规培呼吸课件

治疗： 1、抗菌药物治疗： （1）初始经验性治疗：首选青霉素G，240-480万U， 6-8小时1次,重症可达1000万-3000万U/d,分四次ivgtt。 青霉素过敏或耐药者可用喹诺酮，头孢类(头孢噻肟或头 孢曲松)多重耐药可用万古霉素。 （2）初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗4872小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析 原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非 感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等）， 未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真 菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂 量及使用方法是否正确,患者的免疫功能情况（HIV感染 等）等。应积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培 养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。
2、支持疗法： （1）休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，多饮水 （2）密切监测病情变化，防止休克 （3）中等或重症患者应吸氧 （4）不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗脱水 及干扰真实热型，烦躁、谵妄者禁用抑制呼吸的镇静药 3、并发症处理 注意：抗生素使用疗程持续至体温正常后3-5天，不 必过长，但总疗程不短于5天。
疗方案；了解支气管扩张
呼吸系统概述
呼吸系统是执行机 体和外界进行气体交换 的器官的总称。呼吸系 统的机能主要是与外界 进行气体交换，呼出二 氧化碳,吸进新鲜氧气, 完成气体吐故纳新。 呼吸系统包括呼吸 道（鼻腔、咽、喉、气 管、支气管）和肺。
急性上呼吸道感染
定义：指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要由病 毒、少数由细菌引起。 临床表现 一、普通感冒（伤风）—鼻病毒 二、病毒性咽炎、喉炎和气管炎—鼻、腺等病毒 三、疱疹性咽峡炎—柯萨奇病毒A，常见于儿童 四、咽结膜热—夏季，常因游泳传播。腺病毒等 五、细菌性咽、扁桃体炎—溶血性链球菌、肺炎球菌
肺结核诊断
胸部CT 易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊 清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关 系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化 准确显示纵隔淋巴结有无肿大 用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用 于引导穿刺、引流和介入性治疗
肺结核诊断
３.痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨 痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本，无痰应 用痰诱导技术。 痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰 涂片阳性说明痰中含有抗酸杆菌，有重要意义。 痰培养：诊断肺结核的金标准。需2—6周，阳性结果随 时报告，8周仍未生长报告阴性。 药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合 理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
呼吸系统常见疾病诊治
乔银珠



急性上呼吸道感染 急性气管-支气管炎 肺炎 肺结核 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿） 支气管扩张症
目的要求
掌握上呼吸道感染、肺炎链球菌肺炎、支气
管哮喘、慢支、慢阻肺的诊断及用药
掌握肺结核的治疗原则 熟悉肺炎的分类及慢性阻塞性肺病的分级治
肺
炎
概述：肺炎是指肺实质以炎症性变化为主要特点的 疾病，可由多种病原引起，如感染、理化因素、免疫损 伤等。 病原体分类： 1、细菌性肺炎：常见的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷白杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等 2、非典型病原体所致肺炎、如军团菌、支原体、衣原体 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 致病菌有白色念珠菌、曲霉菌等
诊断与鉴别诊断： 诊断：根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室 检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很 困难。血培养有重要意义，但阳性率,痰培养意义不大,有 参考价值。重症肺炎的判断尤其重要，有下列之一者可诊 断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率>30次/分、 血压（收缩压<90mmHg)、动脉血氧分压<60mmHg（或氧饱 和度<90%）、肾功能下降、胸片或胸部CT显示双侧或多肺 叶受累，或入院48小时内病灶扩大>50%。应积极救治，有 条件时，转入ICU治疗。 鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
治疗及合理用药
病毒感染无特殊抗病毒药，以休息、忌烟、多饮水、 室内空气流通、对症治疗、防治继发细菌感染为主。
1、对症治疗— 解热镇痛药及减少鼻咽充血和分泌 物的抗感冒复方制剂或中草药。
2、细菌感染— 青霉素、第一代头孢菌素、大环内 酯类或氟喹诺酮类。 3、病毒感染— 利巴韦林、盐酸吗啉胍
急性气管—支气管炎
肺结核诊断
一．பைடு நூலகம்断方法
１.病史和症状体征
症状体征情况：缺乏特异性，诊断意义有限 诊断治疗过程：新发还是已发；首次诊断情况，特别是 痰排菌情况、用药及时间 肺结核接触史

肺结核诊断
２.影像学诊断 胸部X线检查—诊断肺结核的重要方法 发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、 密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像 判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞 壁特点 特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均 匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等 遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰
对症治疗（咯血）
小量咯血：休息、镇静、止血 中等或大量咯血：患侧卧位 、镇静、止血（垂体 后叶素）。 咯血窒息是咯血致死的主要原因，大咯血应及时抢 救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持 充 分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺 激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管 镜吸引或气管切开。
肺炎链球菌肺炎
发病机制：肺炎链球菌进入下呼吸道引起 肺泡炎症,
炎症通过肺泡道及肺泡孔等播散开，感染很快累及几个肺 段或肺叶。 特点： 1、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为 特征。X线呈肺段或肺叶实变。 2、老幼易并感染性休克 3、由于抗生素的广泛使用，目前以不典型者多 病理： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期
肺结核诊断
５．结核菌素试验
48-72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，得 出平均直径(横径+纵径)/2。＜4mm为阴性、5—9mm弱阳性、 10—19mm阳性、＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管 炎为强阳性。 阴性反应结果的儿童,一般表明未受过结核分枝杆菌的感 染，可除外结核病。 以下情况不能排除结核病： 感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感 染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗 接种后，多为10mm以内。
肺结核诊断
三、肺结核分类
4、 结核性胸膜炎 ① 结核性干性胸膜炎 ② 结核性渗出性性胸膜炎 ③ 结核脓性胸膜炎 5、其他肺外结核 6、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性
肺结核的化学治疗
1、化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 2、化疗药物： a. 异烟肼：成人300mg/d，顿服 b. 利福平：成人450mg/d，顿服 c. 链霉素：成人0.75g，肌肉注射，每周5次 d. 吡嗪酰胺：成人0.5，口服 tid e. 乙胺丁醇：成人0.75-1.0/d，顿服
3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常， 淋巴细胞增多，CRP正常或轻度升高。胸片：正常或两肺 纹理增粗。 4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基本 排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初 步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓 痰,血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。 鉴别诊断（1）流感:流行性、高热、中毒症状重。（2） 麻疹：皮疹等。（3）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎 或过敏体质,主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、 无中毒症状,有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管 扩张剂治疗有效。

肺结核诊断
二、肺结核的诊断程序
１．可疑症状患者的筛选 ２．是否为肺结核 ３．有无活动性 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可 有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不 排菌，无任何症状。 ４．是否排菌
肺结核诊断
三、肺结核分类
1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 ① 急性(粟粒型肺结核)：多见幼青，急、 高热 、 中毒症状重并脑 膜炎。 ② 亚急性血行播散型肺结核：起病较缓，症状轻 ③ 慢性血行播散型肺结核：多无明显中毒症状 3、 继发型肺结核—成人、迁延、反复、 坏死、液化、空洞 ① 浸润性肺结核 ② 空洞性肺结核 ③ 结核球 ④ 干酪样肺炎 ⑤ 纤维空洞性肺结核
（2）支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。 （3）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇 霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要 为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西 林、ß -内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代 或三代中头孢曲松、头孢噻肟），喹诺酮类（左氧氟 沙星等）。
临床表现： 1、症状：受凉疲劳病史，骤起寒战、高热39-40℃, 咳血痰或铁锈色痰，胸痛，重症有气急、发绀。 2、体征：急性病容、单纯疱疹、胸膜摩擦音、 肺实 变体征、消散期湿锣音、休克 、ARDS 并发症：感染性休克、心肌炎、渗出性胸膜炎、脑膜 炎、关节炎等。 实验室与辅助检查： 血白细胞、中性粒细胞、CRP明显升高；痰涂片可见 革兰阳性染色，带荚膜的双球菌或链球菌；痰培养24-48 小时可以确定病原体；胸片或胸部CT:肺部浸润性或网状 阴影，伴或不伴胸腔积液。重症肺炎应做血培养。
非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延,也可 以直接发生急性气管-支气管炎。 1、病因:（1）感染:病毒(主要)、细菌、支原体、 衣原体等 (2）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘 等 （3）免疫：过敏反应。 2、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳 或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长时间，伴 或不伴发热,可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。 肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。