重症肺炎的治疗研究进展

.综述.重症肺炎的治疗研究进展马盛优1吴聪2（（广西平果县人民医院呼吸内科，平果县531244；2广西医科大学第一附属医院呼吸内科,南宁市530021）【提要】重症肺炎是一种呼吸系统急危重疾病，发展迅速、病情凶险，应快速采取针对性措施进行综合治疗以改善患者预后。

近年来，重症肺炎患者的抗生素降阶梯治疗、纤支镜支气管肺泡灌洗联合局部抗生素注药治疗、免疫调节治疗和支持治疗等研究取得了可喜的成果，获得了令人满意的临床治疗效果。

本文就重症肺炎的治疗研究进展综述如下。

【关键词】重症肺炎；抗生素降阶梯治疗；支气管肺泡灌洗治疗；免疫调节治疗；综述【中图分类号】R523.1【文献标识码】A【文章编号】12730768（2212）02022202DOI：2.10121/j.chki.ch45-045/r.0214.02.03重症肺炎（SP）包括重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）［0］,是临床常见的呼吸系统急危重疾病，可由局部感染快速演变为全身多器官炎性反应,乃至感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。

目前,在全世界全部死亡人口中，由感染性疾病导致的死亡构成比约为30%［2］,其中SP在感染性疾病导致的死亡中位居第一2。

因此,选择快速有效和安全的药物、采用优化的治疗方案治疗SP患者，对提高治疗效果、降低病死率具有重要的临床意义。

本文就SP的抗感染治疗、纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗、免疫调节治疗、支持治疗等研究进展综述如下，旨为提高SP患者的治疗水平。

0抗感染治疗抗感染治疗即抗生素治疗,是治疗SP患者的关键环节，应遵循早期、联合、降阶梯的治疗原则⑷。

在病原体未明确之前,应根据患者病情的严重程度、当地常见细菌耐药性及药物不良反应等,经验性选择抗菌谱广、抗菌活性强的抗生素,如对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、肠杆菌属等病原菌具有强抗菌活性的万克霉素、头抱菌素、0内酰胺抗生素/酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他.巴坦或替卡西林/克拉维酸）、或碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）等。

抗生素治疗越早越好，一般在住院2h内、住ICU1h内即开始经验性给予患者抗生素治疗J］。

Sim-等⑷报道9h内给予抗生素治疗的SP患者的病死率显著低于6h后给予抗生素治疗的患者（P<0.05）。

由于SP往往由多种病原菌感染所致，因此联合使用抗生素治疗患者可获得更好的治疗效果。

联合使用抗生素治疗SP患者，能提高病原菌的清除率，快速缓解症状,更有效地控制病情恶化,降低病死率约2.0%J］。

胡大碧等J］报道，莫西沙星联合头抱哌酮钠舒巴坦钠治疗老年SP 患者的治疗总有效率（93.42%）明显高于单用头抱哌酮钠舒巴坦钠治疗（7056%）,患者的症状体征缓解情况、白细胞计数恢复正常时间、病原菌清除率均显著优于使用单一药物治疗的患者（P<0.01）。

在药敏试验明确病原菌后，对SP患者应采取抗生素降阶梯治疗，选用敏感、不良反应少的抗生素,以达到有效提高治疗成功率,减少耐药菌产生、减少二重感染,降低患者和社会医疗费用的目的。

罗振会J］将102例SP患者随机分为对照组和观察组各53例,对照组患者给予传统抗生素升阶梯方法治疗,即先给予窄谱抗生素（头抱他,）治疗，若患者病情无改善则改用广谱抗生素（阿奇霉素）治疗；观察组患者采用抗生素降阶梯方法治疗，治疗初期使用广谱抗生素（美罗培南）治疗,之后根据病原菌培养结果,使用窄谱抗生素进行针对性治疗。

结果观察组患者的治疗总有效率（94.34%）明显高于对照组（79.75%）；患者头痛、恶心呕吐、皮疹等不良反应的发生率和气管插管率显著低于对照组。

小儿SP是我国儿童死亡的最主要病因，死亡患儿中大部分都死于SP的各种并发症J「2］。

采用抗生素降阶梯治疗SP患儿，可更快地控制患儿病情，促进患儿康复。

陈昭燕等J0］对SP患者抗生素降阶梯治疗的有效性和安全性进行了Meta 分析,共纳入10个随机对照试验、866例患者。

结果显示，与常规抗生素治疗比较，抗生素降阶梯治疗患者的临床治愈率更高,总住院时间和并发症控制时间更短，不良反应发生率和病死率更低。

因此认为抗生素降阶梯治疗对SP患者来说是一种疗效高、安全性好的治疗方法。

2纤维支气管镜支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗支气管肺泡灌洗（BAL）是利用纤维支气管镜（简称纤支镜）向机体支气管肺泡注入生理盐水并随即抽吸、收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法J2］。

目前,BAL已成为辅助诊断弥漫性实质性肺疾病和间质性肺疾病、判断治疗效果的重要手段，为SP患者抗生素局部给药提供了技术支撑,能在很大程度上改善全身应用抗生素治疗效果差的SP患者的预后J5］。

纤支镜BAL属于局部侵入性、有创性操作,在机械通气下操作能有效降低合并呼吸衰竭sp患者治疗的危险性，其具有以下优点：（1）在纤支镜直视下操作,能避免常规的盲目吸痰对患者所造成的气道损伤。

（2）能反复对病灶进行灌洗,清除支气管内炎性分泌物、痰栓、病原微生物等。

既可恢复气道通畅，改善肺通气功能,提高血氧浓度,又能达到净化病灶、清除脓液的效果［2］。

（3）直视下局部使用抗生素,靶向性强,能显著增加病灶抗生素药物浓度,提高抗炎灭菌效果。

（4）可避免口腔和咽部细菌污染的影响，获取气道深部痰液进行细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药J5］。

（5）有效解决静脉抗感染治疗患者病变部位药物浓度低的问题,避免全身大剂量抗生素治疗带来的毒副作用及其引发的二重感染皿。

楚磊等J0］将ICU收治的66例SP患者随机分为对照组和观察组，每组30例。

对照组患者给予机械通气、抗感染及对症支持治疗;观察组患者在此基础上采用纤支镜BAL联合局部注入阿米卡星治疗。

结果观察组患者的治疗总有效率（93.33%）明显高于对照组（76.15%）,体温恢复正常时间、症状消失时间、血象恢复正常时间、撤机时间及住院时间显著短于对照组，动脉血二氧化碳分压（PaC02）、肺泡氧分压（Pa（0）、氧饱和度（SP02）、yH等的改善情况明显优于对照。

石泽亚等J2］将ICU收治的286例SP患者分为对照组和观察组，每组193例，两组患者给予原发病治疗和敏感抗生素治疗等。

在此基础上,对照组患者给予BAL治疗，观察组患者在BAL前20min先采用TC-813振动排痰仪进行排痰治疗，然后再行BAL治疗。

结果观察组患者的治疗总有效率（95.1%）明显高于对照组（85.4%）,PaCO2、氧合指数（PaO2/LiO2）、气道阻力（Raw）、WBC、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标的改善情况明细优于对照组，机械通气时间、住院时间显著短于对照组。

刘波等［2］对2005-2015年公开发表的纤支镜BAL 联合抗生素局部注药治疗SP患者的1056篇文献进行了荟萃分析。

结果发现,纤支镜BAL联合抗生素局部注药治疗SP患者，能显著提高治疗总有效率,明显缩短抗生素使用时间、患者住院时间。

尽管国内外相关指南［15-20］均未推荐纤支镜BAL联合局部注药治疗SP患者，但不容置疑的是这种方法能取得良好的治疗效果,治疗安全性高，容易得到医生和患者的青睐。

3免疫调节治疗越来越多的研究结果表明，SP患者体内存在炎症反应，存在异常的免疫反应，免疫功能普遍低下，炎症反应和免疫异常共同参与了SP的发生和发展，病情进一步加重可发展为MODS［20-25］o通过免疫调节，提高机体免疫功能，抑制体内炎症反应被认为是治疗SP患者的一个新举措。

陈芙蓉等皿将200例SP患者随机分为对照组和观察组，每组20例。

对照组患者给予械通气、抗生素、官功能支持、营养支持治疗等,观察组患者在此基础上加用胸腺肽a进行免疫治疗。

结果观察组患者的治疗总有效率（93.1%）明显高于对照组（79.6%）,肺部感染控制时间、住院时间显著短于对照组，细胞因子IL35、转录因子RORo的表达水平明显低于对照组。

由此可见，胸腺肽a免疫治疗能通过调节Thl5和Tog细胞分化和细胞因子分泌，减轻SP患者的炎性反应，改善细胞免疫失衡状态,从而提高临床治疗效果。

吕丽燕J2］报道，使用胸腺肽a免疫治疗可显著提高sp患者的细胞免疫功能，降低全身炎症反应,提高临床疗效。

代岩J5］将sp患者分为对照组和研究组，对照组患者给予机械通气、抗感染、营养支持以及地塞米松治疗，研究组患者在对照组治疗的基础上联合丙种球蛋白治疗。

结果研究组患者的治疗总有效率（99.32%）明显高于对照组（75.41%）,>清肿瘤坏死因子o（TNFo）、白介素2）3）、白介素6（）0）水平明显低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+及免疫球蛋白A（（gA）、免疫球蛋白G（（gG）水平明显高于对照组。

结果表明，丙种球蛋白治疗能有效调节SP患者体液和细胞免疫功能，抑制炎症反应,显著提高治疗效果。

许多的研究结果［25-20］均显示，使用胸腺肽a和人免疫球蛋白治疗，能有效改善sp 患者的T细胞群、提高免疫功能、降低血清炎症因子水平，疗效显著，具有广阔的应用前景。

4支持治疗SP患者病情进一步发展可引起多器官功能损害,因此应密切监测其器官功能，根据病情采取针对性措施进行支持治疗。

(3)呼吸支持:SP患者合并呼吸衰竭表现为严重的低氧血症,需给予气管插管和机械通气治疗。

机械通气初期吸入氧浓度(FRO)可为20%,以后视病情变化逐渐降低。

(2)营养支持:SP 患者机体处于高代谢、高消耗应激状态[26],消化、吸收功能降低，易出现营养不良和电解质紊乱。

营养不良可进一步降低机体免疫力，加重炎症反应,促进病情恶化。

因此，营养支持治疗是提高SP患者治疗成功率的重要举措。

文献78■25]报道，对SP患者进行肠内、肠外营养支持治疗，不仅能有效改善患者的营养状况，还能显著提高其免疫功能，提高临床治疗效果。

7结语SP是一种呼吸系统急危重疾病，发展迅速、病情凶险,应快速采取针对性措施进行综合治疗以改善患者预后。

抗生素降阶梯治疗是综合治疗SP患者的核心，对提高临床疗效,降低病死率至关重要;纤支镜支气管肺泡灌洗联合局部抗生素注药治疗，靶向性强，能显著增加病灶抗生素药物浓度，提高抗炎灭菌效果,避免全身大剂量使用抗生素带来的毒副作用;免疫治疗能有效改善SP患者T细胞群，提高免疫功能，降低血清炎症因子水平，提高临床疗效;肠内、肠外营养支持治疗能有效改善SP患者的营养状况,提高免疫功能，对提高临床治疗效果有很大帮助。

参考文献[]罗振会.抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎患者的临床疗效及安全性[]•中国药物经济学,2018,13(6)：55-570[2]Fang Q,Zhao X.ClinRai e/eci of0111-10ulinastati-nank costinnons renal reyUcemeol therapy os manage-meni of severe sepsis with acute/inney injug[J].Top JPhva Res,2017,2(4)：925-930.5]徐丹.哌拉西林联合鱼油脂肪乳剂治疗重症医院获得性肺炎64例临床评价[]•中国药业,2017,26(2)：46-51.[4]汤铭阁，葛志军,陆俊杰.重症肺炎治疗进展[]•河北医药,202,38(8)：247-249.5]俞森洋.呼吸危重病学:M].北京：中国协和医科大学出版社,2008：577-732.[6]Sligi WI,Hoang H,Eukch DT,e i al.MacmPPeno2theOeatmeol of critically ill patients with pneomosig:Inci-/ence,cosXatvs:timing ank ostcomvs5]•Can J InfeciDis Med MicoSmt,2013,24(4)：3127-eS19.5]Diaz-Martin A,Makmez-Goszalee ML,Ferrer R,el al.Antibiotic posckpOos patteas2the empikcai therapyof severe sepsis:comUinatios of antimicroSials with dif-fereni mechanisms of action reOnce mokafty[J].CkiCve,202,2(6)：R223.5]胡大碧，卢晓静，况刚，等.莫西沙星联合用药治疗老年重症肺炎疗效观察及对细菌清除率的影响[]•中国药业,2018,27(15)：64-66.[9]田沁.抗生素降阶梯疗法在重症肺炎患儿中的临床效果及安全性分析[J].临床肺科杂志,202,23(2)：238-1946.[19]Anweyo A,Kiboro M,Digole L,el at.Prevalence ank ur-re/tes of keatmeni failure among Kenyan chil/ren hospi­talised with severe ummuPtyocquigy pneymosia：apospective stuUy of the clinical e/ectiveness of WHOpneymosia case managemey-guikelines[J].Top Me/Ini Health,2014,19(13)：1819-1820.[1]陈昭燕，占美，徐A.抗生素降阶梯方案治疗重症肺炎有效性和安全性的Meta分析[]•中国循证医学杂志,2018O8(3)：52-58.[2]中华医学会呼吸病学分会.肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原检测中国专家共识(2017年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(8)：578-573.[8]SchoTo J,ean Desset HA,Linssen CF,el at.Enkotra-cheal aspirate ank UroncUoalveelgr tavage fluik analysis:intercUangeante/iagnostic modalities in spspected ventOUtor-associated pneymosia?[J]•J C/n Microdiol,202,52(2)：3567-3024.[4]楚磊，赵灵，张艳军•纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗重症肺炎的临床效果分析[J].中国医药科学,2018,8(13)：27-29,220.[7]石泽亚，秦月兰,祝益民，等.振动排痰联合纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎机械通气患者的临床研究[J]中国内镜杂志,202,22(2)：3-5.[9]刘波,陈栏心.支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗重症肺炎的应用进展[J].微创医学，2018,13(3)：348-352.[7]石泽亚，秦月兰,祝益民，等.纤维支气管镜肺泡灌洗重症械通气患者的效观察:一项286例患者前瞻性随机对照研究[J].中华危重病急救医学,2017,29(3)：66-70.[0]刘波,陈栏心.纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗重症肺炎的Meta分析[J].广西医学，200,40(3)：814-31&[K]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(202年版)：J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4)：253-276.[20]KaPl AC,Metershy ML,Klompas M,et at.Managemex-of Adults With HospitalTcquimd and VextUaWoassociat-ed Pnexmonia:2010Clinical Practice Guidelines by theInfections Diseases Society of AmeOcaand the AmericanThoracic Society[J].CUn Infect Dis:2010,63(5)：eX1-eS11.[21]陈芙蓉，陈健君，徐仲卿.胸腺肽a对重症肺炎患者Thl5/Tu g平衡的影响及其分子机制研究[]•医学分子生物学杂志,2016,0(4):212-215.[22]吕丽燕.免疫治疗对重症肺炎患者免疫功能指标及TNFo、、T0水平的影响研究[J].中国医学创新，2017,2(2)：2-2.[23]代岩.丙种球蛋白对重症肺炎患者血清细胞因子及免疫功能的影响[J]中国临床医生杂志,200,46(5):772-774．[24]周丽，徐洪山，赵丹，等.免疫治疗对重症肺炎患者免疫功能指标及炎症因子的影响[]•检验医学与临床,200,2(0)：2658-2260.[25]Torres A,Sidila0,Ferrer M,et at.Effect ofcoOicosto-roids on-reatmex-failure among hospitabzed patientswith severecommupity-achuired pnexmonia and high in-OammaWm usponso:a randomizedclinicgt t/al-J].JA­MA,2215,313(5)：275-682.[26]Hyun S Y,Han SH,Kio SJ,et at.Pretreatwext Lym-pUopedia,Poor PeUrmauce Status:and EaOyCosoos ofTherapy Am Rish Factors for Severe Bacterial Infectionin Pabextswith Multiple Myeloma duOng Treatwext withBoOezomiPOased Regioexs[J]•J Korean Med Sci,202,30(2)：719-503[25]肖碧,马厚勋.老年重症肺炎诊治进展[]•中国老年学杂志,200,38(4)：283-985.[28]张卫华.营养支持治疗在重症肺炎治疗的疗效评价[J].山西医药杂志,200,45(0)：099-000. [20]刘永福，郑以山.老年重症肺炎病人营养支持治疗的疗效观察[J]肠外与肠内营养,200,24(2):98-20.(收稿日期:2003003修回日期：2020209)(上接第203页)[19]Ferrero JM,HaUyOessaU AC,Capitain0,et at.Weedtypaclitaxel,capecitahino:and bevacizumah with mainto-nance capecitahino and bevacizumah as First-Bine thera­py Or TOple-Uegadve,metastatic,or Tcally ahvancedbreast cancer:results from the GIVE C O A-EaXei phase2wudy[J].Cancer,202,22(20)：3119-3192. [20]AuO/o G,Munzono E,Botte0E,et at.Oral metronomiccyclopUoshUamiPo and methotrexate plus fulvestrant inahvanced breast cancer patients:a mono-institutionalcaso-coPor-repoT[J]•Beast J,2012,0(5)：276-4740[20]SchwaOzeerp LS,Wang G,Somor BG,et at.Phase)1t/alof fulvestrant with metronomic capecitahino for postmexo-pausat women with hormone Receptor-Bositive,HER5-Negadve metastatic breast cancer]J].CUn Breast Canc-er,2214,14(0)63-19.[22]Licchetta A0,Correato P,Migali C,et at.Oral metro­nomic chemo-Pouonal-therapy of metastatic breast canc­er with cycTphosphamiPo and megestml acetate[J]•JChemothor,2219,22(3)：220-204.[23]Di Desidero T,Xu P,Man2,et at.Potent edicacy of met-onomic Wpotecan and pazopamp combination therapy inpreclinical moPets of pOmam or Tto stage metastatic/)-ple-oegative breast cancer[J].Oncotarpe-,2015,6(40)：42396-22410.[24]Xu B,Ma F.Capecitahino maintenance therapy followingcapecitahino combined with docetaxel in treatment of me­tastatic breast cancer(camellia)[R].Chicago:Ameri­can Society of Clinicyt Oncology(A2C0)Annual Meet­ing,2215：22302.[25]Sosto M,SSimaha A,BaUosa CC,et at.Low-Pose metro­nomic chemotherapy in metastatic breast cancer：A ut-ospective analysis of40patients[J].J Clin Oncot,2012,0(5)：430-432.[26]Kontani K,Hashimoto S1,Muuzawa C,et at.Indicationof metronomic chemotherapy for metastatic breast canc­er：Clinicyt outcomes and responsive suPtypos J]•MotCUn Oncol,2219,4(6)：945-653.[27]HiTePrand JR,Raab RE,Muzaffar M,e-at.NeoaUjuvau-metonomic chemotherapy in t/ple negative breast cancer(TNBC)(NCT0054220):Updated results from aphase)1t/al[J].J CUn Oncol,202,34(0):812522.(收稿日期:2003000修回日期：2020230)。