直肠癌放疗知识PPT课件
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直肠癌放疗PPT讲稿
直肠癌放疗课件
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
直肠癌完整版课件
新药研发与治疗手段创新
多学科协作与综合治疗
未来直肠癌的治疗将更加注重多学科 协作，综合运用手术、放疗、化疗、 免疫治疗等多种手段，提高治疗效果 和患者生存质量。
随着科研的深入，未来有望研发出更 多针对直肠癌的新药和创新治疗手段 。
2024/1/28
32
谢谢您的聆听
THANKS
2024/1/28
33
8
实验室检查及影像学检查
直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌 患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬 、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固 定。指套见含粪的污浊脓血。
大便隐血试验
可作为直肠癌的初筛手段，阳性者需进一步检查 。
2024/1/28
直肠镜检
可窥见肿瘤大小、形状、部位。并可直接取组织 作病检。
2024/1/28
10
2024/1/28
03
直肠癌治疗原则与方法
11
手术治疗原则及术式选择
根治性
彻底切除肿瘤，清扫淋巴结，达到根 治目的。
功能性
保留肛门括约肌功能，提高患者生活 质量。
2024/1/28
12
手术治疗原则及术式选择
• 个体化：根据患者年龄、体质、肿瘤分期等因素制定个体 化手术方案。
直肠癌是指发生在直肠齿状线以 上至乙状结肠与直肠移行部之间 的恶性肿瘤。
发病率
在全球范围内，直肠癌的发病率 逐年上升，且男性发病率高于女 性。
4
病因及危险因素
遗传因素
饮食因素
家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性 结直肠癌等遗传性疾病可增加直肠癌的发 病风险。
高脂肪、低纤维饮食，过多摄入红肉和加 工肉类，缺乏蔬菜、水果等膳食纤维的摄 入，可增加直肠癌的发病风险。
多学科协作与综合治疗
未来直肠癌的治疗将更加注重多学科 协作，综合运用手术、放疗、化疗、 免疫治疗等多种手段，提高治疗效果 和患者生存质量。
随着科研的深入，未来有望研发出更 多针对直肠癌的新药和创新治疗手段 。
2024/1/28
32
谢谢您的聆听
THANKS
2024/1/28
33
8
实验室检查及影像学检查
直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌 患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬 、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固 定。指套见含粪的污浊脓血。
大便隐血试验
可作为直肠癌的初筛手段，阳性者需进一步检查 。
2024/1/28
直肠镜检
可窥见肿瘤大小、形状、部位。并可直接取组织 作病检。
2024/1/28
10
2024/1/28
03
直肠癌治疗原则与方法
11
手术治疗原则及术式选择
根治性
彻底切除肿瘤，清扫淋巴结，达到根 治目的。
功能性
保留肛门括约肌功能，提高患者生活 质量。
2024/1/28
12
手术治疗原则及术式选择
• 个体化：根据患者年龄、体质、肿瘤分期等因素制定个体 化手术方案。
直肠癌是指发生在直肠齿状线以 上至乙状结肠与直肠移行部之间 的恶性肿瘤。
发病率
在全球范围内，直肠癌的发病率 逐年上升，且男性发病率高于女 性。
4
病因及危险因素
遗传因素
饮食因素
家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性 结直肠癌等遗传性疾病可增加直肠癌的发 病风险。
高脂肪、低纤维饮食，过多摄入红肉和加 工肉类，缺乏蔬菜、水果等膳食纤维的摄 入，可增加直肠癌的发病风险。
直肠癌放射治疗ppt课件
直肠癌放疗适应症
术前放疗的优势
术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势
使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静
2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，
5年生存率47.2%。
2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死 因。
我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、 福建等
近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方 国家
高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐 少动、不按时排便等生活习惯。
局部复发?根据病变具体情况评估?可切除或潜在可切除争取手术术前术后放化疗等?不可切除放化疗为主的综合治疗肝转移?放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制对仅有肝转移的结直肠癌患者还可延长生存期
中医肿瘤科 刘海明
流行病学
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化 道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人 口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。
盆腔下部复发
盆腔前部复发
盆腔侧壁复发
髂内血管周围画——指南&建议
RTOG共识
腹股沟淋巴结
注意事项
正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射 范围内的小肠和睾丸（男性）。
正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy 的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。
脉的机会减少，可以提高手术安全性。
术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可 能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在 转移的患者进行了过度治疗。
直肠癌的放射治疗技术优质PPT课件
直肠癌是指从齿状线至 直肠乙状结肠交界处之
间的癌，是消化道最常 见的恶性肿瘤之一。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3，淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上动脉上
行，注入直肠上淋巴结 和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌 内侧，经侧韧带内淋巴 结扩散至髂内淋巴结 下组：穿过盆膈肌经坐 骨直肠窝内淋巴结向上 达髂内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴 结
5，综合治疗
1，手术治疗：临床凡能手术切除的肿瘤，只要 病人能耐受手术，均应手术切除。手术治疗的 主要目的为：
1)根治性切除肿瘤； 2)清扫可能受累的淋巴结； 3)减少瘤负荷； 4)取得病理组织，明确肿瘤浸润程度及淋巴结 转移情况。
1. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：
子宫颈癌 43.7 (11.6)
3 结直肠癌 33.1 (8.6)
结直肠癌 34.6 (9.2)
4 前列腺癌 29.1 (7.6)
胃癌 28.2 (7.5)
5 口咽癌 27.0 (7.0)
肺癌 21.9 (5.8)
6 肝癌
21.4 (5.6)
卵巢癌 16.2 (4.3)
7 食道癌 19.6 (5.1)
直肠癌的放射治疗技术
一，概述 1， 发病率 2， 应用解剖 3，淋巴引流 4，诊断 5，临床分期 6，治疗 7，放射治疗
二，治疗体位 三，放疗技术
一.概述
1，发病率
世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（%）
男性
女性
1 肺癌
66.7 (17.6)
乳腺癌 71.9 (19.1)
2 胃癌
47.2 (12.3)
结直肠癌的放化疗培训课件
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
8
放疗——术中放疗
适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼残存的病灶，
切缘阳性，有癌性粘连
剂量：电子线（6~15Mev），小残留灶：10~15GY；
1~2CM的病灶：18~20GY；未能切除的病灶：20~25GY 一般不超过25GY
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%）， 乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（02%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）
60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
1
பைடு நூலகம்
诊断——临床表现
右半结肠癌：贫血、黑便、乏力、疲劳、消化不良、腹部持续性隐痛 不适。
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家 占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势
发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家 族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关
发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％， 多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见
阳性或有淋巴管/血管癌栓
目的：防止复发和转移，提高5年生存率
时机：一般与术后2~4周开始
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
16
化疗——化疗药物
有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸
铂、CPT-11等
氟脲嘧啶---结肠癌化疗的基石
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
2024年度直肠癌优秀课件pptx
病理分级
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
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2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
直肠癌放射治疗课件
• 结论：短时间高剂量术前放疗能够减低 局部复发率和远处转移率，提高生存率。
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
规培课件直肠癌的放射治疗PPT讲解
无法保肛或局切后局部复发挽救性治疗的优先选择术式 腹腔镜手术——目前在国内的一些大医院广泛开展，但在国际上仍有
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
直肠癌放射治疗课件
Francois Y 等比较了术前放疗与手术的 不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。 201例T2—T3 NXM0期直肠癌患者进入该 研究，术前照射DT39GY/13次，放疗结 束后2周内（SI组）或6—8周内 (LI组) 手 术，
结果
• LI组的有效率优于SI组（分别为71.7%和53.1% ， P=0.007）；
• 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。
• 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。
Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease.
• LI组与SI组的分期降低率分别为26%和10.3%， P=0.005；
• LI组与SI组的保肛率分别为76%和68%，P=0.27； • 经过33个月的随访，两组的并发症、局部复发率
和生存率并无统计学上的差别。
结论
上述结果显示术前放疗与手术之间的长时 间间隔对早期临床结果并无有害的影响，如果 术前估计保肛手术较为困难时，长时间的间隔
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
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PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
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增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
上海肿瘤医院
46岁 50岁 55岁
中山医肿瘤医院
48岁 48岁 52岁 55岁
11
发病趋势老龄化
中山医科大学肿瘤医院 1964年~1999年 住院大肠癌3751例 ＜30岁 60年代 11.63% 90年代 6.17%
B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移 D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织
18
术前分期
2. TNM分期（第七版 AJCC分期）
T 原发肿瘤
TX 原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下层
直肠癌发病率上升150% 上海 70→80年代
直肠癌发病率上6.1%，年均 0.6%
8
发病率与死亡率
广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋 势
1970~1972 1985~1987 1990~1992
2.65 / 10万 5.88 / 10万 6.30 / 10万
9
发病趋势老龄化
日本（1987）
女性
60年代 70年代 80年代 90年代 38.7% 39.8% 42.7% 42.6%
14
术前分期
直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查（指 检）、常规X线检查、内镜检查外，尚可应用：
❖ 直肠腔内B超 ❖ CT扫描 ❖ MRI扫描
（放射免疫显像、PET）
15
术前分期
直肠腔内B超
❖使用最多、简便、易行、经济 ❖T分期准确率：67%~97% ❖LN检测准确率：62%~83%
（直径＜0.4cm时准确率＜20% ）
16
术前分期
CT扫描
❖ T分期准确率：33%~77% ❖ LN检测准确率：22%~73%
MRI扫描
❖对直肠周围浸润情况判断优于CT ❖对淋巴结检测亦困难
17
术前分期
Dukes分期与TNM分期（1997）
1. Dukes分期
A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移
28
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
随 机
术前放疗+手术
分
组
手术
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
29
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group：结果
全组 OS (2-years)
TNM 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
Dukes
A期
B期 C期 D期
23
外科治疗
❖微创手术
经肛门内窥镜微手术、腹腔镜下结直肠癌切除手术
❖全直肠系膜切除术 ❖保肛手术
24
ห้องสมุดไป่ตู้
直肠癌放射治疗
术前放射治疗 术后放射治疗
25
直肠癌的术前放疗
26
直肠癌术前放疗的优缺点
有利点
减减少少瘤瘤床床种种植植 急急性性毒毒性性较较少少,,小小肠肠照照射射少少 由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高
12
性别构成改变
女性比例有增高趋势
•高发区 结直肠癌发病率男女性相近
•上海 •日本
1990年
男 15.7 / 10万
结肠癌发病率 女 16.7 / 10 万
1947~1978 男性增加 1.53倍 女性增加 1.56倍
13
性别构成改变
中山医科大学肿瘤医院
1964年~1999年 住院大肠癌3751例
或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁周围组织。 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜或 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N
19
术前分期
2. TNM分期（第七版 AJCC分期）
N 区域淋巴 NX结区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2~3个区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿 瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 N2a 有4 -6枚以上区域淋巴结转移 N2b 有7枚及更多区域淋巴结转移
20
术前分期
M 远处转移
MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,
肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移至一个以上的器官/部位，或
腹膜转移
21
术前分期 TNM分期（第七版 AJCC分期）
22
术前分期
TNM分期和Dukes分期的比较
4
发病率与死亡率
结肠癌发病率最高
男性： 美国夏威夷日裔美国人 37.15 / 10万
女性：新西兰 30.46 / 10万
直肠癌发病率最高
男性： 匈牙利 20.46 / 10万 女性： 新西兰 12.31 / 10万
5
发病率与死亡率
发病率呈上升趋势！ 全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
上海肿瘤医院
46岁 50岁 55岁
中山医肿瘤医院
48岁 48岁 52岁 55岁
11
发病趋势老龄化
中山医科大学肿瘤医院 1964年~1999年 住院大肠癌3751例 ＜30岁 60年代 11.63% 90年代 6.17%
B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移 D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织
18
术前分期
2. TNM分期（第七版 AJCC分期）
T 原发肿瘤
TX 原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下层
直肠癌发病率上升150% 上海 70→80年代
直肠癌发病率上6.1%，年均 0.6%
8
发病率与死亡率
广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋 势
1970~1972 1985~1987 1990~1992
2.65 / 10万 5.88 / 10万 6.30 / 10万
9
发病趋势老龄化
日本（1987）
女性
60年代 70年代 80年代 90年代 38.7% 39.8% 42.7% 42.6%
14
术前分期
直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查（指 检）、常规X线检查、内镜检查外，尚可应用：
❖ 直肠腔内B超 ❖ CT扫描 ❖ MRI扫描
（放射免疫显像、PET）
15
术前分期
直肠腔内B超
❖使用最多、简便、易行、经济 ❖T分期准确率：67%~97% ❖LN检测准确率：62%~83%
（直径＜0.4cm时准确率＜20% ）
16
术前分期
CT扫描
❖ T分期准确率：33%~77% ❖ LN检测准确率：22%~73%
MRI扫描
❖对直肠周围浸润情况判断优于CT ❖对淋巴结检测亦困难
17
术前分期
Dukes分期与TNM分期（1997）
1. Dukes分期
A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移
28
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
随 机
术前放疗+手术
分
组
手术
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
29
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group：结果
全组 OS (2-years)
TNM 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
Dukes
A期
B期 C期 D期
23
外科治疗
❖微创手术
经肛门内窥镜微手术、腹腔镜下结直肠癌切除手术
❖全直肠系膜切除术 ❖保肛手术
24
ห้องสมุดไป่ตู้
直肠癌放射治疗
术前放射治疗 术后放射治疗
25
直肠癌的术前放疗
26
直肠癌术前放疗的优缺点
有利点
减减少少瘤瘤床床种种植植 急急性性毒毒性性较较少少,,小小肠肠照照射射少少 由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高
12
性别构成改变
女性比例有增高趋势
•高发区 结直肠癌发病率男女性相近
•上海 •日本
1990年
男 15.7 / 10万
结肠癌发病率 女 16.7 / 10 万
1947~1978 男性增加 1.53倍 女性增加 1.56倍
13
性别构成改变
中山医科大学肿瘤医院
1964年~1999年 住院大肠癌3751例
或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁周围组织。 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜或 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N
19
术前分期
2. TNM分期（第七版 AJCC分期）
N 区域淋巴 NX结区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2~3个区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿 瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 N2a 有4 -6枚以上区域淋巴结转移 N2b 有7枚及更多区域淋巴结转移
20
术前分期
M 远处转移
MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,
肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移至一个以上的器官/部位，或
腹膜转移
21
术前分期 TNM分期（第七版 AJCC分期）
22
术前分期
TNM分期和Dukes分期的比较
4
发病率与死亡率
结肠癌发病率最高
男性： 美国夏威夷日裔美国人 37.15 / 10万
女性：新西兰 30.46 / 10万
直肠癌发病率最高
男性： 匈牙利 20.46 / 10万 女性： 新西兰 12.31 / 10万
5
发病率与死亡率
发病率呈上升趋势！ 全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升