直肠癌放疗PPT讲稿
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直肠癌放射治疗及护理ppt课件
直肠癌放射治疗护理
• 二、饮食护理 由于肿瘤增加机体营养物质的消耗， 加之放疗也可引起一系列反应，故容易造 成病人营养障碍，而且对于结肠造瘘者， 还应考虑其消化吸收及大便问题。放疗过 程中，宜选用低脂肪、低渣饮食，要增加 高热量、高蛋白的食物，保证液体的充分 摄入，多种食物混合食用，发挥蛋白质的 互补作用。
5、未分化癌。 6、腺鳞癌。
直肠癌扩散与转移
• 直接侵润 • 淋巴转移 • 血行转移 • 种植转移
直肠癌辅助检查
位，能经直肠指检触及，并了解癌肿的部位，围 及周围组织的关系
直肠指检：是诊断直肠癌的主要方法，75%以上的直肠癌为低
大便隐血实验：有利于早期诊断。 直肠镜检：是诊断直肠癌的最有效，可靠方法。 钡灌肠 CT MRI CEA CA199
直肠癌治疗方式
原则：以手术治疗为主
放疗 化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗 生物治疗 中药治疗
直肠癌放疗
术前放疗：
降低肿瘤分期 提高保肛率 降低术后局部复发率
术后放疗：
降低术后局部复发率 姑息性治疗
直肠癌放疗的目的
(1)杀死肉眼或镜下残留的原发肿瘤。 (2)杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结。 (3)提高局部控制，减少局部复发。 (4)提高生存率。
直肠癌大体分型
1．肿块型:（也称菜花型）向肠腔内生长，预 后相对较好。 2．溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围 浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较 早。 3．浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭 窄，预后较差。
直肠癌大体分型
肿块型
溃疡型
浸润型
直肠癌组织分型
1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。 4、印戒细胞癌。
直肠癌慢 性炎症刺 激、息肉
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌放疗知识PPT课件
增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
结直肠癌的放化疗ppt课件
移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等
目的：消灭残存病灶；提高术后生存率
方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药
化疗——术后化疗
适应症：侵及浆膜层以外，有淋巴或血型转移，切缘
阳性或有淋巴管/血管癌栓
目的：防止复发和转移，提高5年生存率
时机：一般与术后2~4周开始
化疗——化疗药物
有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸
结直肠癌的放化疗
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家 占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势
发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家 族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关
发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％， 多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见
有困难
内视超声：对直肠癌的术前分期优于CT
其他： CT，MRI，PET，实验室检查等
诊断——临床分期
治疗——治疗方法
手术：根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手术
（减少负荷，缓解症状）
化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗 放疗：术前放疗、术中放疗、术后放பைடு நூலகம் 其他：生物靶向、中药等
放疗——术前放疗
适应症：分期为II，III期的患者
剂量：可分为低、中、高三种剂量
小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后
手术
中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术 高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术
中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐
病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%）， 乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（02%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）
目的：消灭残存病灶；提高术后生存率
方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药
化疗——术后化疗
适应症：侵及浆膜层以外，有淋巴或血型转移，切缘
阳性或有淋巴管/血管癌栓
目的：防止复发和转移，提高5年生存率
时机：一般与术后2~4周开始
化疗——化疗药物
有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸
结直肠癌的放化疗
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家 占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势
发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家 族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关
发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％， 多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见
有困难
内视超声：对直肠癌的术前分期优于CT
其他： CT，MRI，PET，实验室检查等
诊断——临床分期
治疗——治疗方法
手术：根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手术
（减少负荷，缓解症状）
化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗 放疗：术前放疗、术中放疗、术后放பைடு நூலகம் 其他：生物靶向、中药等
放疗——术前放疗
适应症：分期为II，III期的患者
剂量：可分为低、中、高三种剂量
小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后
手术
中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术 高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术
中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐
病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%）， 乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（02%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）
直肠癌放射治疗课件
Francois Y 等比较了术前放疗与手术的 不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。 201例T2—T3 NXM0期直肠癌患者进入该 研究，术前照射DT39GY/13次，放疗结 束后2周内（SI组）或6—8周内 (LI组) 手 术，
结果
• LI组的有效率优于SI组（分别为71.7%和53.1% ， P=0.007）；
• 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。
• 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。
Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease.
• LI组与SI组的分期降低率分别为26%和10.3%， P=0.005；
• LI组与SI组的保肛率分别为76%和68%，P=0.27； • 经过33个月的随访，两组的并发症、局部复发率
和生存率并无统计学上的差别。
结论
上述结果显示术前放疗与手术之间的长时 间间隔对早期临床结果并无有害的影响，如果 术前估计保肛手术较为困难时，长时间的间隔
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
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2000
10
3150
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3450
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P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
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直肠癌放疗课件
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
后界
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
外侧界 内侧界
闭孔内肌、 膀胱、 巴结
EI II
梨状肌
淋巴 结
髂内
上界 下界
髂总 分叉
尾骨 肌上 缘或 坐骨 棘
直肠淋巴分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结
• LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结
LLN：闭孔淋巴结
Ing
Obt 坐骨棘
淋巴结 闭孔
上界
下界
•
滨代替
•
Fu注射
不推荐奥沙利铂 联合化疗方案
卡培他 静脉5-
• 直肠癌的放疗方式： • 1.术前放疗 • 2.术中放疗 • 3.术后放疗
• 放疗剂量：
• 盆腔剂量45-50Gy/25-28次。
• 可切除肿瘤在照射45Gy后，考虑在瘤床及
两端2cm范围内追加剂量，术前为5.4Gy， 术后为5.4-9Gy。
• 问题3：放疗期间化疗方案的选择？ • 问题4：是否术前单纯化疗可以代替放化疗？
• 1.术前放疗，肿瘤体积缩小，切除更容易，
可能提高保肛率。
• 2.未接受手术的患者，照射野区域血供好，
氧含量高，可提高放疗敏感性。
• 3.术前放疗可以减小对小肠的放射性损伤，
因为术后由于粘连，小肠会堆积在盆腔内。
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
后界
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
外侧界 内侧界
闭孔内肌、 膀胱、 巴结
EI II
梨状肌
淋巴 结
髂内
上界 下界
髂总 分叉
尾骨 肌上 缘或 坐骨 棘
直肠淋巴分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结
• LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结
LLN：闭孔淋巴结
Ing
Obt 坐骨棘
淋巴结 闭孔
上界
下界
•
滨代替
•
Fu注射
不推荐奥沙利铂 联合化疗方案
卡培他 静脉5-
• 直肠癌的放疗方式： • 1.术前放疗 • 2.术中放疗 • 3.术后放疗
• 放疗剂量：
• 盆腔剂量45-50Gy/25-28次。
• 可切除肿瘤在照射45Gy后，考虑在瘤床及
两端2cm范围内追加剂量，术前为5.4Gy， 术后为5.4-9Gy。
• 问题3：放疗期间化疗方案的选择？ • 问题4：是否术前单纯化疗可以代替放化疗？
• 1.术前放疗，肿瘤体积缩小，切除更容易，
可能提高保肛率。
• 2.未接受手术的患者，照射野区域血供好，
氧含量高，可提高放疗敏感性。
• 3.术前放疗可以减小对小肠的放射性损伤，
因为术后由于粘连，小肠会堆积在盆腔内。