血管紧张素转化酶抑制剂的合理使用

五、药动学特点
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药品名称
吸收
血浆蛋白结合率 达峰时间（h） 半衰期（h）
卡托普利
吸收迅速
25-30%
1-1.5
＜3
依那普利 吸收迅速，不受进食影响
1
11
贝那普利 口服后至少37%被吸收
95%
2-4
11
赖诺普利
6-8
12
培哚普利 吸收迅速，应空腹服用
20%
2-4
17
福辛普利 吸收迅速，不受进食影响
用法用量 12.5-75mg
tid 5-40mg qd
5-40mg qd
5-40mg qd
4-8mg qd 10-40mg
qd
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六、不良反应
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ACEI类药物的主要不良反应较为典型，包括： ➢咳嗽：发生率5-10%，咳嗽是限制ACEI临床应用的主要因素，与其增加体内缓激肽水 平有关，研究发现膦酸基类ACEI咳嗽发生率低，提示有咳嗽不良反应的患者在不停用 ACEI、不换用ARB的情况下，可用尝试选用福辛普利继续治疗。 ➢低血压：一些患者在经ACEI治疗后可出现血压迅速下降，多见于慢性心衰患者。
肝肾排泄比1:7 肝肾排泄比1:7 肝肾排泄比3:7 肝肾排泄比1:3 肝肾排泄比1:1
轻、中度肾功不全及肝硬化致肝功不全 者，药动学和生物利用度无影响；重度 肾功不全者消除缓慢、蓄积较多，少部 分可经透析清除
老年人、心衰或肾衰患者清除率降低， 肾功不全患者需根据肌酐清除率调整剂 量；肝硬化患者无需调整剂量 肝或肾功能不全患者可通过替代途径代 偿性排泄
三、药理作用
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调节血脂：ACEI可降低血浆胆固醇和甘油三酯降低，使高密度脂蛋白升高或基本不变。 抗血小板：ACEI可抑制原发性高血压患者血小板的聚集，对由肾上腺素、ADP、胶原 等途径诱导的血小板聚集和血栓素的释放均有抑制作用，这也是对ACEI保护心脏功能起 到了间接的作用。
三、药理作用
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抗自由基： ➢ACEI能清除氧自由基，保护损伤的心肌； ➢清除氧自由基又可强化内皮源舒张因子的作用，使其能够调节动脉粥样硬化、血栓形 成和血管痉挛，同时兴奋鸟苷酸环化酶而使cGMP增加，促进血管扩张。
一、结构分类
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卡托普利为巯基类ACEI，福辛普利为膦酸基类ACEI，依那普利、贝那普利和赖诺普
利则均为羧基类ACEI。
羧基类ACEI的组织亲和力均较高，而高的组织亲和力有助于更好的改善内皮功能，
对靶器官获益更大，三者的组织亲和力顺序为贝那普利>赖诺普利>依那普利，提示贝
那普利的靶器官保护效应可能更优。
血管紧张素转化酶抑制剂的合理使用
前言/PREFACE
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可通过抑制血管紧张素转化 酶，减少血管紧张素I转换为高收缩血管活性的血管紧张素II；同时 ACEI可抑制缓激肽的降解，维持缓激肽扩张血管的作用，从而通过 上述机制发挥抗高血压作用。
前言/PREFACE
另外，ACEI还可抑制RAAS、降低交感神经活性、减少醛固酮 分泌、增加肾血流量、减少水钠潴留，是冠心病、心肌梗死、糖尿 病、慢性肾病、心力衰竭等疾病的基础治疗药物，在五类经典降压 药物中适应证较多，临床应用广泛。
/ 结论 CONCLUSION
ACEI类药物在所有降压药物中具有广泛的临床适应症，虽然其 不良反应（尤其是咳嗽）限制了临床应用，但与作用机制类似的 ARB类药物相比，ACEI的疗效更确切，临床证据更充分，推荐等级 更高，在临床中我们可以更进一步使用。
感谢您的聆听！
三、药理作用
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改善左心室功能：
➢ACEI可通过对RAAS的持续抑制改善左心室功能，降低心衰患者的肺毛细血管压，降
低心脏充盈压，增加每搏量，增加左室射血分数和心脏指数。
➢ACEI还能延缓血管壁和心室壁肥厚，长期应用可减少实验大鼠的心脏重量，减少心
肌胶原，预防心脏肥大。
三、药理作用
8
扩张动脉和静脉：
➢ACEI能扩张小动、静脉，冠状动脉和肾动脉，降低外周血管阻力和冠状动脉、肾动
脉阻力，增加冠脉血流量，增加静脉容量，减少回心血量，降低心脏前负荷。
➢ACEI能增加肾血流量，增加肾小球滤过率，有利于尿钠的排泄，使体液总量减少，
静脉回流的血液也减少，在改善左心室功能的同时也预防肾脏损伤和糖尿病的发生 。
二、药物活性
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卡托普利样药物：如卡托普利，其本身就是活性形式，但可进一步在肝脏代谢转变
为仍具有药理活性的二巯化合物。
前体药物：如依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利，口服后需在肝脏中水解
为活性代谢产物发挥药理作用。
活性药物：如赖诺普利，是依那普利拉（依那普利的活性代谢物）的赖氨酸衍生物，
在体内不与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢即可产生药理作用。
95%
3
12
高血压合理用药指南. 中国医学前沿杂志, 2015(6):22-64.
五、药动学特点
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药品名称 卡托普利 依那普利
贝那普利
赖诺普利 培哚普利 福辛普利
代谢方式
排泄方式
肝、肾功能不全患者消除特点
肝脏代谢 口服后可快速 而完全的水解
肝脏代谢
不代谢，原型 经尿排出
肝脏代谢
肝肾排泄比1:19
四、药效学特征和临床应用
11
研究发现，ACEI类药物按最大降压幅度排序：赖诺普利>西拉普利＞卡托普利＞福辛
普利>贝那普利>雷米普利＞依那普利＞培哚普利。
根据药物谷-峰比（降压疗效最低时血压下降值/降压疗效最大时血压下降值）排列顺
序为福辛普利>雷米普利＞依那普利>西拉普利＞赖诺普利，提示福辛普利降压作用最
➢高血钾：ACEI使血钾浓度升高多见于慢性心衰、高龄、肾功受损、糖尿病、应用保钾利 尿药的患者，对于轻度高钾血症（K+≤6.0mmol/L）可继续治疗，而当K+ >6.0mmol/L 时需停药。 ➢胎儿畸形：妊娠期妇女禁用。
七、禁忌症
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ACEI类药物的绝对禁忌症：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄。 相对禁忌症：而血肌酐水平显著升高（>265μmol/L）、高钾血症（>5.5mmol/L）、 有症状的低血压（<90mmHg）、有妊娠可能的女性和左室流出道梗阻的患者。
六、不良反应
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➢血管性水肿：发生率低，但有致命危险，临床表现从轻度胃肠功能紊乱到喉头水肿至 呼吸困难而死亡，一旦发生应立即停药。 ➢急性肾损伤：ACEI用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅<30%为预期反应， 可继续治疗；升幅>30-50%为异常反应，提示肾缺血，需停药。
六、不良反应
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持久，药物疗效持续时间最长。
8种血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压的临床疗效、安全性及成本效果评估. 中国循证医学杂志, 2004.
四、药效学特征和临床应用
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临床应用方面： ➢对于心力衰竭时的心脏保护，应首先考虑福辛普利、雷米普利、培哚普利、依那普利、 卡托普利。 ➢对于高血压合并糖尿病患者，则宜选用福辛普利、雷米普利、依那普利和西拉普利。 ➢高血压合并肾功能不全、蛋白尿的患者，可选用雷米普利、依那普利、西拉普利、卡 托普利、福辛普利和赖诺普利。 ➢在脑血管保护方面，培哚普利、依那普利、卡托普利、雷米普利和赖诺普利可供选择。
三、药理作用
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抑制血浆肾素系统：
➢直接抑制血浆中的ACE，降低血浆中的AngII和醛固酮浓度；同时对血浆外的局部组
织如肾、脑、血管壁中的ACE也有抑制作用，对抗外源性血管紧张素的升压作用 。
➢ACEI还可减少缓激肽的降解，使血浆中缓激肽的浓度增高，增加外源性缓激肽的扩
血管作用。
血管紧张素转换酶抑制剂的临床应用概述. 中国执业药师, 2010(1):5-8.