手足口病危重型早期识别
手足口病的诊断治疗和重症病例的早期识别
多不发病，但能够传播病毒
人肠道病毒感染的一般致病机制
进入途径 先天性感染
口腔/呼吸道
咽喉及下肠胃道
传播 飞沫、接触、饮食. 扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结
微病毒血症
肝脏、 心脏 神经系统 呼吸系统 皮肤及黏膜 肌肉 胰脏、
肾上腺
1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗
2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护
3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖
重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。
门诊治疗
– 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 – 注意隔离，避免交叉感染 – 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 – 对症：采用中西医结合治疗
在家观察，应告知家属在病情变化时随诊
详细交代观察内容
– 持续高热 – 精神差、呕吐 – 易惊、肢体抖动、无力 – 皮肤花纹、四肢凉
脊髓灰质炎鉴别
– 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP） 时需与脊髓灰质炎鉴别。
– 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前 或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热 退后到达顶点，无皮疹。
肺炎鉴别
– 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与 肺炎鉴别。
– 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼 吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡 沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见 肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
重症手足口病的诊断
第5期（恢复期）
• • • •
诊断要点为： 体温逐渐恢复正常， 对血管活性药物的依赖逐渐减少， 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状。
早期识别重症病例
EV71
肺出血
血性泡沫痰
病毒血症
神经源性肺水肿
侵入中枢神经系统
肺动脉压增高
损害脑干 交感神经过度兴奋
体循环血液进入肺循环
（2）机械通气模式：常用压力控制通气，也 可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血 症者，可使用高频振荡通气。
（3）机械通气调节参数： ①目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压 （PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 ②有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可 根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未 改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过 20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 ③仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 1525cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/ 分，潮气量6-8ml/kg。 ④呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低， 且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
2.呼吸系统危重症表现 • 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、 粉红色或血性泡沫液（痰） • 呼吸节律改变 • 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音
3.心血管系统危重症表现 • 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消 失 • 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀， 毛细血管再充盈时间明显延长 • 面色苍白，口唇发绀 • 血压升高或下降 4.其他系统 消化道出血等
手足口病病情观察表在早期识别危重患儿中的应用
射增 加 肠蠕 动， 肠 腔 内容物 停 留时 间缩 短 ， 速 胎便 的排 使 加
出 。新 生Ｊ ｄ肠 内 ｐ一葡萄糖醛酸苷酶分解结合胆红素形成 Ｌ，
未结合胆红素迅速随胎便排 出， 促进胆 红素排 泄和减 少其经肠 肝循环重吸收 ， 有效降低新生儿黄疸高峰期血清胆红素值 ， 以 所
游泳加蓝光治疗 可降低新 生儿血 清胆红素 ， 提前 胎便排 出及转
始时问效果最好 ， 分解 胆 红素 最有 效 的光波 是 蓝光 （ 波长 ４ ０ ８
ｎ ， ｍ） 与血清 中胆红素 的最高 吸收波长 （ ６ ４ ５ａ ） ４ ０～ ６ ／ 接近 ， ｎ 位 于皮肤 的间接胆 红素 易吸收光 ， 经光氧化为水溶性胆红素 ， 经胆 汁排入肠道或经尿液 中排 出从而使血清胆红素降低。
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手 足 口病病 情 观 察表在 早期 识别 危 重患 儿 中的应用
邱 丽 红
摘要 总结 了《 手足 口病病情观察表》 早期识别手足 口病重症 患儿 的经验体会 。在 ３ ２例 手足 １病 患儿 中使 用手足 １病病情观 察 ， ６ ３ ３ 表， 培训 护理人 员依 照表 中内容 对患儿进行一 系列严 密观察和早期识 别。认为《 手足 口病病情观 察表》 为早期识 别危 重症患儿 ， 实
工作单位ห้องสมุดไป่ตู้：５ １０ 建瓯 福建省建 瓯市立 医院儿科 ３３ ０
收稿 日期 ：０ １— ８—２ ２１ ０ ７
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手足口病毒临床症状和重症识别
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功
能失调或交感神经功能亢进有关，亦有 认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制 之一。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤 发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高， 外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分 数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低 病死率的关键。
感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰
病 例 （三）
某某某，男，5月22天 主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加
重5小时入院。 入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢
出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在 细湿罗音。
化验：血wbc20.04ｘ109/L 胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显
患儿女，6个月 主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4
小时
体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促， 三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。
化验：白细胞总数26.9ｘ109/L 附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，
因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。 死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
病 例 （七）
患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐， 精神差4小时而就诊。
体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三 凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差， 肝肋下5cm。
化验：白细胞总数22.7ｘ109/L 胸片：双肺大片实变 抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性
休克、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
手足口病诊疗指南：如何早期识别重症手足口病？
手足口病诊疗指南：如何早期识别重症手足口病？*导读：进入夏季以来，各地手足口病持续高发，孩子一旦感染，典型症状表现为发热、口腔溃疡和疱疹。
少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
专家提醒家长，如果出现了一下这些症状应考虑重症手足口病的可能。
……进入夏季以来，各地手足口病持续高发，孩子一旦感染，典型症状表现为发热、口腔溃疡和疱疹。
少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
专家提醒家长，如果出现了持续高热不退；末梢循环不良；呼吸、心率明显增快；精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力等，且患儿年龄小于3岁，应考虑重症手足口病的可能。
《手足口病诊疗指南2010年版》对手足口重症病例早期识别做出明确规定，家长应切记：1 持续高热不退。
2 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
3 呼吸、心率增快。
4 出冷汗、末梢循环不良。
5 高血压。
6 外周血白细胞计数明显增高。
7 高血糖。
具有以上特征，尤其3岁以下的患者，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
本病至今尚无特殊预防方法，加强监测、提高监测敏感性是控制本病流行的关键。
专家提醒家长，预防手足口病的重点是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。
无论大人、孩子，饭前便后、外出后都要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣被。
疾病流行期间，家长不应带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，同时要避免接触患病儿童。
此外，家长应当每天晨起检查宝宝的手心、脚心，还有口腔是否有异常，并注意孩子体温变化。
很关键的一点是，家长切忌把食物嚼碎喂给宝宝。
学龄前儿童或婴幼儿，一旦出现持续高热不退，手、脚、咽峡和臂部有皮疹或隐形皮疹，家长应当怀疑手足口病的可能性，提早到医院就诊。
重症手足口病临床特征早期识别的临床意义
手足口病诊疗指南完整版
手足口病诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】手足口病诊疗指南（2011版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。
重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。
2010年4月，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。
现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。
一、临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。
第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。
此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。
第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。
脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。
脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。
此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。
目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。
本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。
此期病例属于手足口病重症病例危重型。
及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
手足口病危重型早期识别
神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。
脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。
胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。
头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;
危重型 先兆
高热 持续不退； 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； 呼吸或心率增快； 出冷汗、末梢循环不良； 高血压/低血压； WBC明显增高 高血糖
↓
脑干脑炎→频繁抽搐 昏迷
↓ 中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋
↓
儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克
↓ 短时内大量血涌入肺循环
↓ 神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难
↓ 肺出血
EV71感染 分期
2011年将EV71感染分为5期: 1.手足口出疹期;
2.神经系统受累期－－重型; 3.心肺功能衰竭前期－危重型; 4.心肺功能衰竭期－－危重型;
心率、呼吸增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花; 高血压、高血糖; 外周血白细胞升高。
心肺功能衰竭前期.皮肤发花
心肺功能衰竭期
发病机制:
脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭.
临床表现 心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 进行性低血压或休克. 频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。
重症 诊断标准
重型
精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；
无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥； 脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。
危重型 诊断标准
出现下列情况之一者 ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝； ② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； ③ 休克等循环功能不全表现。
5.恢复期。
重症手足口病的诊断与治疗
心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失
血压升高或下降
重症病例表现
重症最显著的临床征象 神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩， 短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿
诊断关键
从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症
七、 治疗
（一）普通病例
１.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，
清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
２.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
重症病例
（二）重症病例
１. 神经系统治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇每次0.5-1.0g/kg， 每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给 药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
实验室检查
(三) 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒
实验室检查
(四) 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高， 白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或 轻度增多，糖和氯化物正常。
实验室检查
(五) 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或 分离到肠道病毒。
物理学检查
（三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现尖慢波
物理学检查
（四）超声心动图 左室射血分数下降 左室收缩运动减弱 二尖瓣或者三尖瓣返流
物理学检查
（五）心电图
无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改 变。
六、鉴别诊断
(一) 其他儿童发疹性疾病
二、病原学
手足口病重症病例早期筛查和救治(济南)
第4期:心肺衰竭期
标准：自主神经系统功能失调，并出现
任一以下表现
–低血压/休克
–肺水肿/出血
Байду номын сангаас
–心脏衰竭
第4期:心肺衰竭
–在第3期治疗基础上，及早应用呼吸 机，进行正压通气或高频通气。 –肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼 气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。 –严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外 膜氧合治疗。
–脑脊液检查
–超声心动图 （可考虑）
–MRI （如果需要可考虑,但不建议CT)
第3期：心肺功能衰竭前期
血压升高（收缩压大于118mgHg） 、与
体温不成比例的心率增快(心率≥150次/ 分，可达200次/分以上) 、呼吸增快 （30～40次/分（按年龄） 、全身出冷汗、 肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈 时间延长＞3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹, 高血糖，外周血白细胞（WBC）升高，心 脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。 –此期病例属于手足口病重症病例危重 型。及时发现上述表现并正确治疗， 是降低病死率的关键。
（1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音；
（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；
（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血
氧分压（PaO2）明显下降； （6）频繁抽搐伴深度昏迷； （7）面色苍白、紫绀；血压下降。
如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦
呼吸机参数的初调参数
（4）呼气末正压 (PEEP) 肺水肿患儿给 予 较 高 水 平 PEEP 至 关 重 要 ， 可 设 为 5 ～ 17cmH2O，无效改为高频振荡机械通气或采 用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低 呼吸道压力的护理操作。
甲基波尼松龙治疗有重症早期识别征象手足口病患儿33例
33 例患儿经抗感染、小剂量甲基波尼松龙静脉滴注 3～5 d 和 对症治疗后，无一例转为危重病例，33 例全部治愈出院。
3讨 论
手足口病多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率 最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病 例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由 EV71 感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一 旦发展为重症，短期内可迅速发展为神经源性肺水肿、循环功能 衰竭，常在短期内死亡。如何早期发现重症患儿，及时给予规范治 疗 是 减 少 本 病 并 发 症 ，降 低 病 死 率 的 关 键 [5]。甲 基 波 尼 松 龙 是 人 工 合成的糖皮质激素，作用时间属于中效类，抗炎作用比波尼松强 20 倍，且半衰期长 。甲 基 波 尼 松 龙 以 活 性 形 式 存 在 ，无 需 经 肝 脏 转化即可发挥生物效应，可用于肝功能不全的患者。目前甲基波 尼 松 龙 的 作 用 尚 不 十 分 清 楚 ，其 作 用 可 能 包 括 以 下 几 个 方 面 ： （1） 抗炎、消水肿、恢复血-脑脊液屏障的完整性，可较快的控制炎性 反 应 ，控 制 高 热 和 颅 高 压 ；（2）直 接 的 神 经 生 理 作 用 [6]，甲 基 波 尼 松 龙 能 改 善 神 经 传 导 功 能 ，减 轻 炎 症 和 水 肿 ；（3）甲 基 波 尼 松 龙 对 人 体 免 疫 系 统 产 生 强 烈 的 抑 制 ，减 轻 脱 髓 鞘 程 度 ；（4）在 中 枢 神 经 系 统产生一种强烈的非特异性免疫抑制作用，保护血-脑脊液屏障， 降低毛细血管通透性，拮抗炎症因子和抑制细胞因子释放，拮抗 自由基[7]，保 护 细 胞 膜 和 溶 酶 体 ，改 善 脑 循 环 和 供 血 ，保 护 钠 泵 和 钠泵功 能 ，减 少 脑 脊 液 分 泌[8]；（5）通 过 抑 制 脂 质 过 氧 化 作 用 减 少 脑 水 肿 ，有 效 地 促 进 神 经 系 统 的 复 苏 ；（6）甲 基 波 尼 松 龙 能 抑 制 神
手足口病的诊断治疗和重症的早期识别
(三) 临床分类
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱 或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。
手足口病的诊断治疗 和重症病例的早期识别
台州市立医院预防保健科 陈美芸 2nd-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名 1972年美国首次分离出EV71病毒 1973、1978日本二次流行（EV71病毒） 1981年我国上海首次报道 1995年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出EV71病毒 1997年马来西亚流行 （EV71病毒） 1998台湾流行 2008我国东南部流行EV71。
七 处置流程
1、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。
2、重型病例应住院治疗。 3、危重型病例及时收入ICU救治。
七 处置流程
门诊治疗：在家观察，应告知家属在病情变化时 随诊。
详细交代观察内容
持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉
临床诊疗流程
病例诊断及治疗
参考文献： 《手足口病诊疗指南（2010年版）》--卫生部办公厅 《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床
救治专家共识（2011年版）》 《肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程
图（2011年版）》 《手足口病预防控制指南（2009年版）》 《传染病学》第8版
手足口病诊断标准(2018版)
手足口采样
• （二）病原学标本 • 咽拭子病原学标本的采集方法如下： • （1）使用的棉拭子和试管等应灭菌。 • （2）用无菌棉拭子适度用力在咽喉部擦拭，获得上
皮细胞。
• （3）把拭子放入有外螺旋盖并装有2ml病毒运输液
的冻存管中，注意多出部分可折断。
咽拭子采集
请注意采样完后把多出部分折断后放入病毒采样螺旋中， 并盖严管盖，立即放入冰箱急冻室。
• 传染源:患儿和隐性感染者为主要传染源 • 传播途径：密切接触、粪-口途径、呼吸道飞
沫传播
• 易感性：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下
儿童为主
• 流行特征：一年四季均可发病，流行高
峰的地区差异性
临床表现
• 潜伏期：2-10天，平均3-5天 • 病程：7-10天 • 儿童常见传染病
• 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的
• 确诊病例：临床诊断病例，需手足口病相关病原学和
血清学检测阳性结果。
第1期（出疹期）
• 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴
有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为 皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。
• 典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎
性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不 结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有 时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CVA10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼 痛及痒感，且不限于手、足、口部位。
聚集及暴发疫情监测-2
• 暴发疫情：是指一周内
➢同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足
口病病例；
➢同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例。
小儿重症手足口病的临床观察与护理
小儿重症手足口病的临床观察与护理【摘要】目的总结39例小儿重症手足口病的早期识别与护理,在临床救治重症手足口病提供早诊断、早治疗、降低病死率,提高治愈率的重要依据,方法对238例小儿手足口病病情观察，制定周密的各系统监测观察指标,发放手足口病病情告知书,加强卫生消毒宣教,做到医(护)患(家长)互动.结果前后甄别出39例小儿重症手足口病,除甄别3例危重症转送icu治疗外,其余36例在我科均得到及时抢救治疗及后期的调养,均临床痊愈出院.结论规范细致病情观察和护理,对重症手足口病的早期诊断、早期抢救治疗极为重要,明显降低了病死率,提高治愈率。
【关键词】手足口、重症征象、小儿、护理手足口病（hfmd）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇a组16型（coxa16）和肠道病毒71型（ev71）。
该病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
多数患儿预后良好，但重症病情进展快，死亡率高。
通过针对性的护理，取得了很好的效果，现作总结。
1临床资料1.1 一般资料39例中，男27例，女12例；年龄6个月至5岁，其中3岁以下33例，占84.62%.临床表现除手、足、口腔等部位有斑丘疹、疱疹外，其中持续高热34例，精神差39例，频繁惊厥2例，呕吐4例，肢体抖动35例，呼吸、心率增快26例，血压偏高23例，末梢循环不良5例。
1.2方法在加强消毒隔离、适当休息、合理营养、抗病毒、抗感染等常规治疗与护理的基础上，积极给予①甘露醇降颅压、速尿减轻循环负荷；②大剂量的静脉注射免疫球蛋白；③大剂量甲强龙冲击治疗；病情稳定后，尽早减量或停用。
保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
若循环系统受累，给予血管活性药物如米力农、多巴胺等。
呼吸功能障碍时，转入icu予气管插管使用正压机械通气。
并降温、镇静、止惊等对症治疗。
1.3结果39例住院10～14天，平均约12天，36例治愈出院，3例好转出院，无护理并发症。
重症手足口病的早期识别与医疗救治培训课件
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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下列指标提示可能发展为重症病例危重型
• 一.持续高热 体温(腋温)大于三九℃,常规退热效果不佳
• 二.神经系统表现 出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立 或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进
• 三.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过三零-四零次/分(按年龄), 需警惕神经源性肺水肿
• 在第三期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气 或高频通气
• 肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压,不宜频 繁吸痰
• 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上 腺素和去甲肾上腺素等
• 严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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第五期治疗要点
• 给予支持疗法,促进各脏器功能恢复 • 肢体功能障碍者给予康复治疗 • 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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下列指标提示可能发展为重症病例危重型
• 可疑神经系统受累de病例应及早进行脑脊液检查 • EV七一感染重症病例甄别de关键是
密切观测患儿de精神状态、有无肢体抖动、易惊、 皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录
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治疗要点
IC 5
临床分期
• 根据发病机制和临床表现将EV七一感染分为五期 • 第一期（手足口出疹期） • 第二期（神经系统受累期） • 第三期（心肺功能衰竭前期） • 第四期（心肺功能衰竭期） • 第五期（恢复期）
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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第一期（手足口出疹期）
• 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹（斑丘 疹、丘疹、小疱疹）
儿童危重症的早期识别
女婴，6个月，发热伴咳嗽2天，近半天有呻吟，精神差，不吃。在门诊就诊，体温38.0℃ 收住院过程中突然出现面色发绀，呼吸困难，查体，一侧呼吸音低，心率呼吸快，腹胀，肠鸣音弱，四肢发花。 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查
6-12
15-20
80-120
90-110
>12
12-16
60-100
90-120
神经系统评估（D）
主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能， 包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常） 对意识状态的快速评估常用AVPU法 A-清醒—Awake V-对语言刺激有反应—Responsive to Voice P-对疼痛刺激有反应—Responsive to Pain U-对刺激无反应—Unresponsive
*
病例1 发热 不睡觉
男，12岁，平时体健 近两天发热，热峰38.7℃，不规则热，入院前1天夜间不睡觉，喝水易呛咳，呕吐一次量不多 急诊科肌注氨基比林针收住院， 血常规白细胞轻度升高，胸片无异常 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查
病例2 嗜睡
男，10岁，平时体健 近半天来嗜睡，不想吃饭，无力，不伴发热，无呕吐，可叫醒意识清。 急诊科查心电图窦性心动过缓，查体四肢稍凉，无发花。 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查
肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2’’
CRT操作方法
在温暖的环境中，CRT正常<2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良
小儿手足口病重症的早期识别及护理措施 薛超
小儿手足口病重症的早期识别及护理措施薛超发表时间：2017-08-31T11:55:10.993Z 来源：《中国医学人文》2017年第6期作者：薛超[导读] 及早识别小儿手足口病重症征象, 密切监测病情变化, 并给与积极的治疗和护理有助于提高小儿手足口病重症的救治成功率。
太原理工大学校医院 030024摘要：手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的一种传染性很强的传染病，以柯萨奇病毒A16 型和肠道病毒71 型多见。
手足口病好发于学龄前儿童，尤其以3 岁以下婴幼儿居多。
主要临床表现为手、足、口腔、臀部等部位皮肤出现皮疹和疱疹。
严重的可导致中枢神经系统受到损害，出现无菌性脑膜炎、脑炎以及呼吸道感染、肺出血和心肌炎等。
因此，对小儿手足口病的重症早期识别非常重要，应早期积极采取干预措施，做好护理。
本文分析了小儿手足口病重症的早期识别及护理措施。
关键词：小儿手足口病重症；早期识别；护理措施；临床表现为手、足、臀出现散在的红色斑丘疹，部分呈疱疹表现，口腔黏膜、硬腭、舌部、咽后壁出见散在大小不等的疼痛性小水泡，数量一般2～5枚，多则10余枚，并很快破溃形成溃疡，伴流涎、口痛明显、拒食，造成患儿摄入不足，对预后不利。
所以，口腔护理对手足口病的预后有重要意义。
一、资料1.一般资料。
患儿共240例，其中，男138例，女102例，年龄7个月至5岁，将240名患儿随机分为对照组和观察组，每组各120例，纳入标准：一是符合ＨＦＭＤ的诊断。
二是病程未超过48ｈ。
三是取得患儿监护人的书面知情同意。
排除标准：一是危重型ＨＦＭＤ及恢复期ＨＦＭＤ患儿。
二是不配合治疗和护理的患儿。
两组资料一般情况比较差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５），具有可比性。
见表１。
2.方法。
对240例患儿实施消毒隔离, 并给予抗感染、抗病毒、营养支持以及适当休息等治疗。
静脉应用丙种球蛋白, 1.0 g/(kg?d)( 连续应用2 d), 甲基泼尼松龙1~2 mg/(kg?d),氢化可的松3~5 mg/(kg?d), 地塞米松0.2~0.5 mg/(kg?d)。
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心率增快＞140～150次/分(按年龄),血压升高;
外周血WBC明显增高＞15×109/L; 高血糖 血糖＞8.3mmo/L
早期识别
• 紧紧抓住三个系统表
现神经系统、循环系
嗜睡惊跳精神差
高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快
统、呼吸系统
• 将主要表现做到病历
里打勾
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早期识别的缺憾
• 遗漏的症状/体征/检查
发 病 机 制
EV71感染 分期
2011年将EV71感染分为5期:
• 1.手足口出疹期;
• 2.神经系统受累期－－重型; • 3.心肺功能衰竭前期－危重型; • 4.心肺功能衰竭期－－危重型; • 5.恢复期。
重症EV71 各期表现
• 神经神经系统受累期
– 无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎 – 急性迟缓性麻痹
鉴别诊断
• 暴发性心肌炎
– 无皮疹，
– 严重心律失常、心源性休克、阿斯发作；
– 心肌酶谱多明显升高； – 胸片/心脏彩超提示心脏扩大， – 心功能异常恢复较慢。
初期救治-抗病毒
存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71。
• EV71系小RNA肠道病毒
– 利巴韦林 – 热毒宁 抗病毒 退热
脑水肿 救治
– 肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 – 急性肢体无力、麻痹 – 尿储留
• 脑脊液呈无菌性脑膜炎 • 脑/脊髓CT可无阳性发现， • 脑,脊髓MRI检查常异常
心肺功能衰竭前期.
植物神经功能失调/交感神经功能亢进症状
极少数病例可被发现本期表现:
心率、呼吸增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花;
高血压、高血糖;
– 哭闹、不安；
– 呛咳、声嘶；乏力、排尿困难； – 面色、眼球运动； – 肺、膀胱； – 胸片、血糖。
早期识别的缺憾
• 漏诊/误诊
– 多重皮疹；
– 咽反射、眼球运动、深浅反射; – 单瘫； – 斜颈； – 冷汗。
重症 诊断标准
• 重型
– 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； – 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调； 无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥； – 脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。
外周血白细胞升高。
心肺功能衰竭前期.皮肤发花
心肺功能衰竭期
发病机制: 脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭. 临床表现
心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，
进行性低血压或休克.
频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。
神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。 脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。 胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。 头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;
• EV71比率大；重症多、死亡率高； • 年龄；
• 不典型、无口腔疱疹；结痂后病情加重；
• 散居儿童病例增多；
• 以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。
• 病情加重突然；早期识别较难。
典型疱疹
不典型疱疹
病原学
小RNA病毒科(picornaviridae)肠道病毒， 无外壳、正20面体、20-30nm单链RNA。 EV71 嗜神经性 脑炎 脑脊髓炎 是最常见的引起急性弛缓性麻痹(AFP)的非
手足口病危重型早期识别
定义
• 手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由一
组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其＜3岁儿童的急 性传染病。
• 手、足、口及臀部疱疹；
• 危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢
性呼吸、循环衰竭
• 死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。
手足口病 特征
危重型 先兆
– 高热 持续不退； – 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； – 呼吸或心率增快； – 出冷汗、末梢循环不良； – 高血压/低血压；
– WBC明显增高
– 高血糖
重症 EV71感染 早期识别
下列指标多提示可能发展为危重型病例
• • • • • • •
持续高热(39℃)＞3天； 精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力; 冷汗,皮肤发花,四肢凉,毛细血管再充盈时间＞2”; 呼吸增快,减慢/节律不整;安静状态＞30～40次/分;
– 无皮疹；
– 意识障碍、脑膜刺激症明显； – 循环衰竭少见； – 乙型脑炎病毒特异性抗体IgM阳性。
鉴别诊断
• 脊髓灰质炎
– 无力，急性弛缓性瘫痪;
– 双峰热，病程第2周退热前/退热过程中出现 弛缓性瘫痪;
– 病情多在热退后到达顶点;
– 无皮疹。
鉴别诊断
• 肺炎
– 发热、咳嗽、呼吸急促；
– 一般无皮疹； – 无粉红色/血性泡沫痰； – 胸片加重/减轻均逐渐演变; – 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
危重型 诊断标准
出现下列情况之一者
① 频繁抽搐、昏迷、脑疝；
② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；
③ 休克等循环功能不全表现。
鉴别诊断
• 其他出疹性疾病
– 水痘；
– 不典型麻疹；
– 幼儿急疹；
– 意识障碍及循环衰竭少见；
– 皮疹形态及部位最为重要。
鉴别诊断
• 乙型脑炎
– 流行季节一致，高热及脑症状相似；
脊灰肠道病毒(NPEV)。
EV7I 致病过程
EV71 ↓ 病毒血症→咽-疱疹 ↓ 侵入N系统 ↓ 损害脑干 ↓ 神经源性反应 ↓ 肺水肿 中枢性循环衰竭
EV71
↓ 病毒血症 → 疱疹、发热 ↓ 侵入神经系统 → 精神差 嗜睡 惊跳 ↓ 脑干脑炎→频繁抽搐 昏迷 ↓ 中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋 ↓ 儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克 ↓ 短时内大量血涌入肺循环 ↓ 神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难 ↓ 肺出血
• 心肺功能衰竭前期
– 植物神经功能失调/交感神经功能亢进
• 心肺功能衰竭期
– 神经源性肺水肿 – 循环呼吸功能衰竭
神经系统受累期
手足口患儿 神经、精神症状加重：
• 表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、
脊髓灰质炎样综合征
• 症状
– 精神差 – 颅压高
– 嗜睡
昏睡
易惊
神经系统受累期
• 脑干受损/急性迟缓性麻痹
• 在维持血压稳定的前提下，限制入量 • 强力脱水
– 甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替； – 速尿；
Байду номын сангаас
• 肾上腺皮质激素
– 甲强龙
– 地米
神经系统受累 救治
脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、 肢体无力/急性弛缓性麻痹、高热持续不退
• 丙种球蛋白 冲击剂量
– 总量 2g/kg – 1g/kg.d×2d 给予冲击