手足口病危重型早期识别

脊灰肠道病毒(NPEV)。
EV7I 致病过程
EV71 ↓ 病毒血症→咽-疱疹 ↓ 侵入N系统 ↓ 损害脑干 ↓ 神经源性反应 ↓ 肺水肿 中枢性循环衰竭
EV71
↓ 病毒血症 → 疱疹、发热 ↓ 侵入神经系统 → 精神差 嗜睡 惊跳 ↓ 脑干脑炎→频繁抽搐 昏迷 ↓ 中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋 ↓ 儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克 ↓ 短时内大量血涌入肺循环 ↓ 神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难 ↓ 肺出血
心率增快＞140～150次/分(按年龄),血压升高;
外周血WBC明显增高＞15×109/L; 高血糖 血糖＞8.3mmo/L
早期识别
• 紧紧抓住三个系统表
现神经系统、循环系
嗜睡惊跳精神差
高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快
统、呼吸系统
• 将主要表现做到病历
里打勾
20
早期识别的缺憾
• 遗漏的症状/体征/检查
• EV71比率大；重症多、死亡率高； • 年龄；
• 不典型、无口腔疱疹；结痂后病情加重；
• 散居儿童病例增多；
• 以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。
• 病情加重突然；早期识别较难。
典型疱疹
不典型疱疹
病原学
小RNA病毒科(picornaviridae)肠道病毒， 无外壳、正20面体、20-30nm单链RNA。 EV71 嗜神经性 脑炎 脑脊髓炎 是最常见的引起急性弛缓性麻痹(AFP)的非
– 哭闹、不安；
– 呛咳、声嘶；乏力、排尿困难； – 面色、眼球运动； – 肺、膀胱； – 胸片、血糖。
早期识别的缺憾
• 漏诊/误诊
– 多重皮疹；
– 咽反射、眼球运动、深浅反射; – 单瘫； – 斜颈； – 冷汗。
重症 诊断标准
• 重型
– 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； – 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调； 无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥； – 脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。
– 肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 – 急性肢体无力、麻痹 – 尿储留
• 脑脊液呈无菌性脑膜炎 • 脑/脊髓CT可无阳性发现， • 脑,脊髓MRI检查常异常
心肺功能衰竭前期.
植物神经功能失调/交感神经功能亢进症状

极少数病例可被发现本期表现:

心率、呼吸增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花;


高血压、高血糖;
• 在维持血压稳定的前提下，限制入量 • 强力脱水
– 甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替； – 速尿；
• 肾上腺皮质激素
– 甲强龙
– 地米
神经系统受累 救治
脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、 肢体无力/急性弛缓性麻痹、高热持续不退
• 丙种球蛋白 冲击剂量
– 总量 2g/kg – 1g/kg.d×2d 给予冲击
外周血白细胞升高。
心肺功能衰竭前期.皮肤发花
心肺功能衰竭期
发病机制: 脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭. 临床表现

心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，
进行性低血压或休克.
频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。
神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。 脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。 胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。 头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;
发 病 机 制
EV71感染 分期
2011年将EV71感染分为5期:
• 1.手足口出疹期;
• 2.神经系统受累期－－重型; • 3.心肺功能衰竭前期－危重型; • 4.心肺功能衰竭期－－危重型; • 5.恢复期。
重症EV71 各期表现
• 神经神经系统受累期
– 无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎 – 急性迟缓性麻痹
鉴别诊断
• 暴发性心肌炎
– 无皮疹，
– 严重心律失常、心源性休克、阿斯发作；
– 心肌酶谱多明显升高； – 胸片/心脏彩超提示心脏扩大， – 心功能异常恢复较慢。
初期救治-抗病毒
存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71。
• EV71系小RNA肠道病毒
– 利巴韦林 – 热毒宁 抗病毒 退热
脑水肿 救治
危重型 诊断标准
出现下列情况之一者
① 频繁抽搐、昏迷、脑疝；
② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；
③ 休克等循环功能不全表现。
鉴别诊断
• 其他出疹性疾病
– 水痘；
– 不典型麻疹；
– 幼儿急疹；
– 意识障碍及循环衰竭少见；
– 皮疹形态及部位最为重要。
鉴别诊断
• 乙型脑炎
– 流行季节一致，高热及脑症状相似；
• 心肺功能衰竭前期
– 植物神经功能失调/交感神经功能亢进
• 心肺功能衰竭期
– 神经源性肺水肿 – 循环呼吸功能衰竭
神经系统受累期
手足口患儿 神经、精神症状加重：
• 表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、
脊髓灰质炎样综合征
• 症状
– 精神差 – 颅压高
– 嗜睡
昏睡
易惊
神经系统受累期
• 脑干受损/急性迟缓性麻痹
手足口病危重型早期识别
定义
• 手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由一
组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其＜3岁儿童的急 性传染病。
• 手、足、口及臀部疱疹；
• 危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢
性呼吸、循环衰竭
• 死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。
手足口病 特征
– 无皮疹；
– 意识障碍、脑膜刺激症明显； – 循环衰竭少见； – 乙型脑炎病毒特异性抗体IgM阳性。
鉴别诊断
• 脊髓灰质炎
– 无力，急性弛缓性瘫痪;
ห้องสมุดไป่ตู้
– 双峰热，病程第2周退热前/退热过程中出现 弛缓性瘫痪;
– 病情多在热退后到达顶点;
– 无皮疹。
鉴别诊断
• 肺炎
– 发热、咳嗽、呼吸急促；
– 一般无皮疹； – 无粉红色/血性泡沫痰； – 胸片加重/减轻均逐渐演变; – 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
危重型 先兆
– 高热 持续不退； – 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； – 呼吸或心率增快； – 出冷汗、末梢循环不良； – 高血压/低血压；
– WBC明显增高
– 高血糖
重症 EV71感染 早期识别
下列指标多提示可能发展为危重型病例
• • • • • • •
持续高热(39℃)＞3天； 精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力; 冷汗,皮肤发花,四肢凉,毛细血管再充盈时间＞2”; 呼吸增快,减慢/节律不整;安静状态＞30～40次/分;