医院病历管理制度
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(15篇)
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作，推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作，为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果，医院应给予适当的奖励和推广，以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论，提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料，使用时需严格遵循保密原则，防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责，与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度，对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员，应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制，促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括：病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行，严格遵守国家有关保密法律法规。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、总则医院病历是医疗机构重要的医疗记录工具，是对患者病情、诊疗过程和结果的真实记录，也是医生进行临床判断和决策的依据。
为了加强医院病历的管理，确保其真实、准确、规范，特制定本制度。
二、编写和归档1.患者住院后，相关医务人员应及时编写住院病历。
住院病历应包括以下内容：患者基本信息、初步诊断、治疗计划、医嘱、化验结果、检查结果、手术记录、护理记录等。
2.住院病历书写应使用规范化的医学术语，字迹清晰可辨，不得使用简写和不规范字词。
3.住院病历的修改应按照规定的程序进行，并在修改部分注明修改的日期、修改人姓名和原因。
4.医院应建立统一的住院病历归档系统，将病历按照患者姓名和住院号进行归档，确保病历的安全和完整性。
三、查阅和使用1.医院病历应实行权限分级制度，只有授权人员才能查阅和使用病历。
授权人员包括医生、护士和管理人员等。
2.医院病历应实行电子化管理，授权人员可以通过医院内部系统登录查阅病历信息。
同时，应设立电子病历查询终端，患者或其家属可前往指定地点查询病历信息。
3.病历查阅记录应详细记录查询人姓名、职务、查询时间和查询目的等信息，以保证病历查阅过程的透明和规范。
四、保密1.医院病历应严格保密，不得随意外传或泄露。
医务人员应签署保密协议，并接受相关保密培训。
2.对于需要提供病历信息的情况，医院应先征得患者或其家属的书面同意，并在合理范围内提供所需的病历信息。
3.医院应建立完善的信息安全管理系统，确保病历信息的安全和保密。
不定期进行信息安全审计和漏洞检测，及时采取相应措施修复和弥补。
五、病历质量控制1.医院应定期对医务人员进行病历书写和管理培训，提高病历的质量和准确性。
2.医院应建立病历质量抽查制度，随机选取病历进行质量抽查。
对发现的问题病历，应及时指导医务人员进行修改和补充。
3.医院应建立病历纠错制度，患者或其家属对于病历中有错误或遗漏的内容，可以向医院提出纠错申请，医院应及时进行核实和修改。
医院统一病历管理制度范本
第一章总则第一条为了规范医院病历管理，确保病历的完整、准确、及时、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗机构、科室及医务人员。
第三条医院病历管理应遵循以下原则：（一）统一管理：医院设立病案室，负责全院病历的统一管理、归档、保存和利用。
（二）规范书写：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。
（三）安全保密：病历资料应严格保密，不得泄露患者隐私。
（四）合理利用：病历资料应合理利用，为临床、科研、教学等工作提供依据。
第二章病历书写第四条医师应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求，规范书写病历。
第五条病历书写应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。
（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。
（三）现病史：患者的病史、家族史、过敏史、用药史等。
（四）体格检查：患者的生命体征、一般情况、专科情况等。
（五）辅助检查：各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
（六）诊断：根据病史、体征、检查结果，对患者病情进行诊断。
（七）治疗：对患者病情的治疗方案、用药情况等。
（八）预后：对患者病情的预后进行评估。
第三章病历管理第六条病历归档：（一）门诊病历：患者就诊后，由科室负责归档，归档时间不超过24小时。
（二）住院病历：患者出院后，由病案室负责归档，归档时间不超过7个工作日。
第七条病历保存：（一）门诊病历：保存期限不少于15年。
（二）住院病历：保存期限不少于30年。
第八条病历查阅：（一）医务人员查阅病历，应经患者或家属同意。
（二）患者或家属查阅病历，应持本人身份证和就诊卡。
（三）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
第九条病历借阅：（一）借阅病历应填写借阅单，经科室负责人批准。
（二）借阅期限不超过5天，如需延长，应重新办理借阅手续。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一.定义（一）病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二.具体要求（-）医院严格执行国家《医疗机构病历管理规定》，按照《电子病历应用管理规范（试行）》等要求，建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度并组织实施。
（二）临床医务人员严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中明确的病历书写格式、内容和时限等具体要求，认真书写病历（住院病历和门急诊病历），做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）医院建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，由医务部、信息与统计部按照医院《运行病历日常质控管理规定》《病历质量检查制度》等相关规定，分别负责并定期组织开展在架病历（含住院病历和门急诊病历）、归档病案的质量检查、评估与反馈工作，根据检查评估结果实施奖惩。
（四）患者出院后，临床科室医务人员要认真、完整、及时填写病历首页信息并逐级审核签字，在规定时间内交归信息与统计部病案室保存，双方履行收交登记手续并签字。
（五）认真落实执行医院《病案保护和信息安全制度》《信息安全管理制度》，保障每一份病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯。
严禁任何单位及个人篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取或者毁坏电子病历或原始病历资料。
（六）信息与统计部病案室负责全院病案的收集、整理、审核、装订、借阅管理工作，并为医疗、教学、科研提供资料。
网络管理中心负责患者的医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
（七）信息与统计部病案室在收回出院病历后，立即进行登记，按顺序排列、整理、装订；检查回归档病案是否有缺项，发现问题，及时督促有关医师、护士纠正；按照国际疾病分类法ICD-10,手术分类法ICD-9-CM3,对每份病案进行准确编码。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度是医院管理的重要组成部分，它规定了病历的收集、整理、保管、使用和销毁等一系列流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性。
以下是病历管理制度的详细内容：一、病历资料的收集1. 病历资料包括但不限于患者的个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗过程、用药记录、手术记录、护理记录等。
2. 所有病历资料必须由具有相应资质的医务人员在诊疗过程中及时、准确、完整地记录。
3. 病历资料的收集应遵循患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人信息。
二、病历资料的整理1. 病历资料应按照规定的格式和顺序进行整理，确保资料的系统性和可读性。
2. 病历资料的整理应由专门的病历管理人员负责，确保资料的准确性和完整性。
3. 病历资料整理完成后，应进行复核，确保无遗漏或错误。
三、病历资料的保管1. 病历资料应存放在安全、干燥、防虫的环境中，避免损坏或丢失。
2. 病历资料应按照患者姓名、病历号等信息进行分类归档，便于检索。
3. 病历资料的保管期限应符合国家相关法律法规的要求。
四、病历资料的使用1. 病历资料的使用应仅限于医疗、教学、科研等合法目的。
2. 病历资料的使用应遵循患者同意的原则，未经患者同意，不得将病历资料用于其他目的。
3. 病历资料的使用应有详细的记录，包括使用人、使用时间、使用目的等信息。
五、病历资料的销毁1. 病历资料的销毁应遵循国家相关法律法规的要求，不得随意销毁。
2. 病历资料的销毁应由专门的病历管理人员负责，确保销毁过程的合规性。
3. 病历资料销毁后，应有详细的销毁记录，包括销毁时间、销毁人员、销毁方式等信息。
六、病历资料的电子化管理1. 鼓励采用电子病历系统，提高病历资料的管理效率和安全性。
2. 电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保数据的安全。
3. 电子病历的使用和管理应符合国家有关电子数据管理的法律法规。
七、监督与考核1. 医院应定期对病历管理制度的执行情况进行监督和考核。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
医院病历管理制度通用
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、背景介绍病历是医疗工作中非常重要的文献资料，它记录了患者的病情、治疗过程和预后情况。
因此，合理规范的病历管理制度对于保障患者的安全和权益、提高医疗卫生服务质量具有非常重要的作用。
本文旨在介绍医院病历管理制度的相关内容。
二、病历管理流程1.病历的开立和管理（1）病历开立责任人病历开立责任人应当是接诊医生，并应在出院以前完成病历的书写章页，并签署。
医生对接诊患者应向医务部门报告，并按照规定的程序进行备案。
（2）病历文书和卡片的管理医院应当妥善保管患者病历文书，设有专人负责病历的管理和归档，并制定必要的保密措施。
病历卡必须按科室、年度和住院号码归档。
（3）限制使用的特殊情况如患者的病情需要限制使用，应当多次征得患者、家属或授权代表同意，并在病历中明确标注。
专项限制病历的管理应严格按照规定和操作规程执行。
2.病历查阅和归还（1）查阅规范医务人员查阅病历应当事先经过医务部门和专门审查人员的审查和批准，并应在特定的场合下进行。
未经过批准，私自查阅他人病历者应受到纪律处理。
（2）病历归还医务人员借阅他人的病历文书，必须及时归还。
如有遗失、损坏等情况，还应当赔偿相关损失并按规定承担相应的民事责任和行政责任。
三、病历管理的基本原则1.独立性原则患者的病历应当是真实、准确、完整的记录，需遵循医务人员职业道德及保密行为准则。
2.保密性原则医院应当通过加强行业人员的保密教育，明确每一份患者病例的保密内容，并制定相应的保密制度和管理规定，加强病历的物理、电子和网络安全防范。
3.统一性原则病历格式、内容、标准应当与国家、地区和行业相关规范的标准、指南、政策保持一致，确保医生能够履行职业。
医院应当定期开展内部医学知识和技能培训，加强医务人员对患者病历管理的认识和规范。
4.生命、健康和安全第一原则医院要注重患者的生命、健康和安全，准确有效的记录每一个患者的治疗情况，当医疗事故发生时，医院应当及时制止、处理和申报相关事故。
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病历（案）管理制度
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密.
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历.
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性,病历首页填写正确率在98%以上，
不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入,依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还.查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位,需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史,其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历.对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制。
病案室应在及时提供所需病历。
如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还.
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书;
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院可以为申请人复制门（急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
(2）经办人本人有效身份证明;
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行复印.
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记.
11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时,应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医务科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施.
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面责任。
转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律责任出现下列情况者,当事人承担全部法律责任：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
病案管理委员会
年月日。