血液透析患者的容量管理

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生命的所有生理活动都离不开 水，生命的每一个细胞都要靠 水来支撑。换句话说：水是生 命之源。
水能载舟，亦能覆舟。如果不 能像大禹那样管理好我们的生 命之水，灾难就会降临。
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（一）人体水的含量与分布
人体的含水量与年龄、性别和体形有关。成年男性体液约 占体重的60%，女性占55%，老人占50%，婴儿占70-80%。
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（三）干体重不达标的治疗策略
1.强化超滤脱水，缓慢 达到干体重值；
2.低盐饮食，每日钠摄 人量 <5 g，并以 3g 以 下为宜 ；
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3.对于透析前血钠 <135 mmol/L 的患者，应限制饮水； 4.个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定 3 次患者透析
也就是说：干体重是在标准状态下，人体含水量正常时的 体重。此时，患者感觉良好。
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（2）干体重的标准 ①透析过程中无明显的低血压； ②透析前血压得到有效控制； ③临床无浮肿表现； ④胸部 X 线无肺淤血征象； ⑤心胸比值：男性 <50%，女性 <53% ； ⑥有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。
胞外液渗透压升高，刺激渗透压感受器，引发口渴中枢兴 奋，产生渴感。 2、低血量渴感 因大量失水、失血，血液体积明显减少， 血压下降，肾脏释出肾素，转变为血管紧张素，刺激口渴 中枢，引发渴感。 3、心理因素 由于饮水后自觉咽喉部、食管、胃部等非常 舒服，正如某肾友所言：“饮水真是痛快”！
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透析是直接同血浆对话，刚喝的水是透不出来的。
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4、超滤速度 超滤速度＝超滤量ml/（干体重kg·治疗时间min） 建议＜ 0.35ml/（kg·min）
在治疗中应密切监测血压变化，避 免透析中低血压等并发症发生。
透析像从井里抽水，超滤速度过快 就会造成血容量下降。
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（3）干体重不准的危害 干体重设置过高会引起高血压、肺淤血、
胸水、腹水、急性左心衰； 干体重设置过低会出现低血压、
肌肉痉挛，甚至更严重的休克 等一系列严重并
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（4）如何评估干体重？ ①临床评估法
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辽阳市中心医院新城医院 透析超滤量过大 失水、失血
血容量减少、低血压 肾素、血管紧张素
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高盐 高糖 透析不充分毒素蓄积
细胞外液渗透压升高
下丘脑渗透压感受器
口渴中枢兴奋 产生渴感
发生口渴的机理
心理因素 口干、喉干
饮水快感
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四、如何做好透析患者的容量管理？
血浆
渗透压降低
组织液
细胞脱水
细胞内液
细胞水肿
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正常情况下，人体每日水的摄入量与排出量是相对稳定的， 保证人体细胞的正常代谢。 每天水的摄入量为2500ml左右。 每天排尿1000～1500ml， 通过呼吸和皮肤蒸发排出水分约850ml， 排便含水150ml左右。
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2、干体重
透析前告知医生体重增长情况，
（1）干体重定义
吃好饭，排尿、排便，并排除衣
临床上因透析超滤能够达到最服大及限其他度物的品体干液扰减。少、且不发 生压时低的血体压重时。的此体时重患，者即体采内用基血透透带本液析析其无透中 后 他避 称 物多析免 体 品余缓过 重 必水慢多 时 须分超饮 所 与潴滤食 穿 透留至。 的 析，出衣 前服 一现也及 致不低携 。血缺 水，达到感觉舒适的理想体重。
或测不出
速或无 脉
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三、透析患者对水的渴望
对于透析患者，是谁导演了饮水欲望？ 这种欲望是难以忍受的，难以克制的强迫性。很多透析患 者为了这点可怜的诉求，斤斤计较，甚至自欺欺人，称重 作假。
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造成口渴的因素有： 1、渗透压渴感 血钠浓度增高及各种毒素长期蓄积，使细
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（1）缓解口渴 ①限盐，避免选用腌制过的配料及高盐份调味品，吃的越
清淡，口渴的感觉越少。 ②患者有高血糖也会增加渴感，应控制血糖。 ③充分透析，减少毒素蓄积。 ④避免饮用浓茶或浓咖啡。 ⑤口渴时可在口中含冰块，或用冰水漱口。 ⑥可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，望梅止渴。 ⑦转移注意力，避免想水喝。
每 2 周要评估一次干体重。需要综合考虑患者进食、营养 状况、体重变化及体征等来判断和调整。
如果透析前后有水肿、心功能不全表现，则可能上次透后 的体重高于干体重，需要逐步下调干体重至相关症状消失； 如果透析中出现低血压、耳鸣等症状，则可能需要上调干 体重；如果全身状况良好，不出现上述症状，提示此时患 者的干体重是准确的。
维持性血液透析患者
容量过多 —水潴留
容量过少 —失水
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（一）容量过多-水潴留
人体体液平衡主要通过肾脏来调节，终末期肾病由于肾排 水能力差，饮水多或超滤不当，易发生水潴留，表现为水 肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重 后果。
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贾宝玉说：“女人是水做的。” 我说：“男人也是水做的。” 大家同意我的说法吗?
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根据科学研究显示：人体主要 是由蛋白质、脂肪、碳水化合 物、矿物质、维生素和水六大 营养物质组成的，其中水占体 重的50-70%。
从这个意义上讲，不论男人或 女人都是水做的。
声音 肌肉痉挛 血 压 脉 搏
轻度 2%~3% 意识正常 皮肤弹性正常
正常 无肌肉痉挛 正常
正常
中度
4~8%
精神淡漠
皮肤干缺乏弹性、眼窝 下陷、指纹皱瘪
音哑
肌肉痉挛
收缩压9070mmHg
细速
重度
8%以上
极度烦躁 甚至昏迷
皮肤弹性消失、明显发 绀、眼窝深凹、指纹干 瘪
嘶哑
严重痉挛
收缩压
<70mmHg 微弱而
最近，Cabrera等研究详述了透析间期 体重增加超过体重的3.5%是多种心血 管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、 心力衰竭）不良预后的独立危险因素。
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（一）严格控制水的摄入量
1、控制水摄入的重要性 无尿的患者，饮水过多可导致血管容量负荷过重，增加心
脏负担，出现左心衰竭，甚至危及生命。 有尿的患者，过多饮水使血透脱水量增加，血容量波动过
（二）合理制定超滤量
合理制定超滤量是透析成败的 关键。
不能像自由市场那样斤斤计较、 讨价还价。
也不能放任自流、念几遍阿弥 陀佛就能了事的。
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1、超滤原理 透析时水在静水压力梯度或渗透压梯度作用下，通过半透 膜，从血液侧向透析液侧的运动称为超滤。如果水从透析 液侧向血液侧运动，称为反超滤。
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前言
所谓容量管理是指对人体水容量的合理干预。说白了，就 是透析患者应该喝多少？透多少？虽然这个问题早已是老 生常谈，但我仍然愿意不厌其烦地再次和大家说说关于水 的那些事。
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讲座内容
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一、人是水做的
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饮水、食物 消化道 粪便
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汗液 皮肤
血浆
细胞内液 组织液
人体水的出入平衡
肺 水蒸气 尿液
肾
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二、透析患者的水平衡失调
水平衡失调在透析患者中很常见，这是导致患者高血压及 心功能不全的最重要的原因。同时也是透析失败的一个重 要因素。
前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以 95% 即个体化 透析液钠浓度； 5.延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率； 6.采用低温透析（透析液温度 <35°C）； 7.合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄入量增加。
④生物电阻抗法 BCM -人体成分分析仪能够测量并量 化患者体内液体分布状态，为有效的 液体管理提供可靠的决策依据。
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3、超滤量 如何脱掉体内多余的水？
以透析期间增长的体重（透前体重－干体重）为基础，结 合既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况 计算超滤量。建议不超过体重的 5%。存在严重水肿、急 性肺水肿等情况时，超滤总量可适当提高。 注意：体重≠含水量，称重造假是自欺欺人！
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（2）限制水的摄入量 ①用有刻度的小杯子饮水，这样一次不会喝太多，每天的
总饮水量也能掌握。 ②养成小口喝水，不一饮而尽的习惯。 ③少食用含水分多的食物。如水果、
蔬菜、粥、汤、冷饮。 ④尽可能用进餐时的液体服药，以
减少饮水量。
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正常渗透压为290～310mmol/L，当细胞外液或细胞内液渗 透压改变时，将导致水向渗透压增高的一方移动，直至两 方的渗透压恢复平衡。比如：高盐饮食，血浆渗透压增高， 水就会流向血循环；营养不良，低蛋白血症，血浆渗透压 降低，水就会流出血循环。