食管的解剖888(2)

食管的解剖食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm。

食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。

食管分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。

胸段：又分为上、中、下段。

上段：自胸廓上口至食管分叉平面中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。

通常将食管腹段包括在胸下段内。

胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。

食管有三处生理性狭窄：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。

该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。

食管癌的病因1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。

亚硝酸类化合物有高度的致癌性。

食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。

霉菌和霉变食物亦有促癌作用。

2) 生物性病因：摄入含黄曲霉菌毒素、真菌食物，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。

3）微量元素缺乏：缺乏钼、铁、锌、氟、硒等。

4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。

主食单调，蔬菜、果实供应不足。

肉类摄入很少，同时食物中Vit A、B2、C及蛋白质摄入甚低等。

5)不良饮食习惯：吸烟、喝酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。

进食物烫、粗糙和速度快，易损伤食管上皮，增加致癌物质的敏感性。

过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。

6) 家族史等流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关尚待研究。

7）环境因素1）饮水污染：水源管理不善被污染产生的硝酸盐、亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。

2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。

8）癌前病变食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。

慢性食管炎与癌变有密切关系。

与不注意口腔卫生有关。

此外，食管瘢痕狭窄、Barrett食管、食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管憩室也是危险因素。

这些疾病是存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关食管的临床表现1）早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。

症状时轻时重，进展缓慢。

由于早期患者症状不明显，许多患者容易忽视。

2）中晚期症状较典型，进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽下干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。

病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。

癌肿侵犯喉返神经者。

可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可引起食管气管瘘；食管梗阻时食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。

持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。

中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。

病理与分型以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。

分型按大体形态，食管癌可分为五型：•1髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。

多数累及食管周径的全部或绝大部分。

切面为灰白色，为致密的实体肿块•2蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。

边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平•3溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻•4缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状•5腔内型辅助检查1.食道钡餐X线检查早期X线表现：（1）粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断（2）局限性管壁僵硬、蠕动中断（3）小的充盈缺损（4）小的龛影中、晚期X线表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

狭窄以上食管有不同程度的扩张2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查治疗：处理原则是以手术为主，辅以放射、化疗药物等综合治疗。

手术是治疗食管癌的首选方法。

手术适应症：⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm（4）瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。

手术禁忌证：(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔(3)有明显外侵或转移病情介绍：18床何品玉，女，70岁。

拟诊为食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。

以进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入院前1个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声嘶，无腹痛、腹胀、腹泻。

1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示“食管中段癌”，遂于6月1日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：“食道癌”收住我区。

发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：患“2型糖尿病”7年余，不规则服药治疗，未监测血糖。

•入院后测：T：36.5℃； P：76次／分； R：19次／分； Bp：140／90mmHg 遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查，告知进糖尿病半流质饮食，补液等处理，限期手术治疗。

血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。

心电图示：大致正常。

腹部B超、胸部CT未见异常征象。

肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺换气功能（弥散）正常。

胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。

饮食改为半流质饮食。

6月6日患者诉鼻塞、流涕，并轻咳，无咳痰，无畏冷，考虑“普通感冒”，给予感染、止咳、化痰等治疗。

6月9日咳嗽、鼻塞，流涕症状消失。

经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。

空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。

术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体约400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体约300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体约60ml。

时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，术后第一天按医嘱开放空肠造瘘管，滴入营养液，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，胃肠减压引出浅褐色液体405ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体约60ml,肛门未排气，无腹痛腹胀，痰多，粘稠不易咳出，继续给予雾化吸入，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。

术后第三天查生化全套示：总蛋白53.2g/L，白蛋白29.38g/L，血常规示：WBC15.6X109/L,中性粒细胞81.11%。

患者时有咳嗽、咳痰、痰少、稀薄。

患者能自行咳出痰液。

并遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。

胃肠减压管引出淡红色血性液体480ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体150ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体7ml。

针对该病人的病情做出以下的护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。

2.焦虑与恐惧与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。

3.清理呼吸道无效与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。

4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难5.体液不足与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。

6.有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关7.疼痛与手术致组织损伤有关8.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。

护理措施：一、针对“营养失调：低于机体需要量”、“焦虑与恐惧”“体液不足”提出以下措施1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。

因此，护士应加强与病人及家属的沟通，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息，争取亲属在心理和经济方面的支持和配合。

解除病人的后顾之忧，使其乐于接受手术。

2.加强营养大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。

1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。

观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。

2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。

3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。

3、保持口腔卫生的措施：口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。

呼吸道的准备：指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。

（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。

（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。

1）腹式呼吸的方法：指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。

呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

细心体会腹部的一起一落。

经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。

2）腹式呼吸的注意事项：呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒；每次5--15分钟。

5.胃肠道准备①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。