10.药物性肾损害
药物性急性肾损伤临床病例分析
药物性急性肾损伤临床病例分析药物性急性肾损伤是指由于药物原因引起的肾脏功能急剧下降的一种疾病。
药物性急性肾损伤发病急、病情起病快，给患者造成了很大的痛苦。
药物性急性肾损伤的病因复杂，临床表现不典型，我们需要进一步了解它的特点，以便更好地进行诊断和治疗。
临床病例：某患者女性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐、乏力，于一周前出现肝功能异常，曾到当地医院就诊，诊断为“急性肝损伤”，予以治疗后症状得到缓解。
但在治疗过程中，患者感觉日渐疲劳，同时出现上述症状，遂来我院就诊。
入院查体：患者面色苍白，全身皮肤黄染，呼吸19次/分，心率94次/分，血压110/75mmHg。
肝大，肝区轻压痛明显，腹软，压痛明显。
实验室检查：血肌酐：354.5umol/L，尿素氮：31.4mmol/L，尿蛋白：++，尿红细胞：+，尿白细胞：+，尿常规：蛋白1+，白细胞5-10个/HP，红细胞3-5个/HP。
血清总胆红素：175umol/L，血清直接胆红素：31umol/L，乙肝病毒三对十标志物：阴性。
肝功能：血清ALT：340U/L，AST：372U/L，血清白蛋白：35g/L，血清总蛋白：63g/L。
Coomb试验：阴性，ANA：阴性，抗Sm抗体：阴性，Anti-LKM-1抗体：阴性。
根据患者的症状和实验室检查结果，我们初步怀疑患者存在药物性急性肾损伤，考虑肝功能异常可能与药物有关。
我们建议患者停用所有可能有肝毒性的药物，并加强护肝治疗。
在排除其他可能的疾病后，我们对患者进行了详细的询问，了解到她近期因患颈椎病服用了一些镇痛药物，并且同时服用了一些减肥药物，这两类药物都有肝毒性。
我们高度怀疑患者的肝肾损害是由这两种药物导致的。
在治疗过程中，我们对患者进行了脱水和利尿处理，并加强肝肾保护治疗。
经过几天的治疗，患者的肝肾功能逐渐恢复正常，症状也得到了缓解。
患者经过一段时间的休息和调养，最终康复出院。
以上病例为典型的药物性急性肾损伤临床病例，患者在服用药物后出现了肝肾功能损害的临床表现，经过及时发现和积极治疗最终康复。
药物性肾脏损害的诊断
（ ｈｎｅ Ｎ ｗＤ ｔ ｔ ｏ ｉ ｌＳ ｅｙ ｎ Ｌａｎｎ １ １ １ Ｃ ｉ ） Ｓ ｅｂｉ ｅ ￣ｒ ｓ ｔ ，ｈｎａｇ，ｉ ｉ １０ ２ ，ｈｎ ｗ Ｈ ｐａ ｏ ｇ ａ
Ｋｅ ｙ ｗｏｒ ｓ： ｅ ｃ ｔｏ Ｒｅ ａ ａ ｇ Ｄｉｇ ｏ ｉ ｄ Ｍ ｄｉａ ｉｎ； ｎ ｌｄ ｍａ ｅ； ａ ｎ ｓｓ
李 留凤
（ 沈北 新 区 医院 ， 宁 沈 阳 １０ ２ ） 辽 １ １ １
［ 关ห้องสมุดไป่ตู้词 ］药物 ； 肾脏损 害； 断 诊 ［ 中图分 类号］Ｒ ９ ［ ６ ２ 文献标识 码］Ｂ ［ 文章编号 ］６ １５ ９ （ ０７）３４ １ －２ １７ －０ ８ ２ ０ ３ － ５０ ６ Ｄｉ ｇ ｏ ｉ ｆＰｈ ｒ ｉ ｎａ ｍ ａ ｅ ａ ｎ ｓｓ ｏ ａ ｍ ｃ Ｒｅ ｌＤａ ｇ
随着化 学工业的发展 ， 年都 有许多新药 问世 ， 每 与此 同时 因药物 而引起 的 肾脏 损害 也成 为一 种 十分 常见 的医源性 疾 病， 据最新公布 的材料 ， 目前已发现可引起 肾脏损 害的药物 已 达 １０种之多 ， ４ 但药 物性肾脏损害并非不可避 免 ， 只要 我们熟 悉药物 的代谢途径 ， 可能 引起 的肾脏损 害及 临床表现 ， 就不难 使药物性 肾脏损 害减少 到最 低 限度 ， 下面从 三个方 面介 绍一 下 药 物 引起 的 肾脏 损 害 的 几 个 问 题 。 １ 药 物性肾脏损害的类型及相关 的药 物 不 同的药物所 引起 的 肾脏 损害 的部位 不 同， 组织 学改 变 各异 ， 大致 可分成以下几个类别 。 １ １ 以侵犯 肾小管 、 ． 肾间质为主
维普资讯
实用 医技 杂 志 ２ ０ ０ ７年 １ 月 第 ｌ １ ４卷 第 ３ ３期 （ 刊 ） Ｊ Ｍ 旬 Ｐ Ｔ，Ｎ ｖｍ ｅ．２ ０ ， ｏ．４， ｏ３ （ｓｕｄＥ ｅｙＴ ｎＤ ｙ ） ｏｅ ｂ ｒ ０ ７ ｖ １１ Ｎ ．３ Ｉｓｅ ｖｒ ｅ ａｓ
一例布洛芬缓释胶囊致药物性肾损伤的病例分析
一例布洛芬缓释胶囊致药物性肾损伤的病例分析中南大学湘雅医院药学部2急性肾损伤（AKI）是药物性肾损伤（DKI）最常见的类型，DKI在住院患者急性肾损伤的病因中占19％~26％[1]。
研究统计，最常导致DKI的为非甾体类抗炎药(NSAIDs)(25.1%),其次为抗肿瘤药（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影剂（5.7%）。
NSAIDs主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等，具有抗炎抗风湿、解热镇痛等作用。
目前市面上的感冒药与止痛药大多含有此类成分。
其对肾脏可引起尿蛋白、管型，尿中出现红细胞、白细胞等，甚至间质性肾炎等副作用。
研究表明，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生风险是普通人群的2.1倍。
本文就一例老年患者因双踝关节肿痛长期口服布洛芬缓释胶囊致DKI进行分析，通过充分了解NSAIDs致DKI的临床特点、发病机制，对合理用药和防治DKI具有重要意义。
1.病史摘要患者，68岁，男性，因“间断双踝关节肿痛6年，发现肌酐升高5天”入院。
6年前饮酒、食海鲜后出现双踝关节肿痛，自行长期口服布洛芬缓释胶囊，疼痛减轻，期间无正规就诊。
5天前关节肿痛加重，口服布洛芬缓释胶囊0.3g bid无明显缓解后就诊我院。
查肌酐451μmol/L、尿酸571.2μmol/L、尿素22.99mmol/L，诊断为“痛风性关节炎、肾功能不全”，予以甲泼尼龙片8mg qd、非布司他片20mg qd等对症治疗，症状较前好转，期间无其他不适。
为求进一步诊治，收住我院肾内科，患者自起病以来，小便10+次/天(夜尿2-4次/晚)，大便正常,体重近1年来减轻15kg。
既往高血压史6年，最高160/80mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片10mg qd”，血压控制在130/70mmHg，无其他病史。
吸烟史51年，10-20支/天，饮酒史50年，1斤白酒/天，已戒酒1年。
诊治经过:入院查体：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP158/80mmHg，体重65kg，慢性病容，其他无特殊。
药物性肾损伤的发生机制与防治原则
药物性肾损伤的发生机制与防治原则资料表明,近10余年来药物性肾损伤发生率呈上升趋势。
能够导致不同程度肾损害的药物达千余种,它们通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害,在某些患者中更容易发生药物相关性肾损伤。
因此,深入了解药物性肾损伤的发病机制和药物相关的危险因素,对于药物性肾损伤的预防和早期干预意义重大。
肾脏易发生药源性损伤的原因肾脏血流丰富,虽仅占体重的0.4%～0.5%,但其血流占心搏出量的20%～25%,因此大量药物可随血流到达肾脏引起病变。
肾脏耗氧量大,肾组织代谢率高,多种酶作用活跃,故易受损伤;若在缺血缺氧状况下,肾脏的负担加重,更易造成损伤。
肾脏的逆流倍增机制使许多药物在肾小管腔内被浓缩,到达肾髓质乳头区的浓度甚高,使肾小管细胞变性坏死发生率增高。
肾脏为多种药物或其代谢产物进行排泄过滤的场所,故药物或其代谢产物在滤过、再吸收、排泄过程中易损伤肾脏,特别在肾功能不全时更明显。
肾脏具有酸化尿液之功能,其pH的改变有可能影响药物的溶解性,可发生肾小管内沉积、堵塞而损伤肾脏。
肾脏存在基础病更易引发药物性肾损伤。
如肾功能不全患者抗菌药物不能正常排出,致使药物半衰期延长引起蓄积,导致肾损害;肾病综合征患者低白蛋白血症,使循环中游离型药物浓度增加,增加了肾损伤机会。
药物性肾损伤的发生机制直接肾毒性:药物本身或其代谢产物经肾排出时可直接产生毒性作用。
通过损及细胞膜,改变膜的通透性和离子传输功能,或破坏胞浆线粒体抑制酶活性和蛋白合成,导致肾小管上皮细胞坏死。
免疫炎症反应:药物可作为半抗原,沉积在肾小球、肾小管基膜,从而激活补体引起损伤,损伤肾固有细胞又产生新抗原,此外坏死肾小管上皮亦成为抗原,致使自身抗体形成。
此类损伤与药物剂量无关。
梗阻性病变:药物本身或其代谢产物引起机体代谢改变,于肾内形成结晶,造成阻塞性肾病变,如磺胺药引起结晶尿,抗肿瘤药产生尿酸结晶阻塞致肾病变。
缺血性损伤:药物可通过影响肾血管或全身血管、血液动力学改变致缺血性损伤。
药物性肾损害
Plasmapheresis: ✓ prednisone and cyclophosphamide治疗的补充 ✓ 指征：in the rare patient with
the interstitial nephritis seems to be induced by deposition of circulating antibodies against the tubular basement membranes
治疗原则
停用或减量肾毒性药物。 多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。 针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。 必要时以透析疗法挽救病人生命。 应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，
对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、 甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙 冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用
mg/dL (110 和 150 µmol/L) 仅 49 % 和68% 。（it is not clear what the baseline values were）
(Rossert, J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804. )
mildly increased protein excretion (= 1 g/day) in most patients 重症可致急性肾衰。
病 理：
•肾间质水肿,多数嗜酸性 细胞、淋巴-单核细胞浸润, 也可有浆细胞和嗜碱性细 胞浸润。 •病程后期肾间质出现纤维 化。 • 肾小球和血管无异常病 理学改变。 • 免疫荧光检查为阴性， 但有时可见IgG及C3沿肾 小管基底膜呈线样沉积。
严重药品不良反应判定标准
关于发布《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》的通知各省级药品不良反应监测中心：《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》业经2010年度全国药品不良反应监测中心主任工作会审议通过，现印发给你们，该标准可作为药品不良反应监测工作中的技术参考，请认真学习，努力提高药品不良反应监测工作的科学性、规范性。
特此通知二0一0年二月二十日过敏性休克药品不良反应判定评价标准过敏性休克是外界某些抗原性物质进入机体后，主要通过免疫机制在短时间内发生的强烈全身变态反应综合征，由于抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧下降，血压下降达休克水平。
过敏性休克的表现与程度，依机体免疫反应强度、用药途径等的不同而存在很大差别。
通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
一、过敏性休克的临床特点1、皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括有一过性皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。
2、呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。
3、心血管系统表现常可见血压迅速下降，收缩压降至90mmHg 以下或比基础血压降低20%或脉压差小于20mmHg。
病人还出现心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。
4、神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。
5、消化系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。
二、药品不良反应/事件病例报告中，过敏性休克的判定标准1、血压下降为必需指标，再伴有呼吸系统、心血管系统、神经系统表现的1-2个指标即可判定；2、报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗经历，如“肾上腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”；3、报告人认为是过敏性休克，而现有病例报告信息无明确证据反驳的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”，如不良反应过程描述欠缺多，请报告人追踪原始病例，补充报告情况。
药物性急性肾损伤临床病例分析
药物性急性肾损伤临床病例分析患者信息：患者，男性，53岁，因高血压病就诊。
患者病史：高血压病10年，口服贝那普利5mg/d维持血压正常，无其他明显病史。
主诉：患者于两天前发现头晕、口渴、口干、尿量减少，无恶心呕吐及腹泻等症状。
体格检查：神志清醒，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，双肺呼吸音清，心尖搏动在第五肋间，无杂音，腹部平软，无压痛、包块及肝脾肿大，下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞9000×109/L，血红蛋白125g/L，血小板200×109/L尿常规：蛋白2+，尿蛋白定量500mg/L，红细胞10个/HP，白细胞10个/HP生化检查：尿素44.2mmol/L，肌酐707μmol/L，钾6.05mmol/L，钠141mmol/L诊断及治疗：经过进一步检查，患者被诊断为药物性急性肾损伤，可能与口服贝那普利有关。
治疗方案为停止贝那普利治疗，进行肾功能保护治疗，包括卧床休息、补液、利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱等措施。
随访观察患者肾功能变化，肌酐逐渐下降至正常水平。
讨论：药物性急性肾损伤是指在药物治疗后数小时至数天内，急性肾功能恶化。
病理生理机制主要包括肾小球及肾小管受损，发生肾缺血、肾小管坏死、肾小球滤过膜受损等。
药物性急性肾损伤的发病原因是多种多样，主要与药物直接毒性、代谢产物、肾小管分泌转运通道受损等有关。
贝那普利是一种常用的血管紧张素转换酶抑制剂，被广泛应用于高血压、心衰等疾病治疗。
其主要不良反应包括低血压、肾功能损害、高血钾等。
本例患者口服贝那普利后出现急性肾功能恶化的可能原因是药物直接毒性及代谢产物对肾小管的损害，导致肾小管坏死及容量不足，进而诱发肾脏缺血和肾小球滤过率下降等病理生理反应。
治疗方案包括停用贝那普利治疗、进行肾功能支持治疗和对症治疗。
肾功能支持治疗主要是保护肾脏结构和功能，采取卧床休息、补液等措施，以减轻肾脏负担，同时进行强制利尿、纠正电解质紊乱和酸中毒等，促进药物代谢与排泄，以保证肾脏功能的恢复。
肾病科药物相关性肾损害诊疗规范2023版
药物相关性肾损害诊疗规范2023版一、抗生素相关性肾损害抗生素是住院患者中最常见的肾毒性药物。
某种药物肾脏损害的发病率很难明确。
危重患者经常使用抗生素，所以容量不足、血流动力学不稳定、败血症和肾毒性药物等因素经常同时出现。
因此，急性肾衰竭经常是多因素的，很难归结于某个单一因素。
抗生素可以通过很多机制引起肾脏毒性，包括直接细胞毒性、免疫或富敏反应以及药物沉积所引起的肾小管堵塞。
表17-24-1-1根据抗生素的肾毒性作用机制进行了归纳。
抗生素肾毒性最常见的临床表现是无尿型急性肾衰竭。
值得注意的是，某些药物可以通过干扰肌乾分泌或肌肝测定引起假性血肌SF升高。
此外，很多抗生素可以引起电解质和酸碱紊乱。
(-)P-内酰胺类(青霉素和头抱菌素类)抗生素尸检发现，接受过青霉素治疗且伴有青霉素相关抗体的患者在其肾小管基底膜上有沉淀物，但并无间质性肾炎的证据，说明免疫应答基因对发病是必需的，这可以解释为什么几乎各种青霉素都有引起本病的报道，但发生本病的却为数不多。
对甲氧西林的表17-24-1-1抗生素相关肾毒性的临床表现肾毒性作用机制抗生素肾血管收缩两性霉素B肾小球损害青霉素礴IW米急性间质性肾炎青霉素甲氧西林氨节西林利福平磺胺类急性肾小管坏死氨基糖昔类肾小管综合征过期四环素两性霉素B庆大霉素金霉素磺胺类阿昔洛韦电解质紊乱竣节西林替卡西林咪康哩异烟腓酸碱紊乱两性霉素B青霉素研究颇深入，但此药现已很少使用。
近年氨节西林引起木病的报道增多，奈夫西林钠等亦偶有报道。
曾用木类药物中的一种而罹患本病且康复者，再次使用本类药物中任何一种都有引起木病复发的危险。
潜伏期为2天至数周，通常为2周。
儿童多见，用药剂量与发病无关。
临床表现除急性间质性肾炎表现外，部分病例呈现肾性失钠、高氯性酸中毒和高钾血症；肾外表现可有发热、皮疹、关节痛和外周血嗜酸性粒细胞增多等；部分患者可有无菌性脓尿和/或嗜酸性粒细胞尿。
停药后数周，大多能恢复，少数病例需透析治疗。
药物性肾损害的研究进展
药物性肾损害的研究进展作者：刘江新马登越来源：《医学信息》2014年第08期摘要：由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体外，所以许多药物会导致肾损害。
由于不同药物损伤机制不同，损伤肾脏的部位不同，导致肾脏损伤的表现也不相同。
本文主要对临床常用药物导致肾脏损伤的机制、临床表现及其预防措施进行归纳。
关键词：药物；肾损害；研究；进展1 药物性肾损害发病机制药物对肾脏造成的损害主要体现在肾小管，肾脏间质以及肾小管超微结构的生理功能紊乱。
目前了解的发病机制，包含了诱导肾小管的上皮细胞衰亡，加速肾小管上皮细胞对细胞因子的释放，对肾间质成纤维细胞造成增殖以及表型转化。
1.1在肾小管上皮细胞的顺铂损伤机制诱导的细胞凋亡机理中探究到细胞凋亡只发生在低浓度时，顺铂高浓度则会导致上皮细胞坏死[1]。
凋亡细胞的比例经流式细胞仪检测，结果显示：不同浓度的三种AAI（0.02g/L，0.04g/L，0.08g/L）作用24h可明显诱导猪肾小管上皮细胞系LCC-PKI细胞衰亡，而0.01g/L的AAI无此作用[2]。
随AAI浓度的升高，凋亡细胞的比例增加。
1.2促进肾间质纤维细胞增殖王凤超[3]等报道细胞因子或其它炎症介质在肾小管上皮细胞遭到损害时释放，如白介素（IL-1，IL-6），转化生长因子（TGF）等，可以作为旁用分泌物，对IF（肾间质成纤维细胞）的增殖以及细胞外基质（ ECM）分泌的增加产生刺激作用，造成肾间质纤维化。
通过进一步的研究显示[4]，肾小管上皮细胞在正常情况下合成及分泌的内皮素-1（ET- 1 ）、肿瘤坏死因子（TNF）比其在受到损害或再生时合成及分泌的更少。
内皮素-1通过跟受体ET- R结合，肿瘤坏死因子通过跟受体TNF-R 结合，对IF增殖起到了促进作用。
同时还刺激纤溶酶原激活物抑制剂PAI-1的表达，增加肾间质细胞外基质的合成，减少降解。
研究发现[5]成纤维细胞生长因子I（FGFRI）mRNA的表达在IF发生；肾小管上皮细胞中FGFRI的蛋白质合成跟损伤和再生的IF及单核细胞有关，提示肾上皮细胞的损伤和再生产生的成纤维细胞生长因子（FGF ）有两种途径，分别是：自体分泌及旁路分泌。
药物性肾损伤精品PPT课件
药物的肾毒性
肾脏药物暴露 直接肾毒性 免疫效应 肾毒性药物的组合使用 尿液中不溶物产生 细胞内毒素浓度上升（转运体抑制）
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药物引发肾毒性时长
急性肾损伤（AKI）为肾损伤出现于用药后七天内 急性肾脏疾病（AKD）肾损伤出现于用药后7-90天内 慢性肾脏病（CKD）为用药90天后出现的肾脏损伤 使用KDIGO定义, 药物暴露后出现的肾损伤可以分为急性(1-7天)，亚急性 (8-90 天)和慢性 (>90 days)
药物 肾毒性
镇静催眠药 苯二氮卓类 横纹肌溶解
造影剂
造影剂 急性肾小管坏死
兰索拉唑 急性间质性肾炎
奥美拉唑 急性间质性肾炎
抑酸药
泮托拉唑 急性间质性肾炎
雷尼替丁 急性间质性肾炎
西咪替丁 急性间质性肾炎
碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 近端肾小管性酸中毒
双膦酸盐 帕米膦酸酸 肾小球肾炎
免疫抑制
麻醉止痛剂
利尿剂 抗组胺
12
如何判断药物与肾损伤相关
症状 特别是门诊患者可能会有乏力、厌食、 呕吐、呼吸短促或水肿表现
实验室检查 肾功突然降低定义为48h内Scr升高 ≥0.3mg/dl(27μmol/L)，7天内与基线值相比 升高1.5倍，尿量降低≤0.5ml/kg/h超过6h
其他诊断 尿中的N-乙酰基β-D-氨基葡萄糖苷酶, γ-谷 氨酰转肽酶,谷胱甘肽S-转移酶和IL-18 是近 段小管损伤的标记物 KIM-1，缺血性肾小管坏死(ATN) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 缺血性肾损伤
8
根据肾结构区分
肾前性因素 血管收缩
两性霉素、环孢素、他克莫司
肾小球血流动力 学改变
ACEI、ARB、NSAIDs
抗病毒药物的肾脏损害
药物性肾损害一例
患儿 ， ， 男 ５岁 ． ０ ７年 ７月 儿 日初 诊 。患 儿 以 排 尿 时 ２０ 尿 道 口疼 痛 一 天 来 诊 。 诊 时 小 便 色 黄 ， 尿 频 、 急 ， 水 无 尿 无
［ 图分 类号 ］ Ｒ ４ ． 中 ５０４
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ｌ （ ００ ０６— ００ ７～ ０ｌ １ ０ ３ｌ ２ ７） ４
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学 科 分 类代 码 ： ２ ． ２ ３０儿 Ｏ
ｌ 病 例 报告
独 出 现 ， 可 以 出 现 于 同一 患 者¨ 。３相 阻 滞 相 对 多 见 多 属 也 ］ 于 生 理 性 干 扰 现 象 ， 果 ３相 时 间延 长 而 引 起 束 支 传 导 阻 滞 如 或 蝉 联 则 属 于病 理现 象 。４相 阻 滞 罕 见均 为病 理 现 象 ｊ 。本 例 心 电 图 因房 室 传 导 阻滞 造 成 室 率 的快 慢 变 化 ， 出现 ３相 而
参 考 文献
［ ］ 卢 喜 烈 ． 代 心 电 图 诊 断 大 全． 北 京 ： 学 技 术 文 献 版 社 ， １ 现 科
ｌ ９ ： ２ ９ ６ ６ ０、
位相 型 右 束 支 传 导 阻 滞 即频 率 依 赖 型 右 束 支 传 导 阻滞 。 根 据 阻 滞 发 生 的 动 作 电 位 的 时 相 不 同 ， 为 ３相 右 束 支 阻 滞 分 与 ４相 右 柬 支 阻 滞 。前 者 受 阻 于 动 作 电 位 ３相 ， 只有 在 心 律 加 快 时才 可 显 示 出来 ； 者 发 生 于 动 作 电 位 ４相 ， 率 减 慢 后 心 时 才 能显 示 出来 。３相 右 束 支 阻 滞 或 ４相 右束 支 阻滞 可 以单
［］ 龚ｆ泰 ， 性 右 束 支传 导 阻 滞 图 不
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U 某些药物（如葛根素）可引起严重溶血，大 量血红蛋白阻塞及损伤肾小管，从而诱发急性 肾小管坏死。
机制 ——血液动力学改变
U 某些药物（如利尿剂、脱水药）应用不当导致循环血 容量减少，因全身的血流动力学异常进而引起肾血流 量下降。
U 有些药物可使肾小球入球小动脉收缩（NSAID)，或对 入球小动脉与出球小动脉的血管活性作用不一致（ ACEI)，引起肾脏局部的血流动力学障碍，导致肾小球 处于血流低灌注状态，进而发生组织缺血缺氧性损伤 。
1988年至2008年11月国家药品不良反应中心共收到 阿昔洛韦所致不良反应5358例，其中肾损害141例 （ARF 63例）
典型病例
患者，男性，49岁，因带状疱疹，给予阿昔洛韦1.0g加入500ml生 理盐水静脉滴注，约1小时左右，患者无不适感觉。后外用阿昔洛韦软 膏3日，发现未见好转，再次到诊所静脉滴注阿昔洛韦，给药剂量同前 ，在用药四分之三（约半小时左右），患者自觉腰酸，腰痛，但能忍受 ，继续将余下的药液滴完，整个用药时间不到40分钟。其后5、6个小时 出现腹胀、无尿、腰痛。当时查血Scr 257μmol/L，尿蛋白（＋＋）。 遂急诊转入上级医院，复查肾功能Scr已上升559μmol/L，腹部B超未见 异常，血压153/96mmHg。肾区无扣痛，双下肢无浮肿，无恶心、呕吐、 发热、头痛等其他不适症状。后经输液、碱化尿液处理，小便量渐增多 ，Scr下降到404μmol/L。
如何预防药物性肾损伤
1、用药前详细询问患者过敏史。 2、治疗前应评估肾功能。 3、严格掌握药品的适应症，尽量避免多药并用。 4、老年人及患有肾脏病者，注意减少用药剂量并尽可能 避免应用肾毒性药物。 5、治疗过程中应注意监测肾功能。
谢 谢！
阿昔洛韦主要由肾脏排泄，其原形的62% ～91%经肾 小管分泌排出。在尿中的可溶性低，在生理pH下最大溶 度为2.5mg/ml，因此在一次性大剂量静脉用药(剂量过高 ，速度过快)或因容量不足导致尿量减少的情况下，阿昔 洛韦易在肾小管形成结晶并引起堵阻，进而导致肾内梗 阻性ARF。
机制 ——肾内梗阻
肾脏对药物毒性的易感性
肾脏是药物排泄的重要器官，由于解 剖和生理上的特点，肾脏特别易受到药物 毒性作用的损害。
肾脏对药物毒性的易感性
1 、肾脏血流丰富 每分钟有25%的心搏血量流经肾脏，而肾脏 只占体重的0.4%。
肾脏对药物毒性的易感性
2 、肾脏代谢旺盛，耗氧量大。若药物影响肾脏 的血液供应，就会导致肾脏的损害。
临床病变特征
常见药物种类 氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素类、 两性霉素B、NSAIDs、造影剂、利福平、 顺铂、甘露醇 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、万古 霉素、利福平、喹诺酮类、NSAIDs、 ACEI、别嘌呤醇、利尿剂、西咪替丁、 苯妥英钠 丙基硫氧嘧啶、头孢噻肟 青霉胺
急性肾小管坏死(ATN) 肾小管/肾间质 急性间质性肾炎（AIN)
机制 —— 过敏反应
1、直接作用
药物作为抗原可激活体 液免疫，在循环中形成 抗原抗体复合物并在肾 小管基底膜沉积。 药物作为半抗原与肾小管 基底膜蛋白相结合后形成 全抗原，在原为形成免疫 复合物。
免疫复合物进一步激活补体及其他免疫分子 而引起肾小管间质性肾炎。
病理改变：急性过敏性间质性肾炎
2、间接作用 U 某些药物（如青霉素）可致过敏性休克，使 肾脏血流灌注下降而出现严重肾小管损伤，甚 至急性肾小管坏死。
2、药物体内作用产物导致梗阻 应用抗肿瘤药物对白血病或实体肿瘤进行 化疗时，大量肿瘤细胞坏死，核内的嘌呤释放 被代谢生成尿酸，大量尿酸经肾排泄时阻塞肾 小管，诱发ARF。
药物性肾损伤
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一种药物也可导致不同的肾脏病理类型
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不同药物可导致相同的肾脏病理改变
举例—— 非甾体抗炎药
1、肾前性ARF(血液动力学改变) 机制： 肾小动脉收缩致肾脏灌注不足 血容量不足 2、急性间质性肾炎（过敏反应） 3、肾病综合征 4、慢性间质性肾炎（镇痛药肾病） 累积量1~2kg（约服药6~8年）
ANCA相关小血管炎 肾小球 膜性肾病
药物性肾损伤的机制
µ 肾毒作用 µ 过敏反应 µ 血液动力学改变 µ 肾内梗阻
机制 —— 肾毒作用
1、直接肾毒作用 药物直接损伤肾细胞，与剂量相关性。 氨基糖苷类抗生素 万古霉素 两性霉素B 造影剂（尤其是离子型高渗造影剂） 中药（马兜铃酸） 主要病理改变：急性肾小管坏死
药物性肾损伤
北京大学第一医院 梁雁
肾脏对药物的排泄
肾脏药物及其代谢产物排泄的重要器官。 药物及其代谢产物经肾排出包括三个过程： 9 肾小球滤过：血浆中大多数游离型药物经肾小球滤过。 9 肾小管主动分泌：部分药物通过由近端肾小管分泌的方 式随尿液排泄 9 肾小管重吸收：经肾小球滤过或肾小管分泌的药物，可 通过简单扩散或特殊转运方式不同程度地被肾小管重吸 收。 药物经肾排泄率 = 滤过率 ＋ 分泌率 － 重吸收率
肾脏对药物毒性的易感性
3、肾小球是毛细血管袢，内 皮 细 胞 总 面 积 达 1.5m2 。 当药物随血进入肾脏后， 可以和肾脏的各级组织接 触，抗原抗体易于沉积。
肾脏对药物毒性的易感性
4、 肾小管的浓缩和酸化功能 生理状态下，经肾小球 滤过的原尿（180L/d），在 肾小管和集合管浓缩后（ 1000-2000ml ） 排 出 体 外 。 浓缩功能使滤液中药物的浓 度大大提高。若药物有毒性 ，那么对肾脏的影响会非常 大。 维持正常酸碱平衡和纠 正代谢性酸中毒是依靠近端 和远端肾小管的分泌氢离子 作用。肾小管酸化过程中的 pH改变，影响某些药物的溶 解度，使其在肾内沉积，造 成肾小管损害。
机制 —— 肾毒作用
2、间接肾毒作用 他汀类调脂药所致严重肌溶解，肌红蛋白阻塞和毒性损害 肾小管。 肌红蛋白是横纹肌内的一种重要成分，分子量18KD， 正常情况下，仅有少量肌红蛋白进入血液并与α2-球蛋白结 合，被单核吞噬细胞系统代谢。每克横纹肌含肌红蛋白4mg ，当肌肉损害严重，肌红蛋白大量释放，血浆浓度超过 15mg/L时，超出血浆蛋白的结合能力，肌红蛋白就从肾小 球滤出进入肾小管，可引起肾小管堵塞和ARF。 主要病理改变：急性肾小管坏死
流行病学
国外住院病人中约2~5%出现药源性急性肾功能不全， ICU达15%。
国内综合医院住院患者中ARF的病因分析：药物所致 19~40%
易感人群
√ 既往存在肾脏疾病或肾功能不全者 √ 肾血流不足或血流灌注不良者 √ 高龄患者 √ 因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者
肾脏病变与常见药物种类
病变部位
NSAID引起 入球小动脉收缩
肾小球内压下降 肾小球滤过率下降
ACEI导致 出球小动脉扩张
肾小球内压下降 肾小球滤过率下降
机制 ——肾内梗阻
1、药物或其代谢产物导致梗阻 磺胺类 阿昔洛韦 更昔洛韦 茚地那韦 在肾小管形成结晶，阻塞及损伤肾小管，致ARF。
阿昔洛韦致肾损害
国家药物不良反应信息通报 2006年11期 2009年19期