡发育差，甚至 完全不发育，鼻窦手术病人中后二者可 达8%。
筛泡
• 过分气化筛泡象一气球充填中鼻道，向 后，筛泡可在不同距离内与中甲基板融 合。 • 向上筛泡板可达筛窦顶，形成一冠状位 骨板，构成额隐窝后壁。这一分隔可为 一残迹或完全缺失，在这种情况下，额 隐窝与筛泡上方气化空间即侧窦直接相 通。
中甲基板
• 在后1/3 附着部，中甲基板通常容易辨认， 呈一突然转向水平位。这一水平部分基 板作为中道后 1/3 顶，中甲游离缘、内侧 和垂直部向中甲后端逐渐变细。
中甲基板
• 右中甲基板的示意图， A：从外侧和前看， B：从内侧和后看。 中甲后端为显示方便 已切断，示中道的后 1/3处中甲垂直和水 平部分
鼻外侧壁骨性结构
• 第三基板即中甲基板，是最恒定完整骨 板，将前后筛迷路分隔。 • 第四基板由上鼻甲构成，偶而最上鼻甲 构成第五基板，这些基板之间的通道形 成鼻道。
鼻外侧壁骨性结构
• 1=钩突，2=筛泡，3= 中甲基板，4=上鼻甲 基板，sf=额窦，osf= 额窦口，rf=额隐窝， osph=蝶窦口，cm=中 甲，ci=下鼻甲。注 意额窦底沙漏样的轮 廓，朝窦口变窄，至 额隐窝又变宽。
鼻内镜解剖
鼻腔外侧壁和筛窦的内镜解剖
• 开展内镜诊断、外科手术需要对鼻腔外 侧壁作详细的研究和解剖。
鼻内窥镜鼻窦手术ppt课件
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鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术
鼻内窥镜下的鼻中隔成形术和局限性的鼻 中隔矫正术，已成为鼻内窥镜手术技术体 系的重要组成部分。
Endoscopic Frontal Recess Approach (Draf I Procedure)
DrafⅡ型手术 复杂的额窦炎，或者是由于DrafⅠ型 手术失败需要进行修正手术时，则可选择 Ⅱ型手术。
DrafⅡA型适用于开放筛气房后有着 一个较大的额窦引流通道，最好选择在 一个较大的A- P径（额窦口的前后径的 估计值，最好大于5mm）鼻内嵴 (internal nasal spine)发育不良和筛 窦发育宽大的患者 。
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扩大的上颌窦口
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后囟
上颌窦膜部（后囟）
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蝶窦手术
进路的选择 •经后筛～定位难 •经嗅裂蝶窦自然口～需要处理中鼻甲后端 •经上鼻道-自然口
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钩突切除 •前上附着部—额隐窝开放 •尾端的完整切除—扩大上颌窦口
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钩突
钩突内偏伴息肉
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钩突
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钩突外偏
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筛窦开放 •判断三个边界—纸样板 筛顶 筛凹内壁 •识别三个特殊气房—鼻丘气房 Haller气房 Onodi气房 •注意三个血管和神经—筛前动脉 筛后动脉 视神经
鼻内窥镜下手术治疗鼻腔解剖异常致鼻源性头痛的疗效观察
１１ 一般资料 ．
本组 ７ ５例 患者 中， ３ 男 ７例 ， ３ 女 ８例 ；４ ， 程 ２—２ 。头痛 与鼻腔 通畅 ３岁 病 ０年 程度有 明显关 系者 ４ ４例 。头痛部位在鼻 根 、 眼眶 、 前额 部 ４ １ 例， 颞部 １ ４例 ， 头顶部 １ ， Ｏ例 枕部 ６例 ， 部位不 固定 ４例 。５ ５ 例头 痛存 在劳累 、 绪不稳 定 、 情 受凉 等诱 发 因素。５ ４例 曾就
一
１４ 疗 效判断标准 ．
痊愈 ： 鼻腔结构恢 复正 常， 患者 头痛完
全 消失 ； 好转 ： 鼻腔结构基本恢 复正常 ， 头痛发作 频率及 强度
减轻 ； 无效 ： 腔结构基本恢 复正 常， 鼻 但头痛无改善。
２ 结 果
鼻窦炎所致头痛和黏膜接触点 性头痛 两种 ， 者是 因为鼻 后
腔、 鼻窦解 剖结构异常而导致 的一 类顽 固性 头痛 。许 多患者
【 关键词】 鼻源性头痛 ； 鼻 内镜 ； 诊断治疗
头痛是临床 上非 常多见 的症 状 ， 因多种 多样 ， 中继 病 其
挤压 ， 缓解神经刺激症状 。
发于鼻腔鼻窦解剖异常 的头痛 是一个诊 断和治疗 上 的难题 。 按 ２０ ０４年 国际头痛协会 （Ｈ ） Ｉ Ｓ 的分类 Ｊ鼻源性 头痛包括鼻 ，
１０ ５ 例小儿鼾症患者在全麻下行低温等离子下消融术。结果 鼾声 消除 ， 并发症状 得到有效控制 。呼吸 睡眠监 测各 项指数趋于正常。结论 低温等离子消融 治疗小儿鼾症Ｉ 床恢复快 ， 缶 Ｉ 是～种安全有效的方案 ， 值得在 临床推广应用。
除等 ， 以上手术单 独或 同时进 行 ， 无需 处理 额窦 、 颌 窦、 上 后 筛。手术的 目的是纠正鼻腔 的异 常结构 ， 复鼻腔鼻 窦正 常 恢
鼻内镜解剖及手术ppt课件
钩突附着在纸样板，其外侧 形成的气房即为终末隐窝
解剖变异 ---鼻丘气房
Agger Nasi Cell
在钩突膜性附着部的前方， 中鼻甲前端附着处相应的鼻
腔外侧壁
解剖变异 ---前筛气房发育过度
筛泡过度气化
造成中鼻道前端和筛漏斗的狭窄或阻塞
鼻丘气房过度气化
导致额隐窝的狭窄，额窦引流不畅
▪ 切除外偏钩突时
–易损伤泪道和纸板 ▪ 上端切除不彻底
–影响额隐窝引流
钩突肥大 反向弯曲 OMC阻塞 上颌窦口阻塞
▪ 下端切除不彻底
–影响观察、处理上颌窦
鼻窦炎的发生
–影响上颌窦引流
额隐窝的解剖变异
正常 CT 解剖 图
鼻丘气房发育过度
筛泡气房发育过度
鼻丘气房 终末隐窝 筛泡气房
解剖变异 --- 终末气房
头 痛？
解剖变异 --- Haller 气房
眶下气房
位于上颌窦与眶底内下角的 交界处的气房，可导致筛漏 斗狭窄，影响上颌窦通畅
解剖变异 --- Onodi气房
Onodi 气房 具有视神经结
节的最后组筛房
解剖变异 --- 蝶上筛房
蝶上筛房
垂体
谢谢大家
鼻道通气狭窄，鼻窦引流不畅，诱发鼻 窦炎的产生
手术过程中影响操作和视野，导致手术 不彻底
术后解剖异常--- 鼻中隔偏曲
解剖异常--- 鼻中隔偏曲
解剖异常--- 钩突过度肥大
解剖异常--- 钩突过度肥大
钩突与手术
▪ 切除钩突是鼻内镜鼻窦手术常规进路
解剖异常 --- 下鼻甲肥大
▪ 总鼻道阻塞－－导致鼻塞、头痛、嗅觉障碍 ▪ 肥大种类：
— 肥厚性鼻炎
鼻内镜基本技术-解剖标志
继续教育园地鼻内镜基本技术——解剖参考标志的选择和作用首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵 韩德民 等首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730通信作者: 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵( Email:entzhou@ )鼻内镜基本技术——解剖参考标志的选择和作用首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵 韩德民 等我们鼻内镜手术中使用的内镜，既是有强照明作用的器械，又是具有放大和清晰图像的观察设备，但在实际操作的过程中，由于器械的特点，镜下所见的图像或解剖结构仅仅是一个放大的局部，和通常解剖习惯不同，因此也无法通过宏观的解剖结构来判断术中所处的位置，只能依靠周围解剖结构关系判断，这是内镜手术的特点。
所以，一些固定或相对固定的标志就成了我们的“路标”，我们须通过这些标志的指引完成手术。
鼻内镜手术中可以作为标志性参考作用的解剖结构的选择，一方面是依据鼻腔鼻窦解剖结构的特点进行的，另一方面是根据鼻内镜手术操作要求而定的。
因此，术前可以更多地通过鼻窦CT扫描的提示来选择可以作为手术参考的解剖结构和标志，其中主要的解剖参考标志有：中鼻甲、上颌窦自然口、钩突、眶纸板、上鼻甲、下鼻甲及上颌线等，一些解剖变异结构或病理性结构，同样可以用作解剖参考标志，其作用分述如下：一、正常解剖解剖结构标志1.中鼻甲。
中鼻甲在鼻腔外侧壁附着并与之形成弓形，且与钩突上方相交。
即便中鼻甲部分切除，其鼻腔外侧壁附着点形成的弓形结构（前弓）若有指示意义。
故中鼻甲的标志意义：①中鼻道入口状态，与手术径路和视野宽窄相关；②手术操作范围的内界；③辅助定位内容：④钩突前缘；⑤上颌窦自然口，也就是对应中鼻甲下缘前中1/3 对应鼻腔外侧壁，可以找到上颌窦自然开口。
2.上颌窦自然口。
从围成上颌窦自然开口的解剖结构，不难推断出其意义：①辅助定位眶纸板（手术外界）。
因为上颌窦自然开口的上缘即为眶纸板和眶底壁交角的地方。
鼻内镜鼻眼相关手术ppt课件
手术适应症
1.以紧贴颅底的小范围占位性病变切除为 主，开放颅底即可暴露肿瘤。 2.鼻腔鼻窦肿瘤侵入颅内，颅底的骨质破 坏可成为进路的引导，术者只要跟踪肿 瘤即可进入。 3.侵入颅内的肿瘤多未破坏硬脑膜，因此 多数手术是在脑膜与颅底骨质之间进行 即硬膜外手术，造成颅内脑组织损伤和 颅内出血的机会不多。
鼻内镜鼻眼相 关手术
卜国铉
教授
我国鼻眼相关、鼻 神经外科学创始人
颅底外科是神经外 科的尖端技术
内窥镜鼻眼-颅底相关外科就是以清除病变、改善功能、提高疗效为 目标，在电视监视下，使用鼻内窥镜和特殊手术器械或依靠先进装 备，从鼻腔进路进行眶周、眶尖、眶内、颅底、颅内区域某些疾病 的微创手术。
一、鼻颅底外科的内涵
211例
经鼻内镜手术治疗侵犯眶的额窦囊肿
七、手术的优缺点
优点
●
缺点
●
● ● ● ● ● ●
避免开颅和颜面的创伤 全方位视野 良好照明和放大 进路直接缩短手术时间 手术程序简化 手术后恢复快 提高了手术疗效
一手持镜单手操作
止血吸引不能同时进行 危险结构多，风险大
●
●
●
出现并发症抢救困难高
谢谢各位！
鼻颅底外科包括三大类的疾病
前颅底骨性疾病：相关鼻窦骨折（包括视神经管骨折）、脑脊液 鼻漏、骨瘤、骨纤维增殖病、动脉瘤样骨囊肿。
侵入鼻部的颅内疾病：垂体瘤Байду номын сангаас脑膜脑彭出、神经胶质瘤、嗅沟 脑膜瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、颈内动脉假性动脉瘤。
侵入颅内的鼻部疾病：鼻源性颅内并发症、侵袭性鼻脑毛霉菌病 、鼻窦囊肿、鼻咽纤维血管瘤、嗅母细胞瘤、乳头状瘤、鼻息肉
二、经鼻内镜鼻-颅底手术的发展过程
1983 Colse 侵入颅内的蝶窦囊肿切除 1989 Papay 脑脊液鼻漏修补 1992 Janckowski 垂体瘤切除 2000 Jiang 侵犯筛窦的脑膜瘤切除 2001 许庚 脑膜脑膨出切除修补 2002 许庚 中颅窝岩尖部肿瘤切除 2003 Stamm 斜坡进路脑干肿瘤切除
筛动脉筛窦段的鼻内窥镜手术相关解剖_郎军添
C HINES E J O URN AL OF AN ATOM Y Vol.22No.31999解剖学杂志 1999年22卷3期筛动脉筛窦段的鼻内窥镜手术相关解剖郎军添 萧璧君 范静平 *党瑞山 *纪荣明(第二军医大学附属长征医院耳鼻喉科,上海 200003 *第二军医大学解剖学教研室)摘要 目的:研究筛动脉在筛窦内的走行特点,为减少鼻内窥镜手术并发症提供解剖指导。
方法:通过30具湿性成人尸头(男19,女11)的解剖,观测了筛动脉在筛窦段的走行部位、方向、骨管厚度及其与筛窦气房的关系。
结果: (1)筛前动脉与中鼻甲基板的位置关系密切,多走行于中鼻甲基板之前的紧邻筛房顶(66.6%)及中甲基板顶(26. 7%);筛后动脉则以位于最后筛房顶最为多见(64.9%);(2)筛前、后动脉骨管的下壁明显薄于上壁(P<0.01);(3)部分筛前、后动脉骨管的下壁存在部分或全部的缺损;(4)过度气化的额窦或前筛气房的后(下)壁可取代前颅底成为筛动脉骨管的顶壁。
结论:上述解剖特点对于鼻内窥镜手术中避免筛动脉的损伤,减少出血等手术并发症有一定指导意义。
关键词 筛前动脉;筛后动脉;筛窦;鼻内窥镜手术 术中及术后出血是鼻内窥镜手术较为常见而严重的并发症[1]。
出血来源多见于筛前、后动脉,蝶腭动脉及鼻中隔后动脉。
其中,筛动脉出血由于其解剖位置较特殊,不仅难以处理,且易导致延迟性出血或眶内血肿[2]。
因此,如何识别筛动脉并避免筛动脉的损伤对于减少术中出血有较重要的意义。
本研究通过尸头解剖,观察了筛动脉在筛窦段的走行、解剖特点,以期为鼻内窥镜手术提供解剖指导。
1 材料和方法 经福尔马林固定的湿性成人尸头30具(男19,女11)。
正中锯开,经颅底入眶,去除眶顶骨板,于眶内侧找到筛前、后动脉;去除鼻中隔及中鼻甲垂直部,打开筛窦内侧壁,去除部分筛顶骨质,在手术显微镜下观测以下内容:(1)筛动脉在筛顶的走行,及其与各筛房的位置关系;(2)打开筛血管神经束的骨管,测量筛前、后动脉与纸样板的大致角度;(3)在筛动脉的眶侧、鼻中隔侧及二者中点处各取一点测量筛动脉骨管的上下骨壁厚度;(4)对筛前、后动脉定位:取前鼻棘、中鼻甲基板顶与筛窦外侧壁交点标志点,测量筛前、后孔至各标志点的距离;取蝶窦前壁顶做冠状位的水平线,测量筛前、后孔至该线的垂直距离。
鼻内窥镜外科学
（二）、额窦的引流：
额窦开口于额窦底，借额漏与鼻额管相接， 鼻额管的长度平均为8.45mm，鼻额管的长度大多 无管腔结构，其长度和形态取决于鼻丘气房的数 目和气化程度。 鼻额管的开口：额隐窝60% ，筛漏斗上方 34% ，筛漏斗内4% ，筛泡2%。
额筛气房：
为突入额窦腔内的筛窦气房（又名额泡）， 其发生率为8—12%。较大者可引起鼻额管的狭窄， 术中也易将其误认为额窦。
二十世纪70年代初，奥地利鼻科学者Messerklinger 开创了经鼻内窥镜手术的新领域，即通过各种角度的内窥 镜观察并彻底清除鼻窦内隐蔽部位的病变，迈出了手术治 疗鼻窦炎和鼻息肉的重要一步，随着对鼻腔鼻窦粘膜生理 学和病理生理学研究的深入，人们开始重新认识鼻腔与鼻 窦的特异性与非特异性保护功能，粘膜的分泌功能及开放 良好的窦口和中鼻甲的重要作用，并把这些理论应用到内 窥镜鼻窦外科实践中去检验，经过十年的努力，才发展成 为今天的功能性鼻窦内窥镜手术。
中鼻甲气化与反向弯曲
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
学 者 史剑波 吴 健 范静平
中鼻甲气化 14％ 34.2% 46.7%
中鼻甲反向弯曲 5% 19.2% 11.6%
(三)、鼻囟和上颌窦开口
鼻囟是鼻腔外侧壁无骨质的区域，即上颌窦 骨性窦口，此部仅由鼻腔和上颌窦粘膜鼻囟所构 成。其下界即上鼻甲附着部，上界为眶下壁，前 界达泪骨，后界为腭骨垂直板。 钩突的尾部及上鼻甲的筛突将鼻囟分成前囟 和后囟，上颌窦窦口即位于前囟，后囟在钩突与 上颌窦内壁汇合处的后上方。
蝶窦外侧壁
蝶窦外侧壁与视神经管毗邻者占61%，其 中隆起者占77%，骨壁厚度为0.5mm以下者占 78%,颈内动脉在蝶窦外侧壁形成隆起者占53～ 77%，以鞍前段的出现率最高。骨壁厚度为 0.15～4.10mm。此外1%的颈动脉在蝶窦内通过。
内窥镜鼻眼相关外科简介
经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术
经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术
经鼻内窥镜眶内占位性病变切除术
小结
随着鼻内窥镜手术技术的不断提高、各 类新型手术设备不断问世，鼻眼相关外 科学在近10年来获得了可喜的进展，主 要表现在更注重微创和功能恢复。该领 域的进一步进展依赖于眼科和耳鼻咽喉 科的合作，更多的则依赖于眼科医生的 指导。
作者 年代
手术方式
—————————————————— \ 眶底纸板联合进路
（延续到年代末） 经鼻内窥镜进路
——————————————————
经鼻内窥镜眶减压术的原理
鼻内窥镜手术的优点
不必作颜面部切口
优 点
不必作上颌窦进路
达到 术式效果
手术前准备
临床眼科检查 眼球突出度、眼球活动度、睑裂宽度、 角膜状态、视力、视野、辨色、眼底、 瞳孔反射
作者 年代
术式与效果
首创泪囊鼻腔吻合术 手术失败率
鼻内进路泪囊开放术，同时 切除中鼻甲，失败率
相同方法，失败率<
鼻内窥镜鼻腔泪囊开放术概况
作者
年代
效果
例，鼻病 成功率 >
\ 例鼻外进路复发 者，全部成功治愈
手术前准备
鼻腔鼻窦常规检查和检查 鼻内窥镜检查，判定病因 眼科医生会诊 手术前冲洗鼻腔鼻窦
●手术不能越过视神经
三、内窥镜鼻眼相关手术的优点
●避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的心理障碍 ●解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症 ●良好的照明和放大，接近显微手术 ●进路直接、缩短手术时间 ●手术程序简化 ●手术后恢复快 ●明显提高手术疗效
四、内窥镜鼻眼相关外科的困难
● 单手操作，止血与手术难以同时进行 ● 遇出血多的病人止血困难，血泊中操作
鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术应用解剖
侧 壁 的骨 性 结 构 构 成 、 泪囊 窝 与前 组 筛 窦 、 鼻 甲腋 的 解 剖 学 关 系 进 行 观 察 ， 测 量 泪 囊 窝 内侧 壁 前 后 部 骨 质 厚 度 。 中 并
泪 囊 窝 内侧 壁 均 由上 颌 骨 额 突 与 泪 骨 组 成 。泪 囊 窝 中部 以 下 泪 骨 约 大 于 上 颌 骨 额 突 ， 中部 以 上 相 反 。前 半
Ｆ ｕ ｔ ｅ ｅ ｄ ｆａ ｕ ｔｃ ｄ ｖ ｒ ｗｉ ８ ｓｄ ｓ ｏ ｒｅ ｎ ｈ ａ ｓ ｏ ｄ ｌ ａ ａ ｅ ｓ（ ｔ ２ ｉ ｅ ）ｗｅ ｅ ｓ ｕ ｉｄ ｉ ｃ ｕ ｉ ｇ ｔ ｅ ｓ ｒ ｃ ｕ ｅ ｏ ｎ ｅ ｌ ｏ ａ ｒ １ｓ ｃ ｈ ｒ ｔ ｄ ｅ ｎ ｌ ｄ ｎ ｈ ｔｕ ｔ ｒ ｆｉ ｎ ｒ ｗａ １ ｆ１ ｃ ｉ ａ ｍａ
（．四川省 凉 山州第一人 民 医院耳 鼻咽喉 科 ６ ５ ０ ；．四川省 凉 山州卫 生校 解剖教研 室） １ １０ ０２
【 要】 目 的 摘
结果
为 鼻 内窥 镜 下 鼻 腔 泪 囊 吻 合 术 提 供 解 剖 学 指 导 头 的 泪 囊 窝 内 ４ ２ 成
Ｒｅｕｌｓ Ｔ ｈ ｎ ｒｗ ａｌｏｆｌ ｃ ｉ ａ ｏ ｓ ａ ａ ｅ ｕ ｏ ｈ ｒ ｔ ｌ ｏｒｉ ｆ ｍ ａ ｉｌ ｒ ｂ ｎｅ ａ ａ ｒｍ ａ ｏｎｅ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎｅ ｌ ａ ｒｍ ｌｆ ｓ ａ ｗ ｓ ｍ ｄ ｐ ｆ ｔ ｅ ｆｏｎ ａ ｐ ｔｏｎ ｏ ｘ ｌａ ｙ ｏ ｎｄ ｌｃ ｉ ｌｂ ． Ｔｈｅ ｌｗ ｅ ｌ ａ ｒｍ ａ ｏｓ ａ ｗ ａ ｅ ｔ ｒ ｔ ａ ｔ ｒ ｔ ｌｐｒ ｔ ｕｓｏｎ ｏｆｍ ａ ｌａ ｙ ｂ ｅ Ｔｈｅ ｒ ｖ ｒ ｅ ｗａ ｒ ｅ ｆ ｒ ｏ ｒｈａ ｆｏｆｌｃ ｉ ｌｆ ｓ ｓｇｒ ａ ｅ ｈ ｎ ｈｅ ｆｏｎ ａ ｏ ｒ ｉ ｘｉ ｒ ｏｎ ． ｌ ｅ ｅ ｓ ｓ ｔ ｕ ｏ
鼻内镜解剖课件
后筛窦
• 如果术中有必要通过前、后筛打开蝶窦 前壁，建议尽可能向内向下方进入。 • 穿透基板后，绝不能沿Onodi 气房最后边 缘的后外侧沿纸板找蝶窦，这是视神经 最容易损伤部位。
后筛窦
• 在内镜术时，Onodi气房往往在后筛沿后 外或向上方呈锥形发展，锥形顶点在离 开术者方向，最好用０°镜观察。
前筛动脉
• 前筛动脉管附着点也称眶颅管，往往直 接在筛顶向前上弯曲形成额隐窝后上边 界处后方，到达纸板的最前筛气房往往 位于前筛动脉管后方，当额窦未发育时， 前筛动脉通常位于向外侧达纸板的第一 和第二个筛房之间。
朝右前颅底的后和上方，从内侧观察。1=眶内眼动脉， 2=横过筛骨在骨管内的前筛动脉，3=穿过筛板的外侧板 后在筛沟内的前筛动脉，4=筛板的侧板，5=筛板，6=鼻 中隔，7=鸡冠，8=筛顶的额骨，9=总鼻道的嗅嵴。B示一 钳子接近前颅底最薄弱处，在筛沟处前筛动脉的附近。
1=筛漏斗，2=额隐窝，3=额窦口，4=额窦，5=上 颌窦，cm=中甲，ci=下鼻甲。
钩突
• 钩突后边缘为一凹面游离缘，不与另外 骨结构融合，与筛泡前表面之间为一镰 刀状裂隙，通常只有1-2mm宽， Zucherkandl称为半月裂，通过半月裂， 向前进入一三维空间，位于钩突外侧， 称作筛漏斗。
钩突
• 钩突是一几乎呈矢状位的薄骨板，从前 上到后下呈一镰刀状，后边缘锋利，呈 凹面，与后方的筛泡表面大致平行。后 端终点有一小骨粒与腭骨垂直板连结， 下方与下甲筛突对应。向上的前边缘凸 起与骨性鼻外侧板连接，可达泪骨。
钩突
• 钩突的最上部分隐藏在中甲附着部，这 一部分变异较大，可附于颅底或向外侧 全部或部分附于纸板，甚至转向额部与 中甲附着部融合，还可进一步分叉，或 以上述各种附着的复合形成出现。
鼻内窥镜下手术治疗鼻腔解剖异常125例
平 均 ４ ６ 。所 有 病 例 均 有 单 侧 或 双 侧 持 续 性 鼻 塞 ， 中伴 ．年 其
有 反 复 鼻 出血 者 ３ ６例 ， 并 头 痛 者 １ 合 ７例 ， 夜 间 打 鼾 、 口 伴 张 呼吸 ２ １例 ， 有 鼻 涕 倒 流 ５例 ， 长 期 滴 用 血 管 收 缩 剂 ２ 伴 需 ４ 例 。鼻 腔 解 剖 异 常 包 括 ： 中 隔 高 位 偏 曲 ６ 鼻 ５例 ， 中 后 段 、 其
２ 结 果
，
术 后 随 访 １ 以上 ， 据 疗 效 判 定 标 准 ： 愈 １９例 ， 年 根 治 ０ 占 ８ ． ， 效 １ ７２ 有 ２例 ， ９ ６ ， 效 ４例 ， 效 率 ９ ． 。合 占 ． 无 有 ６８ 并 鼻 出 血 的 ３ 例 患 者 未 再 有 鼻 出 血 情 况 发 生 ； 并 头 痛 的 ６ 合 １ ７例 患 者 头 部 症 状 １ ４例 消 失 ， ３例 明 显 减 轻 ； 间 打 鼾 患 者 夜
筛 窦 者则 用 吸 收 性 止 血 绫 贴 敷 创 面 。所 有 病 人 术 后 均 定 期 在 内镜 下 复查 ， 录 病 人 的 症 状 和 体 征 改 善 情 况 ， 访 １年 记 随
以上 。
１ 资 料 与 方 法
１１ 临 床 资 料 ： 组 １ ５例 患 者 中 男 ８ ． 本 ２ ５例 ， ４ 女 Ｏ例 ； 龄 年
鼻 内窥 镜 下手 术 治 疗鼻 腔 解 剖 异 常 １ ５例 ２
袁 弘 梁建平 李东云 陆秋 天 刘 蓓 李 穗
（ 西 壮 族 自治 区 人 民 医 院 耳 鼻 咽喉 科 广
南 宁 ５ ０ ２ ） ３ ０ １
鼻 腔 解 剖 异 常 导 致 鼻 塞 、 痛 、 出 血 、 涕 倒 流 等 症 头 鼻 鼻
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鼻内窥镜手术相关解剖
一. 鼻腔外侧壁
鼻腔外侧壁结构复杂，自上而下呈阶梯状排列着三个鼻甲，分别称为上鼻甲，中鼻甲和下鼻甲。
大约84%的成年人还可以有最上鼻甲。
每个鼻甲的下方有相应的鼻道，分别称为上鼻道，中鼻道和下鼻道。
中鼻甲的解剖变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲等。
鼻腔外侧壁双测中鼻甲气化（箭头）
中鼻甲气化可以形成中鼻甲粘液囊肿，巨大的中鼻甲粘液囊肿还可以侵犯眼眶。
1999年，Armengot 等报告一例。
患者女性，65岁，因复视，左眼球突出，内眦部隆起就诊于眼科。
鼻内窥镜检查发现左侧中鼻甲异常增大，但表面粘膜光滑。
CT 显示左侧鼻腔，相当于中鼻甲部位巨大膨胀性病变，其周围骨壁变薄，且突入眼眶，诊断为泡性中鼻甲黏液囊肿侵犯眼眶。
在内窥镜下切开中鼻甲菲薄的骨壁，即有大量棕色液体流出，眼球突出和内眦隆起消失。
中鼻道内有下列重要结构：
1.鼻丘：
鼻丘(agger nasi)位于中鼻甲前端的前方，钩突前上方的鼻腔外侧壁上，呈小丘状隆起，内
含1～3个气房，称为鼻丘气房，是额隐窝气房气化泪骨形成的，代表前组筛窦的最前端。
鼻丘气房
鼻丘气房过大，可以妨碍额窦引流。
切除鼻丘气房，充分暴露额隐窝，可以保证额窦引流通畅。
2.钩突：
钩突(uncinate process)为一钩状结构，内有一块薄骨片，外复粘膜。
钩突的前上部在鼻丘后下方与筛骨连续，几乎呈矢状位，自前上向后下走行。
钩突下部借鼻甲突与下鼻甲相连，后部(尾部)附着于腭骨垂直突。
钩突的平均长度为14～22mm，高度约4mm。
钩突上缘与筛泡之间的间隙为半月裂，钩突还参与构成筛漏斗的内壁。
正常窦口鼻道复合体CT图正常中鼻道
3. 筛泡：
筛泡(ethmoid bulla)呈半圆形隆起状，位于中鼻甲外侧，钩突和筛漏斗的后方。
筛泡平均长18mm(9～28mm)，平均高5.4mm(2～13mm)。
筛泡代表前组筛窦最大和最恒定的气房。
4. 半月裂：
钩突与筛泡之间有一新月形裂隙，称为半月裂(hiatus semilunaris)。
半月裂向外与筛漏斗相通。
半月裂如同一道门，经过这道门可以进入筛漏斗。
5. 筛漏斗：
筛漏斗(ethmoidal infundibulum)呈漏斗状，是一个真正的三维空间。
筛漏斗的前内界是钩突，外界是筛骨纸样板(偶有上颌骨额突和泪骨参与)，后界是筛泡，向内经半月裂(下半月裂)与中鼻道交通。
筛漏斗的前界为盲端，前上部称为额隐窝(frontal recess)。
筛漏斗宽度为2～5mm，深度取决于钩突的高度，从0.5～10mm不等，平均深度为5mm。
6.窦口鼻道复合体：
窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex)是一个功能性实体，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖部位是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。
窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。
二. 鼻中隔
鼻中隔支架主要由鼻中隔软骨，筛骨垂直板和犁骨构成，此外，在鼻中隔前下部还有犁鼻软骨。
大约39%的成年人在鼻中隔前下部有犁鼻器官。
鼻中隔中部粘膜膨大，称为Zuckerkandle体，代表勃起组织的残迹。
Jacobson氏犁鼻器官
鼻中隔气化
鼻泪管
三. 鼻窦
鼻窦左右成对，共计4对，分别称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。
1.上颌窦：
上颌窦的窦腔呈不规则的三面锥体形，约23mm ×33mm × 34mm，容积约15ml。
大约80%的上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，或筛泡中点的后部，恰在下鼻甲的上方，在中鼻甲前缘后方1～2cm之间，呈椭圆形，圆形或肾形。
上颌窦开口平均
长7～10mm,宽2～6mm，窦口直径最小者1～3mm，最大可达19～22mm。
大约15%～40%的成年人有1～3个上颌窦副口。
上颌窦粘膜囊肿
鼻泪管沿中鼻甲和下鼻甲附着处的前缘向下走行，经下鼻道或中鼻道做上颌窦造口术时，操作不可过于向前，以免损伤鼻泪管。
上颌窦粘膜囊肿
2.筛窦：
筛窦解剖复杂，有筛迷路之称。
筛窦是一个锥形结构，前后长4～5cm，垂直高度2.5～3.0cm，前部宽0.5cm，后部宽1.5cm，容积约为8～10ml。
筛窦气房的数目不一，从2～20个不等，平均9个。
筛窦和蝶窦
筛顶，筛骨纸样板，筛前动脉，眶下筛窦气房，蝶筛气房和视神经与内窥镜下筛窦手术关系密切。
2.筛窦：
筛窦解剖复杂，有筛迷路之称。
筛窦是一个锥形结构，前后长4～5cm，垂直高度2.5～3.0cm，前部宽0.5cm，后部宽1.5cm，容积约为8～10ml。
筛窦气房的数目不一，从2～20个不等，平均9个。
筛窦和蝶窦
筛顶，筛骨纸样板，筛前动脉，眶下筛窦气房，蝶筛气房和视神经与内窥镜下筛窦手术关系密切。
筛窦和蝶窦
眶下筛窦气房：眶下筛窦气房(infraorbital ethmoid cell)，或称为Haller气房，指位于筛泡以下，上颌窦上壁(眶下壁)和筛骨纸样板最下部的筛窦气房，出现率在10～45.9%
左右。
眶下筛窦气房与筛漏斗关系密切，当气房内有炎症时，可以造成上颌窦开口狭窄而引起上颌窦炎。
眶下筛窦气房
蝶筛气房：蝶筛气房，或称为Onodi气房。
按照Kainz和Stammberger的见解，可以辨认出视神经管隆突的后组筛窦气房称为Onodi气房。
视神经和颈内动脉可以暴露在蝶筛气房中，在这种情况下，蝶窦则位于蝶筛气房的内、下方，施行蝶筛手术时有误伤视神经和颈内动脉的危险。
蝶筛气房
眶内容疝入筛窦：
1996年，Han 等对1024例自觉有鼻腔-鼻窦症状的病人做了鼻部CT扫描，发现在无外伤和手术史的情况下，成年人眶内容疝入筛窦的发生率为6.5%（67/1024），年龄越大，发生率越高。
因此，内窥镜手术前应仔细阅读CT片，注意有无眶内容疝入筛窦，以避免眼部并发症。
眶内容疝入筛窦
3.额窦：
额窦位于额骨内、外板之间，左右各一。
额窦高28mm，宽24mm，从前向后深20mm，平均容量6～7ml。
额窦开口位于额窦底壁，或直接开口于中鼻道，引流至钩突和半月裂的前方，或经鼻额管开口于筛漏斗的额隐窝内。
鼻额管(nasofrontal duct)是一个被复粘膜的骨性通道，长度在3mm以上。
根据这
一定义，绝大多数人有鼻额管。
额窦下面呈漏斗状通向额窦开口，这一位于额窦内的漏斗形结构称为额漏斗(frontal infundibulum)。
额隐窝(frontal recess)是额窦引流的通道。
额隐窝的内壁是中鼻甲的最前和最上部，外壁主要由筛骨纸样板构成，后部与筛泡上隐窝相通。
在矢状切片上，额漏斗，额窦开口和额隐窝的形状类似一个沙漏(hour-glass，古代计时器)。
额漏斗是沙漏的上部，额窦开口(直径2～10mm)是沙漏的颈部，额隐窝是沙漏的下部。
鼻丘气房过大或筛泡过度气化可以从前，后两个方向引起额隐窝狭窄，因额窦引流不畅而引起额窦炎。
冠状位，骨窗
筛窦顶、纸样板、颌窦开口
4.蝶窦：
蝶窦位于蝶骨内，蝶窦中隔将蝶窦分为左右两腔。
蝶窦大小不一，平均高20mm，深23mm，宽17mm，容量0.1～30ml，平均5～7ml。
蝶窦前壁距前鼻嵴7cm，与鼻底呈30度角度。
蝶窦前后径约2cm，因此，蝶窦后壁距前鼻嵴约9cm。
蝶窦内壁为蝶窦中隔，常向一侧偏曲，故两侧蝶窦常不对称。
蝶窦外侧壁与海绵窦，及Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经相邻。
蝶窦病变累及动眼神经，滑车神经和外展神经，可以出现眼部症状。
蝶窦外侧壁还与视神经和颈内动脉关系密切。
蝶窦上壁为颅中窝的一部分，与垂体、视交叉和颈内动脉相邻。
蝶窦下壁为鼻咽顶部。
横断位，骨窗
是神经管骨折（箭头）。