病案(病历)封存、启封制度
病历封存制度
病历封存制度根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
”特制订本制度。
一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。
复印地点：病案室。
三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理规定》执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。
五、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。
六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。
七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录。
九、封存的病历由病案室统一保管。
封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公证机关启封病历。
申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。
医院病历管理制度(通用)
医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
病历封存管理制度
胸科科室制度
病历封存管理制度
一、发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请，主管医师应及时科主任汇报，并通知医疗科。
然后由科室指定人员带病历资料到院办公室进行复印和封存；
二、复印封存办法：按《病历复印管理规定》患方提供相应的证件后，方可进行复印和封存。
原则复印客观病历给患方，将主观病历（病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录等记录的复印件进行封存。
三、患方强烈要求封存原件时，医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
四、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及科主任或医疗科人员在场的情况下进行，在院办公室进行封存，封存的病历由医疗科保存。
下班和节、假日期间封存病历，应通知科主任和医院总值班，并通知办公室工作人员，在院办公室进行封存，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医疗科。
五、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。
封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容、页数，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间，医院盖章。
六、病历封存后，严禁单方启封。
如须启封必须在医、患双方在场的情况下进行。
启封时，应注意审核患方身份。
病历(病案)封存及启封制度
病历（病案）封存及启封制度
1.当患方要求封存病历（病案）时，病历（病案）封存由主管医师报科主任、医务科工作人员，并由医护人员带患者或近亲属到医务科，在医患双方共同在场的情况进行封存。
2.原则上封存一份病历（病案）的复印件，并加盖医疗机构公章。
如患方要求封存病历（病案）原件时，医患双方各复印一份封存病历（病案）加盖医疗机构公章留存。
3.用档案袋封存病历（病案）原件或复印件，医务科负责人在档案袋正页写明病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封存口处盖医疗机构公章，病人或近亲属在封存处签字或按手印。
4.封存病历（病案）交医务科负责人保管，任何人不得私自拆封。
5.当患方要求启封封存病历（病案）时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历（病案）时，患方应表示同意并签字确认，在医患双方均在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历（病案）启封后恢复启封前的管理状态。
6.病历（病案）封存及启封流程（见附件1）
附件1：病历（病案）封存及启封流程。
病历管理制度
医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。
住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
病案管理制度最新版
病案管理制度最新版一、前言为加强病案管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历资料的保存应遵循以下原则：（1）真实性：确保病历内容真实、客观、准确地反映患者的病情、诊疗经过及结果。
（2）完整性：病历资料应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗过程、医嘱、护理记录等，不得随意删减、篡改。
（3）及时性：医务人员应按照规定及时完成病历书写，确保病历资料能真实反映患者的诊疗情况。
（4）安全性：加强病历资料的安全管理，防止丢失、损坏、泄露等情况发生。
2. 病历保存的具体要求：（1）纸质病历：按照国家相关规定，纸质病历应保存至少30年。
（2）电子病历：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历数据的安全。
电子病历的保存期限应与纸质病历相同。
（3）病历保存场所：应设置专门的病历保存区域，确保病历资料的安全、整洁、干燥、通风。
（4）病历归档：病历资料应按照规定进行分类、编号、归档，便于查阅和统计。
（5）病历销毁：达到保存期限的病历资料，经审批后方可销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好记录。
3. 病历保存的监督管理：（1）医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
（2）对违反病历保存规定的行为，应按照我院相关制度进行处理。
（3）加强病历保存的培训，提高医务人员和管理人员对病历保存重要性的认识。
本制度作为我院病案管理的基本规范，全体医务人员及管理人员应严格遵守，共同维护病案管理的秩序，确保患者权益。
三、病历书写病历书写是医疗活动的重要组成部分，必须严格遵循以下规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。
（2）病历内容应简明扼要，重点突出，表达准确。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。
本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。
电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。
医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。
5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。
7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。
（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。
2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。
（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。
病案(病历)封存、启封制度[精选5]
![病案(病历)封存、启封制度[精选5]](https://img.taocdn.com/s3/m/83e3356966ec102de2bd960590c69ec3d4bbdb4a.png)
病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。
医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。
2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。
3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。
电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。
病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。
5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。
责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。
销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。
（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。
2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
病案室病案管理制度
病案室病案管理制度病案室负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度:患者出院24小时后，由住院处提供出院患者名单，病案室工作人员负责将住院病历回收到病案室，严格签收制度。
并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:1、门诊复查须借用查看住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案室借阅，病案室工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。
不允许实习医师、进修医师等来借取病案。
3、科研病案借阅时，科主任到病案室填写借阅登记并签字。
每次最多可借20份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过3天。
4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请3日内送还。
(1)医疗事故、纠纷病案讨论。
(2)示教、尸解病案。
(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。
库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。
借阅者不得修改病案内容。
三、复印制度:依照《医疗事故处理条例》中的规定受理、复印有关病案资料；查验申请人有关证明材料；登记备案。
复印的病历资料需经医务科核对无误后加盖证明印记。
(详见《病案对外开放服务规定»)四、封存拆封制度:当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。
若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历。
2、用医院大号信封，封存原始病历。
病案室工作人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，由医务科在封口处盖章。
病房医护人员在下面签字认可封存内容。
病人或近亲属在封口处签字或做标记。
最新病历管理制度
最新病历管理制度一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新病历管理制度》。
本制度适用于我院所有医务人员、管理人员及患者，旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历质量。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性、连续性和完整性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历由医务人员负责保管，电子病历由信息管理部门负责保管。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应放置在干燥、通风、防火、防盗、防潮、防虫蛀的环境中；（2）病历应按照规定顺序摆放，便于查找和阅读；（3）禁止涂改、撕毁、遗漏病历内容，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期；（4）医务人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理；（5）信息管理部门应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保病历数据安全。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
严禁将病历随意丢弃或出售。
三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔或圆珠笔；（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等；（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得编造、篡改、遗漏病历内容；（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语、简称等。
2. 病历书写时间：（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成；（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，日常病程记录应及时更新；（3）手术病历应在手术前完成术前讨论记录，术后及时完成术后病程记录。
医院病案管理制度
病案管理制度为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据卫生部下发的《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
一、病案回收制度1、病案室负责全院归档病历的收集、整理、上架和保管工作。
2、实行出院病历48小时回收制度。
病案管理人员在患者出院48小时内回收病历（死亡病历一周内），严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上双方签名。
并及时向临床科室追究、记录未归档病历下落。
3、出院病历超48小时未交者，由病案室发催交通知单，一式贰份，一份交病历完成人，一份交科负责人。
超过3天以上仍未交者，每日每份扣罚20元。
4、在住院期间患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
凡在出院后才有结果回报的，应由病区医护人员及时到病案室补贴。
5、每月统计病案归档情况，及时向有关部门反馈，并纳入科室绩效考核。
二、病案库房管理制度1、病案库房存放出院归档病历。
2、病案室指定专人管理病案库房，非工作人员不得擅自入内。
3、病案库房内设置必要设备，记录温度、湿度，根据季节变化及时调节。
4、严格遵守并定期检查各项安全操作规程。
配备一名义务消防员，负责日常安全管理。
全科人员应掌握一般消防器材的使用方法。
5、严禁将易燃、易爆物品带入库房，禁止在库房内吸烟。
6、保持病案库房整洁有序，不得存放食品和堆放杂物。
必须做好防火、防盗、防尘、防霉、防光、防虫、防鼠等，预防病案被损毁的工作。
三、病案编号制度1、病案采用单一编号法，病人每次入院，只发给病人一个唯一病案号。
2、病案室指定专人负责掌控、分派病案号，入院登记处负责到病案室领取。
四、病案编目制度1、编目人员根据首页上的填写的诊断名称，负责疾病分类、手术分类的编目，填写姓名索引卡。
2、采用卫生部发布的疾病分类ICD—10与手术操作分类ICD-9-CM-3，进行分类编码。
病历封存制度
病历封存制度（2015）根据我国《医疗事故处理条例》中规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管."特制订本制度。
1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。
复印地点：病案科。
3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理》规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。
5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存.6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用.7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸.然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录.9、封存的病历由病案科统一保管.封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。
封存病历相关制度
关于封存病历的相关制度一、目的依据为了保护患者和医务人员的合法权益，保障医疗纠纷能通过司法途径进行合理解决，依据《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床住院科室。
三、具体内容（一）患方权益及医方义务1.患方权益：患方有权在诊疗过程中随时提出封存病历的要求，封存的内容包括所有主观和客观病历资料，医方应予以配合。
2.医方义务：在患方提出封存病历的要求时，应据实提供病历并配合封存。
3.相关条例汇总：（1）《医疗事故处理条例》第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
（2）《医疗事故处理条例》第五十六条：医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：其中第五条：未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的。
（3）《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：其中第二条：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。
（4）《侵权责任法》第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
（二）封存病历的具体流程及相关要求1.封存的流程：患方提出封存病历的要求—医务科通知科室—科室立即委派本科室医务人员带病历到病案室—在医务科、患方在场的情况下，由病案室人员进行封存—封存病历复印件，由病案室保管—原件由科室医务人员带回，继续使用。
2.封存的内容：本次诊疗中截止到封存时为止，在本院发生的所有主观及客观病历资料（如：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、知情同意书、留观记录等）。
病历保管管理制度
病历保管管理制度一、目的依据为加强xx医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据《关于印发<医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床医疗医技科室。
三、具体内容（一）总则1.为加强xx医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
3.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
4.病案室管理配备专职人员，负责病历和病案管理工作。
5.实施病历质量定期检查、评估与反馈制度。
由医务科、质控办、病案室负责病历的质量管理。
6.xx医院所有工作人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
1.实施住院病历编号制度，为患者入院时建立唯一的标识号码门(急)诊病历和住院病历标注页码或者电子页码。
2.医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
3.住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
4.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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病案（病历）封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。
三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。
病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封口处签字或做标记。
四、封存的病历由病案室专人保管。
任何人不得私自拆封。
五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。
六、当患方要求启封封存病历时，先到医务部提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。
病案室保留书面申请书。