重症肺炎的诊治进展

山东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘

重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（ SCAP ）及医院获得性肺炎（ SHAP）。由于 SHAP 的前瞻性研究并不多，一般均参照 SCAP 进行诊治。

重症肺炎的定义

目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ ICU ）治疗的标准尚未统一。2007 年，美国胸科学会（ ATS ）和美国感染病学会（ IDSA ）制定了 SCAP 标准（表 1 ）。我国 2006 年的社区获得性肺炎（ CAP ）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表 2 ），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。

主要标准

⑴需要创伤性机械通气；

⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。

次要标准

⑴呼吸频率＞ 30 次 / 分；

⑵氧合指数（ PaO2/FiO2 ）＜ 250 ；

⑶ X 线提示多肺叶受累；

⑷意识障碍；

⑸尿毒症 [ 尿素氮（ BUN ）＞ 20 mg/dl] ；

⑹白细胞减少（＜ 4.0×109/L ）；

⑺血小板减少症（＜ 100×109/L ）；

⑻体温降低（中心温度＜ 36°C ）；

⑼低血压需要液体复苏。

---------------------------------------------------

注：具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断

⑴意识障碍；

⑵呼吸频率＞ 30 次 / 分；

⑶动脉氧分压（ PaO2 ）＜ 60 mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ，

须行机械通气治疗；

⑷收缩压＜ 90 mmHg ；

⑸并发脓毒性休克；

⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内

病变扩大≥50%；

⑺少尿：尿量＜ 20 ml/h 或＜ 80 ml/4h ，或急性肾

功能衰竭需要透析治疗。

------------------------------------------------------------------------------

注：有上述征象中的 l 项或以上，可诊断为重症肺炎

重症肺炎的流行病学及病原分布

《柳叶刀》（ Lancet ）杂志最近发表的文章表明， 2010 年，全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎，其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约 260 万儿童罹患肺炎，其中有 150 万因肺炎而住院，每年大约有 3000 人死于肺炎。

细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占 1/3 ），其他常见病原体还有

嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。

渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。

各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。

2007 年， ATS 及 IDSA 制定的 CAP 诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。引起 SCAP 的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。

重症肺炎的治疗

初始经验性治疗的药物选择

若未在就诊后 8 小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后 30 天内的病死率将明显增加；若在就诊后 4 小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取

微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。

病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。

2007 年，对于须入 ICU 治疗的 SCAP 患者， ATS 及 IDSA 推荐的经验性用药分为两

类。

我国 SCAP 病原学及其耐药率的资料较少。但 CAP 病原体流行病学分布和耐药趋势总体

（ 2 ）对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选择①具有抗假单胞菌活性的β内酰

病原明确后的针对性治疗

治疗有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和 X 线病灶吸收）继续原治疗

这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理

调整抗菌治疗方案。若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效，在权衡利弊后，可以采取创伤性诊断技术。

针对认定的感染病原的治疗，则需要采取针对性抗菌治疗。例如，不耐药的肺炎链球菌，可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等；耐青霉素的肺炎链球菌，则根据药敏试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西

林（ 3 g/d ）等；不产酶的流感嗜血杆菌，则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素 / 克拉霉素；产酶的流感嗜血杆菌，则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维

酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。

总之，重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病，需要及时完善病原学检查并给予积极抗感染治疗。在治疗方面，则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估，而后选择治疗方案。对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。