病历的封存与启封 - 360文档中心

妇幼保健院病历的封存与启封规定

妇幼保健院病历的封存与启封规定
1、报告。

当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科,病历己经归档到病案科的，同时报请病案室协助。

2、共同封存。

病历原件、复印件应由医务人员携带，应当在医务科及当事科室人员、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医务科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期信息，井在封口处盖章。

3、医方封存。

医方申请封存病历时，医务科应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医方可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

4、安全保障。

曾发生抢夺病历情形或患方3人或3人以上时，应报告保卫科安排人员护送。

患方要求留存病历复
印件的，应按病案（病历）复印制度执行。

5、保管。

封存的病历由医务科保管，不得私自拆封。

6、封存后病历原件的管理。

封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

7、启封。

签封各方要求，或因鉴定或诉讼等程序需要启封封存病历时，签封各方均应在场。

病案（病历）封存、启封制度

病案（病历）封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，提供有关身份证明后，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病历复印制度执行。

三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。

病案科工作人员填写病历封存登记表及记录，并在封存件正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。

患者或近亲属在封口处签字或作标记。

四、封存的病历由病案科专人保管。

任何人不得私自拆封。

五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、当患方要求启封封存病历时，提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病历。

病案科保留书面申请书及证件复印件并填写病历解封登记表及记录。

七、医患约定自动解封病历到期时，病历自动解封，按病历管理有关制度执行。

病案(病历)封存、启封制度-范本模板

病案(病历)封存、启封制度
一、若患方要求封存病(案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存.
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行.
三、封存的病(案）历为复印件。

病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容,加盖病案科公章或由病案科参与病(案)历封存人员签字。

四、封存的病(案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。

五、非工作日时间封存病（案)历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、若患方要求启封封存病（案)历,提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请(须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案)历。

病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。

七、病（案)历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案)历自动解封，按病历管理有关制度执行。

若患方要求延长封存时间，需重新办理病(案）历封存手续。

社区卫生服务中心病例封存、启封制度

XXXX社区卫生服务中心病例封存、启封
制度
一、若患方要求封存病（案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、业务科和病案科，医护人员携带病历原件，与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存。

二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行。

三、封存的病（案）历为复印件。

病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容，加盖病案科公章或由病案科参与病（案）历封存人员签字。

四、封存的病（案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。

五、非工作日时间封存病（案）历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、若患方要求启封封存病（案）历，提供有效身份证明，到业务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），
业务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案）历。

病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。

七、病（案）历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案）历自动解封，按病历管理有关制度执行。

若患方要求延长封存时间，需重新办理病（案）历封存手续。

病历封存制度

病案（病历）封存、启封制度
1、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、纠纷办、医务科和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

2、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。

3、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。

病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。

患者或近亲属在封口处签字或做标记。

4、封存的病历由病案室专人保管。

任何人不得私自拆封。

5、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。

6、当患方要求启封封存病历时，先到纠纷办提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），纠纷办负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。

病案室保留书面申请书。

医务科
2016年1月19号。

国家卫计委关于病历封存的相关文件

国家卫计委关于病历封存的相关文件一、《医疗机构病历管理规定（2021年版）》国家卫计委于2021年11月20日印发《医疗机构病历管理规定（2021年版）》，自2021年1月1日起施行，其中第5章第24-27条对病历的封存与启封规定如下：第二十四条依法须要销毁病历时，应在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人到场的情况下，对病历共同展开证实，签封病历复制件。

医疗机构提出申请销毁病历时，医疗机构应知会患者或者其代理人共同实行病历销毁；但患者或者其代理人婉拒或者退出实行病历销毁的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历展开证实，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责管理销毁病历复制件的看管。

第二十六条销毁后病历的原件可以稳步记录和采用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

第二十七条打开销毁病历应在签封各方到场的情况下实行。

二、《医疗事故处理条例》《医疗事故处置条例》于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，自2002年9月1日起至颁布。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

三、《病历书写基本规范》国家卫生部网站2021年2月4日发出通知，要求从2021年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

第十七条入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内顺利完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内顺利完成，24小时内入院丧生记录应于患者丧生后24小时内顺利完成。

第二十二条病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录应在患者入院8小时内顺利完成。

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

医院关于病历封存、启封流程的规定

十三、病历封存、启封的保密工作
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。

医疗机构病历管理规定2024版

医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。

7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。

三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。

2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。

（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。

（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。

病历封存制度

病历封存制度（2015）根据我国《医疗事故处理条例》中规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管."特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。

复印地点：病案科。

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。

（按照我院《病历复印管理》规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存.6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用.7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸.然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。

同时做好封存笔录.9、封存的病历由病案科统一保管.封存病历的启封也需要医患双方在场。

任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。

医疗病历管理条例

医疗病历管理条例一、前言为保证医疗病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医疗病历管理条例》。

本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，确保病历资料的正确保存、管理和使用。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应遵循以下原则：真实、完整、准确、及时、安全。

2. 住院病历应按照以下要求进行保存：（1）住院病历由各临床科室负责保管，指定专人负责，确保病历的安全、整洁、完整。

（2）住院病历应按照患者出院时间的先后顺序进行排列，便于查找。

（3）住院病历保存期限不得少于30年。

3. 门诊病历应按照以下要求进行保存：（1）门诊病历由各门诊科室负责保管，指定专人负责。

（2）门诊病历保存期限不得少于15年。

（3）患者就诊结束后，应将病历及时归档，确保病历的安全、整洁、完整。

4. 特殊病历资料的保存：（1）涉及医疗纠纷、重大医疗事故的病历资料，应永久保存。

（2）死亡病历资料应永久保存。

5. 病历资料的保存方式：（1）纸质病历应采用防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历的安全。

（2）电子病历应按照国家相关要求进行备份，确保数据安全。

6. 病历资料的销毁：（1）达到保存期限的病历资料，经院领导批准后，方可进行销毁。

（2）销毁病历资料时，应做好记录，由销毁人、监销人共同签字确认。

（3）禁止擅自销毁病历资料，违者将按相关规定予以处理。

本《医疗病历管理条例》旨在规范病历资料的保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

全体医务人员应严格遵守，共同维护医疗秩序。

后续章节将继续阐述病历书写、归档管理、查阅管理、复制管理、封存和启封、质量管理等方面的内容。

三、病历书写1. 病历书写的基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范医学术语，避免使用缩写、简写。

病案(病历)封存、启封制度之欧阳家百创编

欧阳家百创编
病案（病历）封存、启封制度
欧阳家百（2021.03.07）
一、若患方要求封存病（案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件，与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存。

二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行。

三、封存的病（案）历为复印件。

病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容，加盖病案科公章或由病案科参与病（案）历封存人员签字。

四、封存的病（案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。

五、非工作日时间封存病（案）历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、若患方要求启封封存病（案）历，提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案）历。

病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。

七、病（案）历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案）历自动解封，按病历管理有关制度执行。

若患方要求延长封存时间，需重新办理病（案）历封存手续。

欧阳家百创编。

病案封存拆封制度

病案封存拆封制度
（江西新视界眼科医院）
1、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务处和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

2、封存时院方先复制一份完整病历。

若患方要求复印者，按病案制度执行。

3、用医院病历袋，封存原始病历（或复印件）。

病案管理人员在病案袋正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。

主管医师在封存件上签字认可封存内容。

病人或近亲属在封口处签字或做标记。

4、封存病历交病案科专人保管。

任何人不得私自拆封。

5、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。

封存病历行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

6、封存病历任何人不得私自拆封，当患方要求启封封存病历时，先到医务科提交局面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字同意后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病案。

病案科保留局面申请书。

病历封存和启封管理制度

病历封存和启封管理制度随着医疗信息化水平的不断提高，病历电子化已经逐渐成为医疗机构的基本需求。

然而，尽管病历电子化能够提高工作效率、减少纸质病历使用，但也带来了信息泄露和私人信息安全的风险。

为了保护医疗信息的安全性和隐私性，病历封存和启封管理制度应运而生。

本文将就病历封存和启封管理制度进行探讨，并提出有效的管理措施。

一、概述病历封存和启封管理制度是指对电子病历进行管理和控制，以保护医疗信息的安全性和隐私性。

病历电子化是医疗机构智能化管理的重要标志，而病历封存和启封管理制度则是其重要组成部分。

其目的在于规范病历封存和启封的流程，保护病人隐私，防止病历信息的泄露。

二、病历封存管理病历封存是指将病人的电子病历进行封存，使其不能再被未经授权的人员访问。

在实施病历封存管理时，应注意以下事项：1.权限控制：制定不同级别人员在病历封存方面的访问权限，从而确保只有授权人员可以进行病历封存的操作。

2.时间规定：应根据相关法律法规和医院的内部规定，制定病历封存的时间要求。

一般情况下，对于住院患者的病历，应在出院后的一定时间内进行封存。

而对于门诊患者的病历，则可以根据实际情况制定相应的时间规定。

3.封存标识：对于已经封存的病历，在系统中应有相应的标识，以便区分已封存和未封存的病历。

同时，还可以通过其他方式（如贴纸、印章等）在纸质病历上进行标识。

三、病历启封管理病历启封是指在获得授权后对封存的病历进行解封，使之可以再次被访问。

在实施病历启封管理时，应注意以下事项：1.授权管理：只有经过授权的人员才能对病历进行启封操作。

为了提高授权管理的安全性，可以采用双因素认证、密码管理等措施。

2.启封记录：对于每次启封操作，应有相应的启封记录。

启封记录应包括启封的时间、人员、理由等相关信息，以便后续的管理和追踪。

3.启封时限：对于启封的病历，应明确启封的时限。

一般情况下，启封后的病历应在一定时限内进行相关操作，并及时进行再次封存，以免信息泄露。

病历封存

病历封存医患双方因诊疗护理问题出现纠纷后,为了防止医疗机构伪造、涂改、隐匿或销毁病史资料，患方应到医疗机构将可以复制的病历资料予以复制，由医疗机构加盖病史复印专用章；然后再要求予以封存病历；封存后在封条骑缝处签名或盖章并写明封存日期。

根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，以下部分病历(主观病历)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

1、病程记录，是指继住院病历（又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等，什么叫非法行医。

往往是管床的住院医师书写；2、上级医师查房记录，也记录在病程记录中，包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，甚至还有医院领导的查房记录；3、会诊记录，往往有专页单独记录，即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录，记载名称不一，有的称为会诊记录，有的称为会诊单，没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中；4、疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，可以记载在病程记录中，也可是专页；5、死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，有专页单独记录。

封存病历程序（一）封存患者病历前的应急预案及程序【应急预案】1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3.备齐所有有关患者的病历资料。

4.迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。

【程序】患者及家属要求封存病历→保管好病历→及时准确记录→备齐病历资料→迅速与医务处或总值班联系（二）关于封存患者病历的应急预案及程序【应急预案】1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病历，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。

4.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、保密、易于查找。

5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件，并定期进行巡查和维护。

6.医疗机构应制定病历销毁程序，对于达到保存期限且无特殊保存价值的病历，经审批后可予以销毁。

销毁过程应确保病历信息不被泄露。

7.医疗机构应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训，提高病历管理水平。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（5）病历书写应体现医疗质量、医疗安全，为临床、教学、科研提供依据。

2.病历书写责任（1）医务人员应按照规定及时书写病历，对患者负责。

（2）上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改，确保病历质量。

3.病历书写时间要求（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，术后24小时内完成术后记录，出院前完成出院记录。

封存病历,封存实物程序

封存病历,封存实物程序
封存病历程序
根据《医疗事故处理条例》的有关规定，患者在
医疗服务过程中，发生医疗争议时，患者或家属要求封存病历： 1、患者（家属）须持有效证件（身份证、工作证、患者委托家属的委托书等），向科室提出要求封存病历。科室告知患者（家属）办理封存病例的程序。 2、正常工作日期间：主管医师立即向科主任汇报，同时携带有关病例（包括：住院病例、急诊病例、门诊病例）原件，同患者（家属）一起到病案室。 3、病历在病案室，家属持证件可直接到病案室申请复印病历资料。由病案室专人负责，告知患者（家属）办理封存病例的程序与要求，审批封存病案手续（患者或家属填写申请封存病例表）。
封存实物程序
《医疗事故处理条例》规定： 1、在医疗护理服务过程中，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，值班人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损失。 2、发生后，值班人员立即上报医疗管理部门，正常工作日时报医务处、护理部；非正常工作日时报总值班。 3、医患双方当事人（当事人应具有完全民事行为能力）应共同对现场实物（应包含与该项操作有关的所有物品如：标本、标签、剩余液、配置药品的注射器、安瓶、输液器具、稀释液体、皮肤消毒用具、头皮针、贴膜等）进行封存。
4、在患者（家属）、科室医务人员、医务处负责人在场共同监督之下，对所要封存病例进行复印。 5、科室医务人员将病例原件带回科室，医务处负责人将患者（家属）清点后的病例复印件带回医务处进行封存。 6、患方在封存的复印件封面上骑缝签署患方姓名、与患者关系、封存时间；医方在复印件封面上盖医务处的章。将封存的复印件保存在医务处。
7、封存病例的复印费由申请一方承担。 8、非正常工作日期间：值班医务人员告知患者家属可暂在科室内封存现有的全部病例，封存的病例由科室进行保管。待正常工作日后，由病房医务人员通知医务处，同持有效证件患者（家属）携带暂封存的病例，一起到病案室，办理审批、复印病例。双方在已被封存复印件的病例上骑缝签字。医务处负责保管封存的病例或病例复印件。

病案(病历)封存、启封制度[精选5]

病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。

医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。

2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。

3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。

纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。

电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。

病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。

5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。

责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。

（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。

2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

医疗纠纷病历封存及启动流程

医疗纠纷病历封存及启动流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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