难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的评估和治疗
我 国高 血 压 控 制 率 很 低 ， 为 ６１ ， 原 因较 多 ， 中 难 治 约 ．％… 其 其
性 高 血 压是 重 要 的原 因之 一 。 治 性 高血 压 患 者 往 往 血 压 较 难 高 、 程 较 长 、 脑 血 管 并 发 症 较 多 ， 引 起 高 血 压 人 群 严 重 病 心 是 并 发 症 和 死 亡 的最 危 险组 分 。 因此 ． 确 的评 估 和 治 疗 难 治 正
２０％
难 治 性 高 血 压 （ ｓ ｔ ｔ ｙ ｅ ｅ ｓ ｎ Ｒ 又 称 抵 抗 性 高 ｒ ｉ ａ ｐ ￣ ｎ ｉ ， Ｈ） ｅｓｎｈ ｏ 血 压 ，是 指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内 的 、足 够 剂 量 而 且 合 理 的 ３种 或 ３种 以上 抗 高 血 压 药 物 ， 血 压 仍 不 能 控 制 在 但 １ ０９ ｍｍ ｇ以下 ，对 于 糖 尿 病 和 肾 脏疾 病 （ 酐 ＞ ．ｍ ／ｌ ４ ／０ Ｈ 肌 １ ｇｄ ５
高 血 压 控 制 率 低 是 目前 所 面 临 的一 大 难 题 ， 大 样 本 高 在 血 压 临 床试 验 中［， 血 压 药 物 治 疗 结 果 显 示 ， 约 ９ ％的 患 ３高 １ 大 Ｏ
者 舒 张 压 ＜ ０ ｍＨ ， ６ ％ 的 患 者 收 缩 压 ＜ ４ ｍ ｇ 估 计 ９ｍ ｇ 仅 Ｏ １ ０ ｍＨ ， 临 床 上 可 能 高 达 ３ ％～ ０ 的 患 者 难 以 达 到 血 压 控 制 的 目 Ｏ ４％ 标 ， 其 中就 包 括 了 难 治性 高 血压 。难 治 性 高 血 压 在 ６ 这 Ｏ岁 以
气 使 压 力 超 过 收 缩 压 ２ ｍ ｇ以 上 ， 仍 能 触 及桡 动 脉 搏 动 ０ ｍＨ 若
则 提 示 假 性 高 血 压 可 能 种 情 况 下 为确 定 实 际 血 压 水 平 可 此 以 通过 桡 动 脉 穿 刺 直 接 测 压 。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压的评估及处理问题
健康的行为和习惯 ， 以减少高血压及其他心血管病的发病危险， 具体 内容包 括 ： 减重 ， 体重 指数 （ ＭＩ≤２ ｇｍ ； 少 钠 盐 ， Ｂ ） ４ｋ／ ２减 ＷＨ Ｏ建议每人食盐量≤６ｇｄ注意补充钾和钙； ／； 多吃蔬菜和水
果； 限制饮酒 ， 饮酒 的酒 精≤２ ／ ， 男性 ５ｇｄ女性减 半量 ； 加体力 增 活动 ； 减轻精 神压力 ， 保持 心理平衡 ； 烟 。这 些方法 降压 程度 戒 虽然不高但 临床上 十分重要Ｌ ｊ ｌ。 Ｏ 启用追踪提 醒或电话联 系系统 可 以提高 治疗 的依 从性 ， 以 改善病人血压的控制ｌ １ 。复合制剂也可以提高依从性， 某些情 况下还 可以降低 治疗费用 ｌ ｌ １。 ２ ２２ 药物治疗 关于 Ｒ 的治疗 方案的随机实验 资料很少 ， ． Ｈ 主 要基于生理学 原理 和临床 经 验。Ｒ 病人 多容 量 负荷过 重 ， Ｈ 所
维普资讯
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些
兰 Ｔ Ｅ ＥＩ Ｎ Ｏ Ａ ＤＯ ／ＥＥＲ ＶＳＵＡ Ｄ ＥＳ ａｕ ｙ ０７ ｏ． ｏ１ Ａ ！ Ｍ Ｄ Ｉ ＮＣＲ Ｉ一ＣＲＢＯ ＡＣ ＬＲ Ｉ ＡＥ Ｊ ａ ２０ Ｖ ＣＥ ＇ Ｓ ｎｒ Ｖ１５ ． Ｎ
饮食和生活方式因素的干扰， 如过量饮酒（ 男性饮酒的酒精≥
２ ｇｄ 女性 减半 量 ） ５／， 和高 钠摄 入 （ 型 的就 是尿 钠排 泄≥ １０ 典 ５ ｍｉｄ／ ） ｎ ｄ 可导致 Ｒ Ｈ。研 究表 明超过 ４ ％ 的 Ｒ Ｉ 人肥 胖 ， ０ Ｆ病 而 且肥胖病人 高血压药物需要剂量更大 。
或代谢综合征 ； ⑥继发性原 因 ； ⑦优化和加强药物治疗 。
１ 诊 断
坚持使用 ３ 种药物的治疗方案后血压测量值仍 高至少达（ ～ ２
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
难治性高血压诊治
难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断
难治性高血压的诊治、评估简易流程
Ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａｔ ｍｅｎ ｔ ０ ｆ Ｃａ ｒ ｄｉ ｏ — Ｃｅ ｅｂ ｒ ｒ ａｌ － Ｖａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｄｉ ｓ ｅ ａｓ ｅ Ａｕ ｑ ２ ０１ ３． Ｖ ｏＩ １ ３． Ｎ ｏ ４
３ 难治 性 高血 压治 疗 的关 注点
一
◆
选 择 并调 整 至 合 适 的 药 物 治 疗 方 案 评 估 药物 疗 效
差
继 续 药 物 治 疗 考 虑 介 入性 治疗
（ＲＤＮ ）
图 １ 难 治性 高血压诊 断流程
３ ． １ 临 床评估 ： 对 难 治 性 高血 压 首先 要 进 行 临 床评
义中 。
●
ＲＨ
ｌ
ห้องสมุดไป่ตู้
增 加治 疗依从 性
Ｉ
合理 使用 降压药 物
．
寻 找 常见 继 发 性 高 血 压 原 因
』
肾上 腺 疾病？ （ 原 醛 、 嗜 铬 细 胞 瘤 Ｃ ｕ ｓ ｈ ｉ ｎ ￣
肾性 高血 压 ？
７ ） 上
’
肾血 管性 高血 压 ？
睡眠 呼吸暂 停综 合 征？
再 评 估 是否 符 合 ＲＨ 标 准
（ 诊 室 、家庭 、动 态血压 测量 ）
Ｈ
病 因＋药物 治 疗
Ｒ Ｉ ｔ
ｖ
２ 难治 性 高血 压诊 断及 病 因
强化 生活 方 式 干 预
减 小 干扰 血 压 的 因 素
Ｌ
难治性高血压的诊治
难治性高血压的诊治难治性高血压的诊治1、简介难治性高血压是指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
本文将阐述难治性高血压的诊断与治疗方案。
2、诊断2.1 血压测量高血压诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）的指南，难治性高血压的血压水平应为：收缩压高于140 mmHg和/或舒张压高于90 mmHg。
2.2 难治性高血压的定义难治性高血压包括以下情况：- 经充分标准剂量3种及以上抗高血压药物联合治疗，血压仍未达到目标；- 在达到目标血压的情况下，需要4种或更多药物的联合治疗以维持达标血压；- 在达到目标血压的情况下，使用3种药物或更少，但需要使用胆甾醇拮抗剂和噻嗪类利尿剂等降压药物以维持达标血压。
2.3 必要的评估- 完整病史采集，包括疾病持续时间、治疗历史、合并症等；- 体格检查，特别注意心脏、血管、肾脏等病变；- 实验室检查：常规血液检查、尿液分析、肾功能、血脂、血糖等；- 心电图、超声心动图等辅助检查。
3、难治性高血压治疗方案3.1 药物治疗- 强化当前药物治疗方案：增加药物剂量、增加次数或调整用药方案；- 联合使用不同类别的降压药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等；- 考虑使用非药物治疗手段辅助治疗：包括体育锻炼、饮食控制、减重等。
3.2 高血压介入治疗- 冠状动脉扩张术；- 经皮肾脏动脉血压测定和动脉狭窄支架植入术；- 考虑肾素切除术。
3.3 干预治疗策略- 临床营养干预，降低钠盐摄入；- 心理调适，减少应激；- 居民健康教育和个体化的医疗教育。
4、附件- 附件1：难治性高血压患者跟踪评估表- 附件2：血压监测记录表- 附件3：非药物治疗指导手册5、法律名词及注释- 难治性高血压：指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
- 血压：指在心脏收缩和舒张过程中对血管壁的压力。
- 舒张压：指在心脏舒张时血压值的最低点。
难治性高血压诊疗全攻略
长久以来，难治性高血压患者的治疗手段较局限，预后较差，其发病情况约在 3%-30% 之间。
随着新型治疗手段如肾交感神经射频消融的出现，难治性高血压再次受到人们的关注。
但是研究结果表明，肾交感神经射频消融术基本无效，仅能降低某些特定难治性高血压患者的血压。
近期 EHJ 杂志刊登了 Stefano F. Rimoldi 博士等的综述，文章通过以下几个方面来帮助心脏科医生理解难治性高血压：1）通过 24 小时动态血压和大动脉僵硬度和辨别真正的难治性高血压患者；2）难治性高血压患者中继发性高血压发生率高，如何通过适当的手段排除继发疾病；3）明确哪些患者能够在以器械为基础的介入治疗中获益；4）了解目前的血管重构情况；5）讨论以器械为基础的介入治疗应用；6）总结难治性高血压的药物治疗。
难治性高血压的定义根据欧洲高血压协会 / 欧洲心脏病协会的指南，我们可以定义为：在改善生活方式以及合理应用包括利尿剂在内的至少 3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在收缩压低于 140 mmHg 和 / 或舒张压低于 90 mmHg 水平时，称为难治性高血压。
难治性高血压患者的检查手段1. 24 小时动态血压管理1）排除白大衣高血压难治性高血压里面有较高比例的白大衣高血压，应该行 24 小时动态血压监测来排除（见图 1）。
白大衣高血压有显著的临床症状，但是没有靶器官损害，使用抗高血压药物会导致低血压症状（眩晕、疲乏、和头痛）。
图 1：难治性高血压的检查策略流程图2）继发性高血压继发性高血压也占有很高的比例，24 小时动态血压监测可以评价夜间血压。
夜间血压无变化（一般会比白天血压低 10% 左右，又称「勺型血压」。
），或者夜间血压升高（呈「反勺型血压」。
）均提示继发性高血压。
2. 排除继发性原因导致的难治性高血压1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是继发性高血压的最常见原因之一。
患者无「勺型血压」或者出现「反勺型血压」，结合睡觉打鼾、白天嗜睡、晨起头痛，可迅速建立起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断。
难治性高血压的诊断与处理
高血钾、CHF原 低容量、醛 肾损 心梗后 心功不 全
高
依普 利酮
五线 降压药
种类 药物 阿利吉仑 阿替洛尔 倍他洛尔 剂量mg/ 日 75～300 25～100 5～20 次/日 1 1 1 反应 高钾、腹 泻 心率减慢 AVB 心梗 强适应症 无 证据 中 高
肾素抑制 剂 B-Bs
比索洛尔
美托洛尔
五、药物治疗方案
首先是一线三种药物联合应用，并且进 行剂量调整； 如不能达标，可加用第四种药物 如不适应，或有不良反应、禁忌症，可 选用第五线类药物使用。
降压一线药三种——利尿剂（排钾）
排钾 利尿 剂
噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5～50 1 1,低钠低钾 ISH开始 低血容量 高 剂量范围 次/日 不良反应
特拉唑嗪 1～20mg 1
酚苄明 20～ 120mg 10～200 2 1
前列腺增 生
血管扩张 肼屈嗪 药
心动过速 无 LE现象 水肿、多 毛
中
米诺地尔 25～100
经导管肾交感神经射频消融术
对顽固性高血压，药物治疗不能达标者，
而肾动脉无狭窄，未做过肾血管介入治 疗、肾功能良好，可试行此术。
目前，对其疗效，尚未获肯定。
病况 OSAHS RH中的患病 率 60~70% 诊断试验
多导睡眠监测
治疗 CPAP
证据 高
原醛
肾动脉狭窄 肾实质疾病 药物、酗酒 甲状腺病 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄
7～20％
2～24％ 1～2％ 2～4％ <1％ <1％ <1%
血Ald/PRA
双侧肾多普 勒
血尿检、影像学
螺内酯、手 术
选择性肾A造影 后介入或手术 病因治疗，药物
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 难治性高血压的识别、评估及诊断步骤难治性高血压的识别、评估及诊断步骤难治性高血压的定义目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南 2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南 2008》采用以下定义。
在改善生活方式基础上，应用了 3 种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括 1 种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要 4 种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
这也是目前较为公认的定义。
难治性高血压的分类在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。
难治性高血压一般分为以下 3 种。
①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。
难治性高血压的识别及临床特点难治性高血压的识别1 / 6根据定义，难治性高血压不难识别。
在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（3 种）、剂量和血压值。
②血压在目标水平之上指的是，一般患者诊所血压140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压130/80 mm Hg。
③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维 150 mg， 1 次/日。
④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。
难治性高血压诊治流程(全文)
难治性高血压诊治流程（全文）高血压是内科最常见的疾病之一,与心血管病的发病及死亡密切相关，高血压是最重要的心血管病危险因素。
调查数据显示，1979年~2002年间高血压发病率在逐年增加，2002年中国18岁以上成人高血压患病率为18.8％，2014年卫生部公布的高血压患病率为25.5％，全国第五次高血压调查初步数据（12个省）显示目前高血压患病率为27.9％，由此可见高血压患病率一直在增加。
2010年对13省调查显示，高血压知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为42.6％、34.1％、9.3％、27.4％，高于2002年水平。
1991年~2009年，我国6~17岁儿童青少年高血压患病率也出现增加趋势，这要求我们必须采取有效措施以预防和治疗高血压。
目前全国高血压患病人数约达2.7亿多,当前我国高血压控制率很低其原因较多,其中难治性血压是重要的原因之一。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。
因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。
2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5％-30％不等，实际患病率可能小于10％”。
也是一个庞大的患者群体，研究难治性高血压使其不再难治也是许多学者努力的方向，2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，以下步骤或许可以对难治性高血压的诊断与治疗提供有益的帮助。
一、确定诊断：首先根据难治性高血压的定义确定病人是否为难治性高血压。
定义的演变并不太大，早在1997年，美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第六次报告(JNC6)中对难治性高血压进行了明确规定，即对那些已经应用包括一种利尿降压药在内的、足够而适宜的3种降压药物治疗，且所用三种药物已接近最大剂量时，血压仍未控制在140∕90mmHg以下者应考虑为难治性高血压；对于老年单纯性收缩期高血压患者，该报告认为虽然已经用了足够的三种药物治疗但仍未能使收缩压下降到160mmHg以下者，亦考虑为难治性高血压。
难治性高血压诊治
难治性高血压诊治难治性高血压（Refractory hypertension）是一种血压持续升高的疾病，指在至少三种降压药物治疗下，血压仍无法达到目标水平的情况。
这种疾病需要严谨的诊治方法，以避免并发症的发生，同时提高患者的生活质量。
本文将从诊断和治疗两个方面探讨难治性高血压的相关内容。
一、诊断难治性高血压难治性高血压的诊断需要排除与次要性高血压有关的原因。
首先需检查肾脏功能，排除肾脏病引起的高血压。
其次，需要排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等内分泌原因引起的高血压。
此外，还需要排除药物引起的高血压、睡眠呼吸暂停综合征等可能。
诊断过程中，医生不能仅凭患者的自述，而是要结合实验室检查、影像学检查等多种手段，全面了解患者的病情。
二、治疗难治性高血压治疗难治性高血压需要综合考虑患者的病情和个体特点，采取针对性的治疗方案。
常用的治疗方式包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
1. 药物治疗药物治疗是控制高血压的首要方式，也是治疗难治性高血压的基础。
患者可以根据医生的指导使用一种或多种降压药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等。
药物的选择需要根据患者的具体情况来定，医生需要对药物的种类、剂量和使用频率进行合理安排，同时密切关注患者的病情变化。
2. 介入治疗对于一些特殊情况，药物治疗效果较差或不理想时，可考虑介入治疗。
介入治疗主要包括肾动脉球囊扩张术和肾动脉支架植入术。
这些治疗方法可以减轻肾动脉狭窄，改善肾脏血流，从而达到控制血压的目的。
但是介入治疗并非适用于所有患者，需要根据具体情况来判断是否进行介入治疗。
3. 手术治疗在一些难治性高血压的情况下，手术治疗可能是最有效的方法。
手术治疗主要包括腹主动脉瘤切除术、肾上腺肿瘤切除术等。
这些手术对于原发性高血压引起的难治性高血压疗效较好。
但手术治疗风险较高，需要谨慎选择患者，并在手术前进行全面评估和准备。
综上所述，难治性高血压的诊治是一项复杂而严谨的工作。
难治性高血压
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生活方式因素
4、药物因素：
影响血压控制的药物 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药,包括阿司匹林 选择性COX - 2抑制剂 拟交感神经药物(去充血剂、减肥药、可卡因) 兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼) 酒精 口服避孕药 环孢素A 促红素 天然甘草 中药成分(麻黄属)
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原发性醛固酮增多症远比想象中的常见
原发性醛固酮增多症的患病率为6.1%,血压最 高的患者中( > 180 /110mmHg) ,原发性醛固 酮增多症的患病率高达13%。原发性醛固酮增 多症在顽固性高血压患者中所占的比例约20% 左右。
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3、嗜铬细胞瘤 高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为 0. 1% ～0. 6% 嗜铬细胞瘤的主要临床特点是血压波 动大,同时伴有头痛、心悸、大汗,症 状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上 腺素水平有关。 尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很 高,在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患 者中, 75%为漏诊病例。
顽固性高血压治疗策略
尹超
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难治性高血压定义
患者诊室血压>140/90mmHg(糖尿病或慢性肾病＞130/80 mmHg)，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一种利尿 剂)；经6个月治疗血压仍未控制的患者。
或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压 药物
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流行病学特点
1、 我国有高血压患者2亿 2、 难治性高血压患者约占高血压患者的20％～30％， 5- 6千万的难治性高血压患者。 3、继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的 10%~30%
继发性高血压
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继发性高血压
7、糖尿病
临床试验发现,合并糖尿病的高血压患者需要2. 8～4. 2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵 抗增加交感神经活性,血管平滑肌增殖和钠潴留, 使血压恶化。
难治性高血压地诊断和治疗
难治性高血压的诊断和治疗病例介绍患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。
高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。
初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。
尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。
随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。
患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。
2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。
自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。
坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。
四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。
患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。
服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。
停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。
试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。
血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。
盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。
高血压诊疗流程图
高血压诊疗流程图高血压诊疗流程图1、患者就诊- 就诊目的：确诊和治疗高血压- 症状描述：患者自述的身体不适或相关症状，如头痛、头晕、心悸等- 病史记录：患者个人病史、家族病史及其他相关疾病史- 身体检查：血压测量、体重、身高、腰围等- 实验室检查：血液常规、肾功能、心电图、尿液分析、血脂检测等2、高血压病因评估- 基础疾病检查：肾脏疾病、内分泌疾病等- 风险评估：判断患者是否存在其他心血管疾病的风险- 并发症评估：鉴定患者是否有并发症，如心脏病、脑血管病等3、高血压分级和分层- 根据血压水平将患者分为不同的分级：正常血压、正常高值、高血压1级、高血压2级、高血压3级- 根据患者风险和并发症将患者分层：低危、中危、高危4、目标器官损害评估- 心血管系统评估：器官损害的检查，如心脏超声、颈动脉超声、脑部CT等- 肾脏系统评估：肾功能、肾脏超声等检查5、非药物治疗- 生活方式干预：饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等- 心理干预：减轻患者心理负担，提高治疗依从性6、药物治疗- 选择适当的抗高血压药物：针对分层和分级进行药物选择 - 药物剂量调整：根据患者血压水平和耐受情况进行剂量调整- 药物联合治疗：如果单药治疗无效，可考虑联合用药7、定期复查和随访- 血压监测：监测和评估治疗效果- 实验室检查：定期检查肾功能、心电图、血脂等指标- 患者教育：定期进行健康教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力本文档涉及附件：- 相关研究、报告和指南- 高血压药物说明书和服用指南- 高血压患者健康管理手册本文所涉及的法律名词及注释：- 高血压：指静息状态下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的状态- 分级：根据血压水平将高血压患者分为不同的阶段- 分层：根据患者风险和并发症将高血压患者划分为不同层次，以指导治疗策略- 非性药物治疗：通过改善生活方式和心理干预来治疗高血压，不包括药物治疗。
难治性高血压的诊疗
中国临床区生２００９年第３７卷第１囊（忌３），．＋‘＋。
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目标水平在不同人群有不同标准，一般人群＜１４０／‘９０ｍｍＨｇ，合并糖尿病时＜１３０／８０ｍｍＨｇ，合并肾损害时（肌苷＞１３３９ｍｏｌ／Ｌ、尿蛋白＞３００ｍｇ／２４ｈ）＜１２５／７５ｍｍＨｇ。
难治性高血压的发生与目前存在的发病率高，但知晓率低、服药率低、达标率低的现状有关。
高血压患者由于缺乏和（或）治疗方法不适当，就会经历一个从轻度高血压到中、重度高血压的进展过程，大小动脉重构促进高血压的进展和并发症的发生。
由于每一种降压药最多降低１０—１５ｍｍＨｇ的血压值，所以降压能否达标与患者的血压水平、病程长短，以及器官并发症的有无有着直接的关系，所以难治性高血压主要见于中、重度高血压以及长病程患者，以往的资料显示，难治性高血压的患病率在５％以上，随着血压的升高，发病率逐渐增高，２００８年４月７日，美国心脏学会（Ａｒｔａ）发布了其对顽固性高血压诊疗的专家共识提出：顽固性高血压与糖尿病、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征以及慢性肾病相关，因面具有高心血管风险，应积极进行干预。
必须明确导致患者成为难治性高血压的关键的病理基础是血管重构和并发症：高血压初期，血压的升高多与血管张力的增高有关，因此降压药物有着良好的效果，单纯一种药物，即使是不太规律的服药就会把血压降至正常。
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难治性高血压的诊治、评估简易流程
孙宁玲
我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为
我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在
临床上也较常见，约占高血压的５～３０％，是临床工
作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的
诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压
的达标率。
１ 定义
难治性高血压（ｒｅｓｉｓｔａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＲＨ）又称顽
固性高血压［１］或高血压的抵抗，是指在使用包括一种
利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的３种或３种
以上降压药物，血压仍不能控制在１４０／９０ｍｍＨｇ以
下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高
血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定
义中。
２ 难治性高血压诊断及病因
确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，
因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除
由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
２４小时动态血压检测（ＡＢＰＭ）对于诊断白大衣性高
血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
３ 难治性高血压治疗的关注点
３畅１ 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；
⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图１）
３畅２ 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（１）新指南提到应用以下多种方法来提高
图１ 难治性高血压诊断流程
患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（２）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于５畅８５５ｇ；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
并提倡ＤＡＳＨ（一种富含低脂奶、高钾、高镁、高钙、低饱和脂肪酸的饮食，ｄｉｅｔａｒｙａｐ－
ｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｓｔｏｐｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｏｒＤＡＳＨｄｉｅｔ）饮食。
通过ＤＡＳＨ饮食平均可以降低血压１１畅４／５畅５ｍｍＨｇ。
３畅３ 药物治疗方案：美国ＡＨＡ指南提出以联合治疗方案为主，提出对已经应用３种降压药物的难治性高血压患者（ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ、ＣＣＢ和噻嗪类利尿剂）加用小剂量醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险）可使难治性高血压患者从中获益。
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血压增高的患者，新指南指出可在睡前服用至少一种
降压药，较好的药物为ＲＡＳ抑制剂（ＡＣＥＩ或ＡＲＢ）。
如血压仍不能达标时可以考虑联合β＿受体阻滞剂、α＿β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。
血压仍不能达标时
，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。
３畅４ 新的介入治疗方法：经皮导管肾脏交感神经去除术：经皮导管肾脏交感神经射频消融技术是治疗难治性高血压的一项新技术［２］。
由于肾脏交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，其活性与高血压的发生和维持密切相关，在肾动脉局部进行射频消融能损毁肾脏交感神经而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神经组织，可以使血压降低。
但此技术还缺乏大规模临床试验数据的支持。
需要通过ＲＣＴ
研究对难治性高血压的交感神经射频消融的治疗技
术进行评价，并获得对这新的难治性高血压的治疗方
法的确认。
难治性高血压的治疗流程（见图２［３］
）图２ 难治性高血压药物治疗选择
４ 小结
难治性高血压（ＲＨ）是一种导致心脑血管疾病进
展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。
但需要仔细地甄别病因、继发性高血压。
动态血
压监测及家庭血压测量需作为重要的诊断手段。
合
理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、α＿β受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂的应用是不容忽视的。
对于药物控制无效的真性难治性高血压患者，介入性ＲＤＮ技术是一种治疗方法；但是，因其还处于研究阶段，需严格选择适应症、
按操作规程慎重、有序地开展。
参考文献
［１］ＣａｌｈｏｕｎＤＡ，ＪｏｎｅｓＤ，ＴｅｘｔｏｒＳ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｉｓｔａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ＡｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＣｏｕｎｃｉｌｆｏｒｈｉｇｈ
ＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＲｅｓｅａｒｃｈ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００８，５１（６）：１４０３－１４１９．［２］ＫｒｕｍＨ，ＳｃｈｌａｉｃｈＭ，ＷｈｉｔｂｏｕｒｎＲ，ｅｔａｌ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ＿ｂａｓｅｄｒｅｎａｌｓｙｍｐａｔｈ
ｅｔｉｃｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｓｉｓｔａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓａｆｅｔｙａｎｄｐｒｏｏｆ＿
ｏｆ＿ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３７３（９６７１）：１２７５－１２８１．
［３］孙宁玲，霍勇，王继光，等．难治性高血压诊断治疗中国专家共识，
中华高血压杂志，２０１３．
〔专家简介〕孙宁玲，女，北京
大学人民医院心脏中心副主任、心内科副主任；高血压病房以及高血
压研究室主任；博士生导师。
中华人民共和国第十届国家药典委员，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事，中国高血压联盟副主席、常务理事，北京医师
协会高血压专业委员会主任委员，
北京高血压协会副会长，中华医学会心血管学会高血压学组委员，中国女医师协会心脏血管分会副主任委员以及中华医学会北京，血管学会委员，中华医学会老年学分会心血管学组副主委，事任中华老年心脑血管病杂志和中华高血压杂志副主编以及中华心血管病杂志、中国循环杂志、中国心血管病杂志、心脑血管病防治杂志等１０余家核心期刊的编委或常务编
委。
早年曾在德国埃森大学医学院高血压研究中心进修学
习，长期从事高血压临床和基础研究。
参加了１９９９、２００５和２０１０年版中国高血压防治指南的编写修改。
被聘为卫生部心
血管防治研究中心专家组成员、卫生部合理用药专家委员会的专家组长以及卫生部营养健康委员会专家以及卫生部脑卒
中筛查防治工程委员会专家。
・
０６２・ ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏ＿Ｃｅｒｅｂｒａｌ＿ＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ Ａｕｇ２０１３畅 Ｖｏｌ１３畅 Ｎｏ４
万方数据。