基本医疗医疗保险相关政策简介

（京劳社医发[ 2006]24号）
• 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费 用，医疗保险基金不予支付 。
•
（京医保发[ 2001]14号）
2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单
• 1、首都医科大学附属北京同仁医院 • 11、中日友好医院
• 2、首都医科大学宣武医院
3、恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊 医疗费用。
自2010年9月1日起将血友病、再生障碍性贫血、肝移植
术后抗排异治疗纳入
（京人社医发〔2010〕192号）
大额医疗资金支付范围
• 职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急 诊医疗费用
• 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以 下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及特殊病门诊医疗 费用。
• 《北京市基本医疗保险基金支付范围、标准修改及增补内容》 （京医保发[2002]16号）
• 关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知 （京人社医发〔2010〕170号 ）
社区用药
• 《北京市基本医疗保险社区卫生用药报销范围》 适用于基本医疗保险定点社区卫生服务中心 （站）、医务室、卫生所和门诊部。（京劳社医 保发[2005]98号）
统筹基金
• 基金构成、缴费基数、比例、缴费方式 （社保经办业务）
• 累计缴纳基本医疗保险费男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休 手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待 遇，不再缴纳基本医疗保险费。
• 本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的， 由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人 员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定， 职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
三、定额付费
• 回龙观医院精神病住院按定额付费管理 （京医保发[2007]4号）
• 肾移植术后服抗排异药 （京人社办发〔2009〕57号 ）
• 肝移植术后服抗排异药 （京人社医发（2010）192号）
定额付费需注意的问题
• 定额标准分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部 分，参保人员每次结算时只需按规定交纳个人自付的医疗 费用，其余费用由医疗保险经办机构同医疗机构进行结算。
• 职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢 救除外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用， 大额医疗费用互助资金不予支付。
（京劳社医发[2001]18号）
基本医疗保险基金不予支付范围
1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、在非定点零售药店购药的； 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
• 不按单病种管理：超大额封顶、转院、合并特殊病、合并并 发症等。（各病种具体排除情况不完全同）
• 有部分病种有医院限制。 • 疝气补片仅在按单病种结算时纳入报销范围，不可单独收费 • 踇外翻手术治疗仅在按单病种结算时纳入医疗保险基金支付
范围。（京医保发[2003]47号 问题解答六规定：踇外翻及踇 外翻继发踇囊炎不属于医疗保险基金支付范围。）
北京中医医院、中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学附属护 国寺中医医院、北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院望京医 院、北京市平谷区中医医院（京医保发[2002]1号 、京医保发 [2002]10号 、京劳社医发［2008］25号 ）
• 精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精 神科病房住院，减收起付标准的50%。（京劳社医发
• 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额 缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基 金不予支付其医疗费用。
• 参保人员入院时，用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金， 在住院期间用人单位欠费的的，只支付一个结算期内的医疗费用。 （京医保发[2001]14号）
• 在职人员一个年度内门诊起付线1800元， 退休人员一个年度内门诊起付线1300元。
• 参保人员一个年度内累计支付的最高数额 为2万元。
住院（统筹基金）起付线
• 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为1300元、 650元。一个年度内统筹基金最高支付数额为10 万元。
• 享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起 付标准按50%确定。（申报时需提供低保证复印件）
• 12、北京大学首钢医院
• 3、首都医科大学附属北京友谊医院 • 13、首都医科大学附属北京中医医院
• 4、北京大学第一医院
• 14、首都医科大学附属北京天坛医院
• 5、中国医学科学院北京协和医院 • 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
• 6、北京大学人民医院
• 16、北京市健宫医院
• 7、北京大学第三医院
更改定点医疗机构
• 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的， 可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京 市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险 事务经办机构办理有关手续。 （京劳社医发[2001]23号）
• 退休人员需要变更个人选择的定点社区卫生服务机构时，区
• 本市定点社区卫生服务中心的药品报销范围，在 执行基本医疗保险社区卫生用药报销范围基础上， 可以执行《北京市基本医疗保险和工伤保险药品 目录》中一级医院的使用范围。定点社区卫生服 务中心下设的社区卫生服务站，执行基本医疗保 险社区卫生用药报销范围。
（京劳社医发〔2007〕189号 ）
床位费
• 传染病、精神病医院或非传染病、精神病医院建筑独立式精神病、传 染病区，未经整体改造病房床位费按18元/床日纳入医疗保险基金支 付范围；经整体改造病房床位费按26元/床日纳入医疗保险基金支付 范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付 范围。 （京医保发[2002]16号）
基本医疗、医疗保险 相关政策简介
北京市基本医疗保险规定
• 北京市人民政府[2001]第68号令 2001年４月１日起施行
• 北京市人民政府令第141号 2004年1月1日起施行（第一次修改）
• 北京市人民政府令第158号 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）
北京市基本医疗保险规定
• 第一章 总则 ； • 第二章 基本医疗保险基金 ； • 第三章 基本医疗保险个人帐户 ； • 第四章 基本医疗保险待遇 ； • 第五章 补充医疗保险 ； • 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
• 19家A类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点 医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。
• 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。
（京劳社医发[2001]23号）
• 参保人员在本人选择的定点医疗机构中，必须至少选择一家社区卫生服务机构， 其中参保人员选择的社区卫生服务站为社区卫生服务中心派出机构的，可到社区 卫生服务中心直接就医；参保人员选择社区卫生服务中心的，可确认中心派出的 一家定点社区卫生服务站直接就医。
• 参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家 庭病床治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。
（京劳社医发[2001]19号 ）
注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、 家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封 顶线后，由大额资金支付，不再计起付线。
住院（统筹基金）起付线
• 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针 灸科病房）住院，以中医针灸治疗为主的，其住 院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标 准降低50％。（京劳社医发[2001]126号 ）
[2002]62号 ）
支付范围及标准
统筹基金支付范围
• 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： 1、住院治疗的医疗费用；
2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内 的医疗费用；
2011年1月1日起更改为：在急诊留观发生的符合基本医 疗保险支付范围的相关医疗费用 （京人社医发[2010]255号）
北京市人民政府[2001]第68号令
总则
参保人员范围
本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括 企业、机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位（以下简称用人单位）及其职工和 退休人员。
北京市人民政府[2001]第68号令
定点医疗机构
选择定点医疗机构
• 参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以 下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一 家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定 点医疗机构。
• 必须严格执行我市现行的“三大目录”。医疗保险基金有 限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最 基本的医疗保障。为保证基金合理支出，必须建立医疗服 务报销准入范围，即我们所说的药品、诊疗和服务设施三 个《目录》
• 为现阶段主要的付费报销模式。
二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式， 不按实际发生医疗费用支付。
• 病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保 人员自付额两部分
• 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入 病种费用支付额的医疗服务费用；
• 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定 的支付额支付。
单病种需注意的问题
• 病种范围（看疾病编码） 甲状腺肿、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、腹 股沟疝、股疝、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、踇外翻、股骨颈 骨折、前列腺增生、子宫内膜异位、乳腺纤维腺瘤、下肢静 脉曲张、肛门脓肿、肛裂、肛瘘、痔）
县劳动保障部门要及时办理，对65岁以上人员要给予优先照
顾。
（京劳社医发〔2006〕24号）
• 自2007年4月1日起退休人员可通过居住地街道（镇）社会
保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息
的修改变更手续。
（京社保发[2007]1号）
现有付费方式
一、按项目付费
• 针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准， 并以此为基础支付费用。按照实际发生的项目及费用，根 据现行报销范围及相关报销比例进行的付费报销模式。
（京医保发[2003]29号 问题解答五：能够提供公安部门关于肇事 方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入 医疗保险基金支付范围） 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、 自残、 酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付） 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。
大额医疗费用互助资金
• 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳大额医疗费用互助资金。
• 职工和退休人员个人按每月3元缴纳。 • 用人单位及其职工和退休人员不按规定缴
纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费 用互助资金不予支付其大额医疗费用。
（京劳社医发[2001]18号）
起付线及封顶线
门诊（大额基金）起付线
• 17、北京市房山区良乡医院
•wk.baidu.com8、北京积水潭医院
• 18、北京市大兴区人民医院
• 9、中国中医科学院广安门医院
• 19、北京市石景山医院
• 10、首都医科大学附属北京朝阳医院
❖北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定 的定点医疗机构限制。（京医保发[2003]17号北京市基本医疗保险定点医疗机构分 级分类管理办法 ）
基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
• 《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 （京医保字[2000]18号）
• 《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]13号）
• 《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]14号）
• 《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]15号）
• 肝移植术、肾移植术后实施抗排异药治疗的参保人员，需 在指定的定点医疗机构中选择一家作为本人抗排异治疗的 定点医疗机构，并按有关规定填写《北京市医疗保险特殊 病种审批单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办 机构审批。（京医保发〔2005〕55号）（京人社医发 〔2010〕192号 ）
基金构成