授权同意书 - 360文档中心

合同授权审批书模板

甲方（单位名称）：

地址：

联系人：

电话：

乙方（单位名称）：

地址：

联系人：

电话：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经甲、乙双方协商一致，就以下事项达成协议，现将有关事宜确认如下：

一、授权内容

1. 甲方授权乙方代理甲方单位从事的XX业务事项，具体涵盖：

（1）XX业务内容

（2）XX业务范围

（3）XX业务期限

2. 乙方在执行XX业务事项过程中应当遵守甲方的相关规定，并在必要时向甲方汇报工作进展情况。

3. 甲方享有对乙方行为进行监督、检查的权利，乙方应当配合并提供必要的资料及情况。

二、授权期限

1. 本授权协议自签署之日起生效，至XX年XX月XX日终止。

2. 如需延长授权期限，须经甲、乙双方书面同意并办理相关手续。

三、协议变更

1. 本授权协议在履行过程中如需变更，应经甲、乙双方协商一致，并签署书面补充协议。

2. 协议变更应当及时向有关部门备案。

四、解除协议

1. 甲、乙双方一方如需解除本授权协议，应提前30日书面通知对方，并履行相关解除手续。

2. 解除协议后，乙方应当立即停止相关业务活动，并将相关资料归还给甲方。

五、保密责任

1. 甲、乙双方在履行本协议过程中涉及到的商业秘密及其他保密信息，应予以严格保密，并对第三方披露或泄露承担相应责任。

2. 违反保密义务的一方应承担相应的法律责任，并赔偿给对方造成的一切损失。

六、其他条款

1. 本授权协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2. 甲、乙双方如与本协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；如协商不成，由乙方所在地人民法院管辖。

授权协议书范本

一、协议文本

甲方：（甲方名称及详细地址）

乙方：（乙方名称及详细地址）

为明确双方权益，特制定本授权协议书，具体约定如下：

二、授权内容

甲方同意授权乙方使用（具体描述授权内容，如商标、专利、版权等），包括但不限于（列举授权内容的具体范围）。

三、授权期限

本授权协议自双方签字盖章之日起生效，至（具体规定授权期限）。如需延长授权期限，须经双方协商一致并签订书面延期协议。

四、授权费用

乙方应按照约定向甲方支付授权费用，具体金额为（授权费用具体

数额及支付方式）。乙方应按时足额支付，逾期支付的，将按照约定

支付迟延费用。

五、保密条款

双方应对授权协议中涉及的商业秘密和其他机密信息予以保密，未

经对方书面同意不得向第三方披露。

六、违约责任

若一方未履行本协议约定的义务，应向对方承担相应的违约责任，一方造成对方经济损失的，应承担赔偿责任。

七、争议解决

双方如因履行本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼解决。

八、协议变更

未经双方书面同意，任何一方不得擅自修改本协议内容。如有必要进行协议修改，应经双方书面协商一致并签署变更协议。

九、其他

本协议自双方签字盖章之日起自愿生效，具有同等法律效力。

十、协议签署

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

签署日期：签署日期：

十一、附件

（列明所有附件，如授权证书、付款凭证等）

以上为本授权协议书的全部内容，经双方阅读无误后，自愿签署生效。

甲方：（签字）乙方：（签字）

签署日期：签署日期：

事故赔偿授权同意书

尊敬的赔偿授权方：

衷心感谢您对我们公司在事故处理中的理解和支持。为了更好地维护双方的权益，我们制定了以下的《事故赔偿授权同意书》。请您在阅读并明确理解后，在下方指定的位置签字确认。

一、事故背景及责任划分：

在日前发生的事故中，我们深感抱歉。据调查结果显示，此事故系由于我们公司的疏忽造成。对于该事故对赔偿授权方造成的一切损失，我们将负有全部赔偿责任。

二、赔偿方式及范围：

本次事故造成的损害主要包括：物品损失、人身伤害和精神损害。我们将根据双方协商达成的赔偿金额进行支付，并将在三个工作日内全额支付至您指定的账户。

三、赔偿授权：

本同意书旨在明确赔偿授权的范围和内容，赔偿授权方同意以下事项：

1. 授权被授权方对与事故相关的损害进行调查、处理以及赔偿安排。

2. 授权被授权方与有关部门和第三方进行协商、签订相关赔偿协议。

3. 授权被授权方代表赔偿授权方与涉及方进行索赔、和解或诉讼。

4. 授权被授权方到有关机关进行必要的登记、备案及申报手续。

5. 授权被授权方代表赔偿授权方收取、处理有关赔偿款项。

四、保密义务：

双方同意就本次事故及赔偿过程中的相关信息、文件和数据等保密，不向任何第三方透露或提供。对于因一方违反保密义务造成的损害，违约方应承担相应的法律责任。

五、其他约定：

1. 本次赔偿授权自双方签署之日起生效，并持续有效直至赔偿事务全部完成。

2. 双方同意在解决相关争议时优先通过友好协商方式进行解决。如协商不成，可向有管辖权的法院提起诉讼。

六、授权确认：

我已仔细阅读并理解以上《事故赔偿授权同意书》内容，同意授权被授权方代表我进行赔偿事务处理，并接受相关的赔偿安排。

学生活动参与授权同意书

背景

学校为了促进学生的综合发展，开展了各类学生活动。为确保

学生的参与安全、顺利和受益，学校要求每一位学生在参加活动前，必须提交一份学生活动参与授权同意书。

学生活动参与授权同意书内容

本人，{学生姓名}，同意参加学校举办的各类学生活动，并自

愿遵守以下约定：

1. 我将遵守学校的各项规章制度，遵循活动的规定和安排。

2. 我将自行承担由于参加活动所引发的任何风险和可能的责任。

3. 我将尊重活动组织者和其他参与者的权益，不做任何损害他

人利益或干扰活动进行的行为。

4. 我理解活动可能存在一定的风险，包括但不限于意外伤害、

紧急状况和疾病等，我愿意因此承担一切责任和风险。

5. 在活动期间，如有任何意外发生，我允许学校采取必要的救助措施，包括紧急医疗治疗、紧急联系监护人等。

6. 本人同意学校在活动过程中的相关照片、视频等素材可以用于宣传和展示，学校有权在各类媒体平台上使用这些素材。

7. 如有违反上述约定的行为，我愿意承担相应的责任和后果，包括可能被终止参与活动的权利。

知情同意

本人已经仔细阅读并理解上述内容，同意自愿参加学校举办的学生活动，并且愿意遵守活动的各项约定。确认签署后，本同意书将具有法律效力。

签名：____________________

日期：____________________

联系信息

- 学生姓名：____________________

- 学生学号：____________________

- 监护人姓名：____________________

- 监护人联系____________________

授权书简单

公司授权委托书篇一

致xx公司：

兹有xx（姓名），身份证号：________________，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔xxx款项计（大写：人民币xxxx）支付该人，账户名xxx，账号：________________！以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理！

（加盖单位公章）

___年__月__日

个人授权委托书篇二

深圳市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹委托_________，办理（车辆号码或车辆识别代号）为__________________的机动车的___________________________ 业务，在上述业务事项内，受托人有权代理委托人向贵所提供相关文件资料，签署有关文件资料以完成相关手续，本委托人对受托人的上述行为均予以承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起_________天有效。

委托人：_________受托人：_________

个人身份证：_________个人身份证_________

（签名或盖章）_________（签名或盖章）_________ 经办人签名：_________

签署日期：年月日

_________有限公司

注：1、受托人已核实委托人的情况，并保证本委托书的真实性。

2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、受托人、委托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书的附件附后。

4、申请补领机动车登记证书不得代办。

5、委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

6、委(受)托人为个人的`签名，为单位的盖公章。

授权委托书知情同意书

授权委托书

尊敬的XX公司：

我（姓名：XXX，身份证号：XXX），作为贵公司的客户，现因个人原因无法亲自办理与贵公司相关的业务。为了便于贵公司更好地为我提供服务，特此授权我的朋友（姓名：XXX，身份证号：XXX）为我办理相关业务。

授权范围如下：

1. 代为办理与贵公司相关的业务手续；

2. 代为签署与贵公司相关的文件；

3. 代为接收和查询与贵公司相关的业务信息；

4. 代为办理与贵公司相关的款项支付及收款事宜。

授权期限自2021年X月X日至2022年X月X日。在此期限内，被授权人（姓名：XXX）有权代表我办理授权范围内的业务，贵公司无需承担任何法律责任。

特此通知，敬请予以关注。

此致

敬礼！

授权人（签名）：

授权日期：2021年X月X日

知情同意书

尊敬的XX医院：

我（姓名：XXX，身份证号：XXX），作为贵医院的病人，为了接受（手术/治疗/检查/用药等）服务，已充分了解并知晓了以下事项：

1. 我所接受的手术/治疗/检查/用药等服务的目的、过程、可能的风险及预期效果；

2. 手术/治疗/检查/用药等服务可能产生的费用及支付方式；

3. 贵医院具备为我提供手术/治疗/检查/用药等服务的资质和能力；

4. 贵医院的工作人员已向我详细解释了与我相关的医疗程序和注意事项。

在此，我充分了解并同意接受上述手术/治疗/检查/用药等服务，自愿承担由此产生的所有风险。同时，我同意授权贵医院的工作人员在必要时为我进行相关医疗操作，并承诺按照贵医院的规定支付相关费用。

特此说明，敬请予以关注。

此致

敬礼！

病人（签名）：

知情同意日期：2021年X月X日

医院签字权授权委托书

尊敬的医院领导：

我，（姓名），因特殊情况，无法亲自前往贵医院进行治疗和办理相关手续。为了确保我的病情得到及时治疗和保障我的合法权益，我特此委托我的亲属（姓名）作为我的授权代表，全权处理我在贵医院的一切医疗和相关事宜。

一、授权范围

1. 授权代表有权代表我签署贵医院要求患者或家属签署的各种医疗文件，包括但不限于治疗方案同意书、手术同意书、特殊检查同意书、知情同意书等。

2. 授权代表有权代表我接受贵医院的诊断结果、治疗方案和医疗建议，并按照医生的指导进行相应的治疗和检查。

3. 授权代表有权代表我办理入院、出院、转院、复诊等医疗手续，并处理与医疗相关的费用支付、报销等事宜。

4. 授权代表有权代表我向贵医院提出医疗投诉和申诉，维护我的合法权益。

二、授权期限

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至（日期）。授权代表在授权期限内行使的一切权利和行为，我均予以认可和承担相应责任。

三、授权条件

1. 授权代表必须是我近亲属，具有完全民事行为能力。

2. 授权代表必须遵守国家法律法规和医院的规章制度，遵守医德医风，为我提供最佳医疗服务。

四、其他事项

1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书经我签字（或盖章）后生效，具有法律效力。

3. 在授权期限内，如果我对授权代表的行为有异议，可以随时撤销其授权。

特此证明！

授权人：（签名或盖章）

身份证号：

联系电话：

日期：

受托人：（签名或盖章）

身份证号：

联系电话：

日期：

注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据个人情况和医院要求进行修改和完善。

办理业务授权委托书

授权委托书

尊敬的XX公司：

我，XXX（授权人），现住XX市XX区XX路XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，因个人原因无法亲自办理业务，特此委托我妻子/丈夫/朋友/同事XXX（受托人）

代为办理相关业务。

一、授权范围

1. 授权受托人代表我办理贵公司所提供的XX业务，包括但不限于申请、资料提交、合同签订、业务咨询等一切与此相关的事宜。

2. 授权受托人在办理业务过程中，有权签署相关文件、合同、协议等，包括但不

限于授权书、申请书、同意书等。

3. 授权受托人有权代表我向贵公司咨询业务相关问题，并有权获取业务进展情况、相关资料和文件。

4. 授权受托人代表我在业务办理过程中，有权进行必要的协商、谈判和决策。

二、授权期限

本授权委托书的有效期自签署之日起至授权事项办理完毕之日止。但最长不得超过一年。

三、授权人声明

1. 授权人保证授权受托人的身份真实、合法，有权代表授权人办理授权事项。

2. 授权人保证授权受托人在办理授权事项时，所提供的资料、文件、信息等均为

真实、有效、合法的。

3. 授权人承诺对受托人在办理授权事项过程中所产生的一切费用承担责任。

4. 授权人同意贵公司依据本授权委托书所办理的业务，视为授权人亲自办理，对

办理结果承担相应责任。

四、受托人声明

1. 受托人保证其身份真实、合法，有权接受授权人委托办理授权事项。

2. 受托人承诺在办理授权事项时，将严格遵守相关法律法规、公司规定，认真履

行授权职责。

3. 受托人同意在授权范围内代表授权人办理业务，并对其办理结果承担相应责任。

五、其他事项

知识产权许可授权同意书

本文档旨在明确双方关于知识产权许可授权的权益和使用条件，请双方仔细阅读以下条款：

1. 许可授权范围

1.1 本授权书适用于甲方（知识产权拥有者）及乙方（被授权方）之间的知识产权许可授权事宜。

1.2 甲方同意授权乙方使用其知识产权（包括但不限于专利、

商标、版权等）以便开展商业活动。

1.3 乙方在获得授权后，具有使用、传播、修改、制造、销售

等相关权益。乙方有义务保持该知识产权的专属性和独立权益，禁

止将其授权给第三方。

2. 使用条件

2.1 乙方在使用甲方知识产权时应严格遵循法律法规，不得用

于非法用途或侵犯他人权益。

2.2 乙方在使用甲方知识产权时，必须遵守相关规定，如需要

支付授权费用、使用期限、地域限制等。

2.3 乙方应保护甲方的知识产权不受损害，对任何侵权行为负

责并及时采取必要的法律措施。

3. 授权费用及支付方式

3.1 乙方应根据双方协商的授权范围和使用条件，支付甲方所

要求的授权费用。

3.2 授权费用的支付方式为（详细说明支付方式，如银行转账、支付宝、微信支付等）。

3.3 授权费用应按照双方的协议支付，并在支付完成后提供相

应的支付凭证。

4. 保密条款

4.1 双方同意在本授权过程中保守对方的商业秘密，不得泄露

或提供给任何第三方。

4.2 本保密条款适用于整个授权期限及授权结束后的保密义务。

5. 知识产权的保护与终止

5.1 双方应共同维护知识产权的合法性和独立性，如发现任何

侵犯行为，应及时告知对方并采取必要的法律措施。

5.2 一方有权终止本授权协议，需提前书面通知对方，并在通

授权委托书委托人同意书

授权委托书

尊敬的XX公司/个人:

本人(姓名),现居(地址),特此授权委托(姓名)作为我的全权代表,代为处理我名下

与贵公司/您有关的事务。

本人已充分了解并同意(姓名)的授权范围和代理事务的性质、内容和后果,包括但

不限于签署、送达、接收、变更、解除、终止、续签任何协议、合同、文件、证明、申请、许可、声明、通知、函件等。

(姓名)的授权期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日,在此期间,(姓名)有权代表我处理与贵公司/您有关的一切事务,包括但不限于与贵公司/您的谈判、协商、

签署、接收、履行任何协议、合同、文件、证明、申请、许可、声明、通知、函件等。

本人特此声明,(姓名)是本人唯一授权的代表,其代理事务的有效性和法律后果由本人承担。除本人亲自签署的文件外,其他任何由(姓名)以本人名义签署的文件,本人均予以承认并承担相应的法律后果。

本人承诺,在授权期限内,本人将全力配合(姓名)的工作,确保(姓名)能够顺利、及

时地完成代理事务。

特此授权委托。

授权人签名:____________

授权人身份证号码:____________

授权日期:XX年XX月XX日

著作权转让授权同意书

本授权同意书（下称"本协议"）由以下双方自愿订立：

甲方：_____________________

身份证号码：_________________

住址：_____________________

乙方：_____________________

身份证号码：_________________

住址：_____________________

鉴于：

1. 甲方是著作权拥有者，享有相关著作权；

2. 乙方希望通过本协议获得相关著作权的转让和授权；

根据中华人民共和国著作权法的相关规定，双方在平等自愿的基础上，经过友好协商达成如下协议：

一、权利转让

1. 甲方将其拥有的著作权（以下称"著作权"）全部转让给乙方，包括但不限于作品的复制权、发行权、出租权、展览权、表演权、

放映权、广播权、摄制权、改编权、翻译权等，乙方具有上述权利

的独立使用和处分权。

2. 甲方确保对著作权没有质押、许可、赠与或其他限制性约定，并且保证将著作权完全且有效地转让给乙方。

二、权利授权

1. 甲方同意授权乙方合法、独立地行使著作权。

2. 乙方有权对著作权进行改编、翻译、编辑、出版、发行、展示、表演、放映、广播、摄制以及其他合法方式的使用。

三、保密义务

双方同意对协议的内容及相关商业信息予以保密，并不得向任何第三方透露或披露，除非获得对方的书面同意或根据法律法规的要求。

四、违约责任

如一方违反本协议的任何条款，对方有权要求违约方承担相应的违约责任，并有权向法院提起诉讼，追究其法律责任。

五、协议的生效与解除

本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效。除非经双方协商一致，否则任何一方不得单方解除本协议。

赴港工作同意书授权委托书

授权委托书

尊敬的XX公司：

我，XX（授权人姓名），身份证号码：XXX，现居住于XX省XX市XX区XX路XX号，现授权委托我本人（或我的代理人）赴贵公司在香港的分支机构（或关联公司）进行工作。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）将严格遵守中华人民共和国法律法规、香港特别行政区的法律法规以及贵公司的规章制度，诚实守信，恪尽职守，为我提供专业服务。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）将遵守贵公司的商业秘密和知识产权保护的相关规定，不泄露任何商业秘密和敏感信息，不侵犯任何知识产权。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）将尊重香港特别行政区的法律、文化和习俗，保持良好的职业操守和职业形象。

我在此授权委托贵公司为我本人（或我的代理人）在香港的工作提供必要的协助和支持，包括但不限于签证申请、住宿安排、工作许可等。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）在工作期间发生的一切费用，包括但不限于交通、住宿、餐饮等，均由我承担，与贵公司无关。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）在工作期间发生的一切法律责任，包括但不限于违反法律法规、侵犯知识产权、泄露商业秘密等，均由我承担，与贵公司无关。

我在此授权委托贵公司在我本人（或我的代理人）赴港工作期间，代表我处理与工作相关的事宜，包括但不限于与我本人（或我的代理人）的工作安排、薪酬福利、合同解除等。

我在此明确表示，我本人（或我的代理人）在与贵公司的合同期限内，不得在任何形式的媒体、互联网平台、公共场合发表任何有损贵公司声誉、形象、利益的言论或行为。

我在此授权委托贵公司在我本人（或我的代理人）赴港工作期间，对我本人（或我的代理人）的工作表现进行评估，并根据评估结果决定是否继续聘用我本人（或我的代理人）。

合同签字授权函模板

尊敬的______公司（以下简称“甲方”）：

根据_____公司（以下简称“乙方”）与____公司（以下简称“丙方”）签订的合作协议，为了保

证双方的合作顺利进行，现甲方愿意对乙方和丙方的合作进行授权，特地制定此授权函如下：

一、乙方将在合作项目中承担_______工作，丙方则将提供技术支持和相关资源，以确保合

作项目的顺利进行。甲方在此表示愿意将合作事项的签字授权给乙方和丙方共同代表签署

相关文件，包括但不限于合作协议、合同、报告和相关文件。

二、乙方和丙方需严格遵守合作协议的约定，不得违反国家法律法规，不得侵犯他人的合法权益。如有违反，乙方和丙方责任自负，与甲方无关。

三、乙方和丙方在代表甲方签署相关文件时，需保证所签署文件内容的真实性和合法性，不得篡改，不得违背甲方意愿。如发生争议，甲方有权撤销相关授权，并保留追究乙方和

丙方法律责任的权利。

四、本授权函自双方签字盖章之日起生效，有效期为______。如需要延期或修改，需经双

方协商一致，并重新签署相关文件。

五、本授权函一式两份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

此致

甲方：乙方：

签字：_____ 签字：_____

日期：_____ 日期：_____

丙方：

签字：_____

日期：_____

【签署注意事项】

1. 以上所列内容仅为模板，具体内容以实际情况为准，双方可根据实际情况进行调整修改。

2. 签字盖章后生效，未经双方同意不得私自修改或撤销。

3. 签字盖章之前，请确保已认真阅读并理解合同内容，避免产生后悔或争议。

病人授权同意书

甲方：病人姓名

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方：医疗机构名称

法定代表人姓名：

住址：

联系电话：

鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的相关医疗服务，为明确双方权益和义务，特订立本病人授权同意书。

一、授权内容

甲方授权乙方对其进行医学检验、治疗、手术及其他必要医疗操作。授权内容包括但不限于：

1. 针对甲方所患疾病的各项医学检查；

2. 根据甲方身体状况制定治疗方案，并进行相应的药物治疗；

3. 执行必要的手术、操作以及其他医疗操作；

4. 注射输液、输血、拔罐等常规医疗操作；

5. 如有必要，乙方可将甲方的相关医疗数据与其他医疗机构或医务人员共享，以确保医疗质量的连续性和向甲方提供最佳医疗服务。

二、知情权与知情同意

1. 乙方应向甲方解释相关诊断、治疗方法、操作风险和可能的并发症，并提供

必要的医疗知识、疗效预期、时间和费用等信息。

2. 甲方应详细阅读并理解由乙方提供的医疗知情书，充分了解治疗方案、可能

出现的并发症、操作风险以及其他注意事项，并在完全理解的基础上签署同意书。

三、风险与责任

1. 甲方承认并理解，医疗过程中可能出现一定的风险和并发症，包括但不限于

感染、出血、伤口裂开、过敏反应等。甲方将自愿承担因治疗所引起的风险和并发症所产生的后果。

2. 如因乙方操作不当或过失造成甲方身体损害的，乙方将依法承担相应的法律

责任。

四、费用与支付

1. 甲方应按照乙方相关规定支付医疗服务的费用，并承担相关药品、检查、手术、住院等费用。

2. 如甲方享受医疗保险或其他相关补偿待遇，应积极配合乙方提供需要的资料，并按照相关规定办理报销手续。

授权使用协议书五篇

授权使用协议书篇1

甲方：

联系方式：

乙方：

联系方式：

兹有《_________》，_________（甲方）设计发展之_________课件授权

_________（乙方）使用，双方订定合作契约如下：

一、《_________》系_________公司经营之教育品牌，所有关系《_________》之权利义务均由_________公司概括行使及承受。

二、本课件属甲方智能财产，非经甲方同意，不得复制、转让、改作。

三、本课件仅授权乙方于下列营业点不限次数、不限人数使用：_________省／县／市_________乡／镇／区_________（街道门牌），乙方其它地点之分支机构如需使用本课件，须另立合作契约。

四、甲方保证在乙方指定之______省／县／市______乡／镇／区_____国中／国小学区仅授权（□独家□不超过_________家）业者使用本课件开班授课。

五、本合约有效期间自签约日起至_________年______月____日止。

六、费用标准

1、授权费：

（1）保证金：_________元（赠送_________，期末九月底全额退还，加订_________课件者免缴保证金）。

（2）教师研习费：_________，乙方如选择派师可免缴教师研习费。

（3）专用租金：_________元（租期至_________年_____月___日）。奖励绩优业者，乙方单级累积招生满______名时甲方退还实缴租金。

2、学费：（按注册学生人数收取，业者自行参考定价决定实际优惠折扣）

（1）注册费：定价_________元，（第一级_________元，第二、三级各_________元），向业者实收______元（第一、二、三级各_________元），主要用在个人网络帐号开设、建置、维护及课件辅导。

手术同意签字授权委托书

尊敬的医院领导：

我，某某某，身份证号：XXX，因需要进行手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师XXX（身份证号：XXX）代为签署《手术同意书》及相关医疗文件。

一、手术治疗情况

1. 我因患有XXX疾病，需要进行手术治疗。

2. 手术名称：XXX手术。

3. 手术方式：XXX。

4. 手术风险：根据医生的解释，我了解到手术可能存在一定的风险，包括但不仅限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。

5. 手术费用：预计手术费用为XXX元。

二、授权委托事项

1. 我委托XXX代为签署《手术同意书》。

2. 我委托XXX代为决定手术相关事宜，包括但不限于选择手术时间、手术方式、术后治疗方案等。

3. 我委托XXX代为处理与手术相关的医疗事宜，包括但不限于与医生的沟通、跟进手术进展、签署医疗文件等。

4. 我委托XXX代为处理与手术相关的费用事宜，包括但不限于支付手术费用、报销医疗费用等。

三、授权期限

本授权委托书自签署之日起生效，至手术治疗结束之日止。

四、授权委托书的有效性

1. 本授权委托书的内容真实有效，不存在任何虚假陈述、误导性陈述或隐瞒重要事实的情况。

2. 我承诺对XXX的授权行为承担一切法律责任，并确保XXX在授权范围内行事。

3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

特此说明，以上内容均为我真实意愿，特此授权。授权人签名：________________

授权日期：________________

被授权人签名：________________

被授权日期：________________