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院感检查汇总分析反馈

精心整理2016年12月21日院感质量检查汇总分析反馈

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管

2016年12月21日院感检查质量汇总分析反馈

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：

院感检查汇总分析研究反馈(一)

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：

1、无菌包按时间顺序规范放置.

2、医疗废物管理规范.

一、本月检查地亮点

3、诊疗活动时防护措施有显著提高.

4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒.

1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差.

2、抗生素未合理使用.

二、存在地共性问题

3、加药未写时间及姓名.

4、医务人员院感知识及意识薄弱.

科室存在问题得分手册

得分

合

计

一病区1、治疗车未配备速干手消毒剂. 75 92 167

2、手消毒剂过期.

3、加药未写时间、姓名.

4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉.

三、各科检

5、洁具未分区使用.

查问题汇

6、医务人员一人为掌握医院感染暴发地定义及报告、处

总

置流程.（林良东）.

7、抗菌药物未合理使用.

8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点.

9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握.

二病区1、病房前缺7 瓶速干手消毒剂. 80 96 176

2、未配备干手设施.

3、洁具未分区使用.

4、纱布储槽无打开日期.

5、500ml 碘伏未写开瓶日期.

6、加药未写时间、姓名.

7、诊疗时为采取必要地防护措施：医生换药室没有铺中

单，污染床单.

8、抗菌药物未合理使用.

三病区1、速干手消毒剂过期. 79 82 161

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：

b5E2RGbCAP

手

科室存在问题得分册

院感每月自查 [院感工作自查报告]

院感每月自查 [院感工作自查报告]引言概述：

院感工作自查是医疗机构进行院内感染管理的重要环节，通过自查能够及时发

现问题，加强管理，提高院内感染控制水平。本文将从自查的重要性、自查的内容、自查的方法、自查的频率和自查的意义等方面进行详细阐述。

一、自查的重要性

1.1 提高院内感染控制水平

1.2 预防院内感染事件的发生

1.3 促进医疗机构的持续改进和发展

二、自查的内容

2.1 医疗环境清洁与消毒

2.2 医疗废物处理与管理

2.3 医疗器械的清洁与消毒

三、自查的方法

3.1 制定自查计划和流程

3.2 开展自查工作并记录问题

3.3 及时整改和改进措施

四、自查的频率

4.1 每月进行一次全面自查

4.2 每周进行一次重点自查

4.3 每季度进行一次总结和评估

五、自查的意义

5.1 提高医院的服务质量和安全水平

5.2 降低医疗事故和医疗纠纷的发生率

5.3 增强医护人员的责任感和使命感

结语：

通过每月自查，医疗机构能够及时发现问题，加强管理，提高院内感染控制水平，从而提高服务质量和安全水平，保障患者的健康和安全。院感工作自查是医疗机构不可或缺的重要环节，希望各医疗机构能够重视自查工作，持续改进，提升院内感染控制水平。

院感每月自查 [院感工作自查报告]

院感每月自查 [院感工作自查报告]引言概述：

院感工作是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到医院内各个环节的感染控制和预防工作。为了保障患者和医护人员的安全，每月自查是必不可少的一项工作。本文将从五个方面详细介绍院感每月自查的内容和要点。

一、设备和器械的清洁与消毒

1.1 设备清洁：每月自查时，要检查各种医疗设备的清洁情况，包括手术器械、呼吸机、监护仪等。检查时要注意是否有残留物和污渍，是否有异味等。如发现问题，应及时清洗和消毒，确保设备的卫生安全。

1.2 器械消毒：对于常用的医疗器械，每月自查时要检查其消毒情况。包括消毒液的浓度是否符合要求，消毒时间是否充分，消毒后是否存放在干燥通风的环境中等。如发现问题，应及时更换消毒液或者重新进行消毒。

二、手卫生和个人防护

2.1 手卫生：每月自查时，要对医护人员的手卫生情况进行检查。包括是否按规定的步骤洗手，是否使用洗手液或者消毒剂，是否洗手时间充足等。如发现问题，应及时进行培训和指导，提高医护人员的手卫生意识。

2.2 个人防护：在每月自查时，要检查医护人员是否正确佩戴个人防护用品，如口罩、手套、防护服等。同时还要检查这些防护用品是否完好，是否有破损或者污染。如有问题，应及时更换或者修复，确保医护人员的个人防护能力。

三、环境清洁与消毒

3.1 病区清洁：每月自查时，要对病区的清洁情况进行检查。包括地面、墙壁、床铺、家具等是否清洁卫生，是否有污渍或者异味。如发现问题，应及时进行清洁和消毒，保持病区的整洁。

3.2 空气消毒：在每月自查时，要检查空气消毒设备的使用情况。包括空气消毒器的运行是否正常，消毒剂的浓度是否符合要求等。如有问题，应及时维修或者更换设备，确保空气消毒的效果。

《院感质控反馈汇报》

xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：

一、考核内容

及结果

1、查阅相关资料：

1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。

6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有

照片、有考核、有试卷。

7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。

8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专人管理。

2、现场检查情况

1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加

盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。

5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内

部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

院感每月自查 [院感工作自查报告]

院感每月自查 [院感工作自查报告]引言概述：

院感工作自查是医疗机构进行院内感染管理的重要环节，通过自查能够及时发现问题，加强管理，提高院内感染控制水平。本文将从自查的重要性、自查的内容、自查的方法、自查的频率和自查的意义等方面进行详细阐述。

一、自查的重要性

1.1 提高院内感染控制水平

1.2 预防院内感染事件的发生

1.3 促进医疗机构的持续改进和发展

二、自查的内容

2.1 医疗环境清洁与消毒

2.2 医疗废物处理与管理

2.3 医疗器械的清洁与消毒

三、自查的方法

3.1 制定自查计划和流程

3.2 开展自查工作并记录问题

3.3 及时整改和改进措施

四、自查的频率

4.1 每月进行一次全面自查

4.2 每周进行一次重点自查

4.3 每季度进行一次总结和评估

五、自查的意义

5.1 提高医院的服务质量和安全水平

5.2 降低医疗事故和医疗纠纷的发生率

5.3 增强医护人员的责任感和使命感

结语：

院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报各科室：

根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：

主要存在问题及得分:

科室主要存在问题扣分得分

外科医疗

99．5 护理 1.个别护士进治疗室未戴口罩0.5

骨科医疗1.院感手册5月份相关内容未记录

2.未及时组织院感知识培训

1 99

神经外科医疗0 100 骨、神经外科护理 1.上月存在问题整改不到位（加药后液体未及时盖瓶口贴）0.5 99.5

内一科医疗 1.院感知识培训签名不全0.5

98.5 护理

1．个别护士进治疗室未戴口罩

2.院感手册4-5月份相关内容未记录

内二科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5

99 护理 1.治疗车上未配速干手消毒剂0.5

内三科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5 内四科医疗1．院感手册第一季度院感知识考核记录未记录0.5 99.5 内三、内四科护理 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5

中医科医疗

99.5 护理 1.提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、浓度等回答不全0.5

五官科医疗 1.耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒0.5

99 护理 1.压脉带不清洁0.5

儿科医疗1．治疗性应用抗生素标本送检统计不及时0.5

99 护理 1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期0.5

妇产科医疗 1.门诊流产室紫外线灯管消毒记录不及时0.5

99.5 护理

急诊科医疗 1.院感手册5月份相关内容未记录0.5

院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改

院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施1

一、规范无菌物品的消毒

1、根据设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;

2、标准化包装，包装的尺寸、重量、样子和外包装符合规定要求;

3、取消浸泡设备，假如需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌;

二、加强重点部门的管理

1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行

2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸

3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩大。

三、加强职业防护

1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防护眼镜、防护面罩等;

2、深化注重医护人员上下班期内务必采纳规范防范措施。

四、加强职业暴露的管理

1、对医护人员开展有关专业学问的学习培训

2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并根据曝露的状况实行相应的解决对策。

五、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医疗废物上标上"五防'标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

2、避开医疗废物泄露。

3、提升废水余氯的检测。

院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染掌握得以加强和规范化;提高人员素养等是基层医疗机构医院感染管理工作健康进展的关键。

医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰难的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染状况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为削减医院感染而进行的有组织、有计划的掌握活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不行缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染掌握得以加强和规范化;提高人员素养，只有这样才能切实将医院感染掌握工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

每月院感质控小结范文通用院感环节质量自查记录及改进措施

一、前言

感染控制是医疗机构工作中至关重要的环节，关系到患者的安全和医疗质量。为了提高我院感染控制工作的有效性，每月进行一次院感质控小结，分析存在的问题，并提出改进措施。本文旨在总结我院本月院感质控工作，并对存在的问题提出改进措施。

二、本月院感质控工作概述

1.环节质量检查：本月对门诊、住院部、手术室、急诊科等部门的感染控制工作进行全面检查，重点关注消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等方面。

2.感染病例监测：收集并分析本月感染病例，了解感染部位、病原体、感染原因等，以便针对性地制定改进措施。

3.培训与宣传：组织全院感染控制培训，提高医护人员对感染控制的认识，强化感染防控意识。

4.质控指标：根据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》，制定并监测感染控制相关指标，包括感染发生率、感染病原体送检率、消毒合格率等。

三、存在的问题及改进措施

1.环节质量方面：

（1）消毒隔离不严格：部分部门紫外线消毒设备损坏，未能及时更换；部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，导致消毒效果不佳。

改进措施：加强消毒隔离设施的维护和管理，确保设备正常运行；开展针对性的消毒隔离培训，提高医护人员的防控能力。

（2）无菌操作不规范：手术室、门诊等部门部分医护人员在无菌操作过程中，存在不规范行为，如手卫生不到位、手术器械未能充分消毒等。

改进措施：加强无菌操作培训，提高医护人员无菌操作水平；加强手卫生管理，提高手卫生依从性。

2.感染病例监测方面：

（1）感染病例报告不及时：部分科室在发现感染病例时，未能及时报告感染管理部门，导致感染病例监测不及时。

院感检查常出现的问题汇总

院感检查常出现的问题汇总之青柳念文创作

1、治疗室整体环境不清洁，物品摆放杂乱.

2、盛放消毒液的药杯无开启时间、过期使用.

3、使用中的消毒液（大、小包装）无开启时间.

4、紫外线灯管不清洁，个别灯管不亮未做到及时更换.

5、使用后的注射器多处存放，有重复使用的能够.

6、配置好的药液无配制时间，不克不及包管在两小时内应用.

7、抽好的肝素液称号标识，放置在台面、药柜及冰箱内，达不到规范使用.

8、冰箱内不清洁，使用中的胰岛素未注明失效时间；抽吸胰岛素的注射器存放在冰箱内，并插在胰岛素安瓶上，达不到一次性使用.

9、无菌柜内不清洁，一次性用品未去除包装存放在柜内.

10、利器盒超满使用.

11、医疗渣滓与生活渣滓分类不严格，医疗废物处理登记本登记不规范，个别医疗渣滓未封口，无称重.

12、治疗车上下分层不严格.

13、医务人员在操纵时着装不规范.

14、手消毒依从性差，无菌手套使用不规范.

15、个别科室止血带做不到一人一用一更换.

月院感检查汇总分析反馈(一)

精心整理2016年12月21日院感质量检查汇总分析反馈

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管

2016年12月21日院感检查质量汇总分析反馈

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：

院感存在问题原因分析及整改措施3篇

院感存在问题原因分析及整改措施1篇_月13日，市政府分管领导何婧副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下：

一、门急诊

存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。

整改情况：已按《广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。

二、发热门诊

存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。

整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。

三、住院病房

存在问题：

1、新住院大楼未落实24小时门禁管理;

2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多次使用;

3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不

规范。

整改情况：

1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。

2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。

3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。

四、消毒供应中心

存在问题：

1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范;

2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。

整改情况：已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。

五、医疗废物管理

存在问题：

1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区;

2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯;

3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。

每月院感自查报告及整改措施

一、绪论

院内感染（Healthcare Associated Infection，简称HAI），又称医院感染或院内感染，指在医疗机构内（包括医院、诊所、养老院等）诊断、治疗及护理过程中，由医疗机构提供的服务和设施引起的感染。院内感染不仅给患者的身心健康带来严重危害，同时也对医疗机构形象造成损害，为了加强我院的院内感染管理，每月进行一次院感自查及整改工作，以确保患者的安全与健康。

二、院感自查报告

1. 检查内容

（1）环境卫生：落实环境卫生管理制度、卫生消毒制度、垃圾处理制度等；

（2）手卫生：检查医务人员的手卫生操作是否规范、设备是否完善；

（3）器械和装备：检查医用器械设备的消毒和灭菌管理；（4）医疗废物处理：查看医疗废物的分类、收集、运输、处理措施；

（5）患者隔离：检查患者隔离措施是否得当；

（6）预防用药：检查医务人员使用抗菌药物的情况；

（7）医务人员培训：查看医务人员进行院感培训的文件和记录。

2. 检查结果

根据以上检查内容，我院的院感自查报告结果如下：

（1）环境卫生：环境卫生管理制度落实不到位，卫生消毒制

度执行不彻底；

（2）手卫生：医务人员的手卫生操作规范度不高，手卫生设

备有待配备完善；

（3）器械和装备：医用器械设备的消毒和灭菌管理缺乏规范

和有效的执行；

（4）医疗废物处理：医疗废物的分类、收集、运输、处理措

施存在一定问题；

（5）患者隔离：患者隔离措施需要进一步规范和完善；

（6）预防用药：医务人员在使用抗菌药物方面存在一定的不

规范现象；

（7）医务人员培训：医务人员院感培训制度需要进一步细化

院感每月自查 [院感工作自查报告]

院感每月自查 [院感工作自查报告]引言概述：

院感工作自查是医疗机构进行院内感染控制的重要环节，通过每月自查，可以及时发现问题，及时纠正，确保医疗质量和患者安全。本文将从五个方面介绍院感每月自查的重要性和具体内容。

一、规范手卫生操作

1.1 检查医护人员是否正确执行手卫生规范，包括洗手、戴手套、消毒等。

1.2 检查手卫生设施的完好情况，如洗手池、消毒液等是否充足。

1.3 检查手卫生操作的流程是否合理，是否存在疏漏。

二、监测医疗器械消毒灭菌

2.1 检查医疗器械消毒灭菌记录是否完整、准确。

2.2 检查医疗器械消毒灭菌设备的运行情况，是否符合标准。

2.3 检查医疗器械消毒灭菌的操作流程是否规范，是否存在交叉感染风险。

三、管理医疗废物处理

3.1 检查医疗废物分类、包装、存放是否符合规定。

3.2 检查医疗废物处理设施的运行情况，是否存在泄漏、污染等问题。

3.3 检查医疗废物处理操作人员是否具备相应的培训和证书。

四、环境清洁消毒

4.1 检查医疗机构环境清洁消毒记录是否完整、准确。

4.2 检查清洁消毒用品的存放、使用是否符合规范。

4.3 检查环境清洁消毒操作人员的操作流程是否规范，是否存在死角未清洁的情况。

五、感染病例报告与处置

5.1 检查医疗机构感染病例报告是否及时、完整。

5.2 检查感染病例的处置措施是否得当，是否存在传播风险。

5.3 检查医疗机构感染病例的追踪与监测工作是否到位，是否存在漏报情况。

结语：

通过每月自查，医疗机构可以及时发现问题，及时纠正，提高院感工作的质量和效率，确保患者的安全和医疗质量。院感工作自查是医疗机构的重要工作之一，需要全体医护人员的共同努力和配合。

20XX年1月份院感科对各科室质量检查

存在的问题及整改措施汇总反馈

一、检查人员：高尚梅（院感科主任）、刘婷

二、检查的内容：制度建设、无菌原则、消毒隔离、标准防护、

医疗废物、手卫生

三、检查科室：内1科、内2科、妇产科、外1科、外2科、

中医科、急诊科

四、存在的问题：

妇产科：紫外线消毒记录本记录不及时。

无菌棉签打开后未注明有效日期。

外2科：医疗废物分类不清。

部分人员未掌握洗手指征。

中医科：医务人员洗手不规范。

医疗垃圾与生活垃圾有混放现象。

急诊科：部分人员未掌握洗手指征。

五、原因分析及整改措施

原因分析：

1、无菌观念差，院感知识掌握不全面。

2、部分科室住院患者多，工作量大，护士疏忽。

3、医务人员不重视手卫生，不规范的洗手。

整改措施：

1、护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物的分类。

2、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

3、组织本科室学习有关院感预防与控制知识培训，严格监

督执行无菌操作技术。

4、定期对医务人员进行《医疗废物管理》等有关知识的培训。

5、加强手卫生管理，不定期采样，督促医务人员提高手卫生依从性。

六、追踪效果评价

以上科室已整改

存在的问题及整改措施汇总反馈

一、检查人员：高尚梅（院感科主任）、刘婷

二、检查的内容：制度建设、无菌原则、消毒隔离、标准防护、

医疗废物、手卫生

三、检查科室：内1科、内2科、妇产科、外1科、外2科、

中医科、急诊科、手术室、感染性疾病科

四、存在的问题：妇产科：速干手消毒液未注明开启日期。

持物钳打开后未注明开启日期。

部分人员未掌握洗手指征。