手术讲解模板：冠状静脉窦间隔缺损手术
冠脉手术记录(DK模板)
术者：李枫，叶平、汪蛟龙护士：李纯琳
穿刺部位：桡动脉，动脉鞘大小：6F数量：1；造影剂：欧苏用量260ml
左冠状动脉：品名Merit*3.5*6F数量1指引导管：EBU 3.5*6F数量1
右冠状动脉：品名Merit*4.0*6F数量1
低危〔√〕中危〔〕高危〔〕
右冠脉〔RCA〕
近中段60%狭窄，远段60%狭窄。
低危〔〕中危〔√〕高危〔〕
侧支循环
有〔〕无〔√〕
右>左
RCA→LAD
/级
左>右
LAD→RCA
/级
左>左
LAD→LCX
/级
冠脉内
LAD→D1
/级
优势型右〔√〕左〔〕均衡〔〕起源正常〔√〕异常〔〕LM〔〕LAD〔〕RCA〔〕
异常冠脉特点无〔〕肌桥〔〕动静脉瘘〔〕其他〔〕
病变类型左主干病变〔〕单支病变〔〕双支病变〔〕三支病变〔√〕
冠状动脉造影经过：患者于今日15:30在导管室局麻下行冠状动脉造影术。取平卧位，连接心电和血压监护。0.5%碘伏消毒右手、手腕及前臂皮肤3遍，铺方巾及大手术孔巾。1%利多卡因1ml局部浸润麻醉，以seldinger技术穿刺右手桡动脉，置入6F桡动脉鞘。经鞘管注入肝素3000u、硝酸甘油100ug、异博定1.25mg。在0.035＂,260cmJ形导丝引导下，将6F JR4.0造影导管送到右冠状动脉开口；6F JL3.5造影导管送至左冠状动脉开口，在冠状动脉内分别注入硝酸甘油100ug，再注入碘海醇多体位造影，结果如上。手术组讨论认为：LAD与D1呈分叉病变，均具备冠脉介入治疗指征，拟行DK-Crush术式。静脉注入肝素3300u，在J型导丝引导下，将6F EBU 3.5指引导管送至做冠脉开口，各操纵一根Runthrough导丝分别进入LAD及D1远端。送入Maverick 2.0×20mm球囊在LAD近中段及D1开口至近段分别以8-10atm预扩张。送入Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊至LAD近中段，在D1近段至LAD植入一枚雷帕霉素药物支架〔Firebird2 2.75×18mm〕突入LAD主支内2mm以10atm释放，并使用Quantum3.0×12mm非顺应性球囊对突入LAD内的支架行Crush技术，D1内导丝穿支架网眼Rewire重新进入。送入Maverick 2.0×20mm球囊扩张支架近段网眼。送入Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊在D1内以12-16atm扩张塑型。LAD主支内送入Quantum 4.0×12mm非顺应性球囊与D1内非顺应性球囊以8atm完成第一次对吻扩张。在LAD中段植入一枚雷帕霉素药物支架〔Firebird2 3.5×18mm〕以10atm释放。交换送入一根Runthrough导丝穿支架网眼到达D1远端。送入Quantum 4.0×12mm非顺应性球囊在LAD支架内以12-16atm扩张塑型，再与D1内Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊以12atm第二次对吻扩张。再以4.0×12mm非顺应性球囊对支架近段扩张塑型。复查造影，分叉处剩余狭窄＜10%，血流正常。撤出D1内导丝。在LAD近段串联中段支架植入一枚雷帕霉素药物支架〔Firebird2 4.0×18mm〕以10atm释放。送入4.0×12mm非顺应性球囊对支架近段以12-18atm扩张塑型。冠脉内注入硝酸甘油200ug后复查冠脉造影示：无夹层，剩余＜10%，前向血流TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出桡动脉鞘，予以桡动脉压迫器止血，术后安返病房。注意观察穿刺点有无出血及右手末端循环情况。
手术讲解模板：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
并发症：
律失常，以及及时治疗低心排出量综合征 等。一旦发生急性肺水肿，应用呼气末期 正压8～10cmH2O呼吸，严格控制入量，强 心和利尿，以及间断应用东莨菪碱以减少 肺血管的渗出。
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
并发症：
2. 肺动脉高压危象 多发生于有肺静脉阻塞的婴幼儿，特别是 新生儿，由于体外循环创伤反应和酸中毒， 术后肺动脉压力和肺血管阻力均可很高， 所以易发生肺动脉高压危象。如果右心 房压力明显高于左心房，心排出量降低， 则需及时纠正酸中毒。因在酸中毒情况下， 肺小动脉痉挛是肺动脉高压危象的重要因
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
术前准备：
2.胸部X线摄片 在心上型完全性肺静脉 异位连接，典型表现呈“雪人征”或“8 字征”。如有肺静脉梗阻，则出现严重的 肺淤血。
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
术前准备：
3.超声心动图、增强电子束断层扫描成像 （EBT）和心血管造影：可以确定诊断， 区分不同类型，判明异位连接的部位和径 路、有无肺静脉回流梗阻和判定其狭窄部 位，心室大小和肺动脉发育情况，以及合 并心脏畸形。通过肺总静脉造影，效果更 好。
经冠状静脉窦左上腔 静脉插管引流术
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
经冠状静脉窦左上腔静脉插管引 流术
科室：心胸外科 部位：静脉 麻醉：全麻
手术资料：经冠状静脉窦左上腔静脉插管引流术
概述：
永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦在腔静 脉畸形中最为常见，约占先天性心脏病的 2%～4%。伴有内脏转位者可高达40%。通 常有以下3种情况：①左、右上腔静脉并 存，而左无名静脉有足够口径；②左、右 上腔静脉并存，左无名静脉发育不全；③ 右上腔静脉缺如。左上腔静脉引流入冠状 静脉窦并不引起血流动力
手术讲解模板：冠状动脉瘘修补术
手术资料：冠状动脉瘘修补术
并发症： 可出现充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎， 心肌梗死或瘘管破裂，剧烈运动中不明原 因的猝死等并发症。
手术资料：冠状动脉瘘修补术
术后护理： 术毕禁食、禁水，术后第1日可饮水，并 复查胸部X片。
谢谢！
冠状动脉瘘修 补术
手术资料：冠状动脉瘘修补术
冠状动脉瘘修补术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
手术资料：冠状动脉瘘修补术
概述：
冠状动脉不经正常循环而直接流入右房、 右室、左房、左室，肺动脉或冠状静脉窦 者称冠状动脉瘘。先天性冠状动脉瘘 (congenital coronary artery fistula) 为冠状动脉与心腔、冠状静脉窦或其分支、 上腔静脉、肺动脉、肺静脉之间的非毛细 血管床性的异常交通。1865
手术资料：冠状动脉瘘修补术
手术禁忌： 并发巨大冠状动脉动脉瘤者则手术危险性 高。
手术资料：冠状动脉瘘修补术
术前准备： 术前主要采用心电图、超声心动图及多排 CT确定诊断。
手术资料：冠状动脉瘘修补术
手术步骤：
1.胸部正中切口，探查可见右肺动脉起始 于升主动脉的右后侧，主肺动脉远端右侧 在右肺动脉同一平面与升主动脉的左后外 侧相连（图6.8.4-1）。
手术资料：冠状动脉瘘修补术
手术步骤：
别向后上和后下作弧形切口，离断升主动脉，剪裁留下的升主动脉后壁形 成了近侧前壁缺损的右肺动脉（图6.8.4-3）。 6.剪裁一块心包片以5-0无创缝线连续缝合，修复右侧肺动脉缺口，重建右 肺动脉通道（图6.8.4-4）。 7
手术资料：冠状动脉瘘修补术
手术步骤：
术后处理：
1.积极防治肺部并发症。病人在术前多有 肺动脉高压，容易发生肺部感染，应特别 注意维持呼吸功能和防止肺部并发症。对 严重肺动脉高压病人术后要保持呼吸道通 畅，保证供氧，拔除气管插管后，积极协 助病人咳嗽，咳痰。
手术讲解模板：无顶冠状静脉窦综合征手术
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
手术步骤：
（5）建立体外循环，经升主动脉插入动 脉灌注管，经右心房分别插入上、下腔静 脉引流管。在婴幼儿若应用深低温并停循 环时，则只需经右心房插入1根静脉引流 管。
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
手术步骤：
（6）开始体外循环灌注，血流降温至鼻 咽温度25℃时阻闭上、下腔静脉，钳夹阻 闭升主动脉，并经升主动脉根部灌注冷心 脏停搏液使心脏停搏。若应用深低温，降 温至16℃时完全停止体外循环并暂时拔除 右房插管。
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
概述：
无肺动脉高压，且伴有永存左上腔静脉和 冠状静脉窦开口扩大等征象，常提示可能 存在无顶冠状静脉窦综合征。二维超声心 动图加声学造影、右心导管和数字减影等 检查有助于诊断，并可确定其类型及合并 畸形，但应注意与左上腔静脉-左肺静脉 连接相鉴别。
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
概述：
小，甚或缺如，有的还同时合并下腔静脉 近心段缺如，而下 腔静脉的中段横向左侧连接至半奇静脉， 并向上汇入永存左上腔静脉。若再同时合 并肝静脉异常连接于左房，即形成全部体 静脉异位连接。在心房异构 （atrial isomerism）即双侧均为形态左 房或形态右房的心脏畸形中，常伴永存左 上腔
概述：
本畸形中，约3/4以上病例合并永存左上腔静脉。在完全型冠状静脉窦间隔 缺损，永存左上腔静脉在左心耳后下方直接汇入左房，缺乏冠状静脉窦， 原来的冠状静脉窦开口成为心房间的直接交通称为冠状静脉窦型房间隔缺 损，或与卵圆窝处的缺损合并成为一个大的房间隔缺损，这一
手术资料：无顶冠状静脉窦综合征手术
概述：
无顶冠状静脉 窦综合征手术
心血管外科房间隔缺损手术技术操作规范
心血管外科房间隔缺损手术技术操作规范【适应证】房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp∕Qs>1.5需要手术治疗。
血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。
【禁忌证】临床表现发细的艾森曼格综合征者。
【术前准备】1.完成术前常规化验检查。
血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。
2.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。
4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
5.病情严重的婴幼儿应注意术前的营养支持治疗。
6.拟行经皮介入导管封堵术的患者，术前应进行食管超声检查。
向患者和家属讲明封堵术一旦失败，需手术治疔，如果杂交技术失败，需改在体外循环下直视修补。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。
升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
激活全血凝固时间（ACT）保持在400S以上，使用抑肱酶者保持在750s以上。
【手术方法】1.体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
7.经皮介入导管房间隔缺损封堵术中央型房间隔缺损、缺损边缘明确者效果较好。
8.杂交技术适用于婴幼儿。
经胸部切口显露右心房，在食管超声心动图的引导下，直接将封堵器置于缺损处。
9.心内直视闭合术心包囊切开后，注意从心表面观察：①如并存部分肺静脉畸形连接，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；②如并存肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；③如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并应注意是否并存左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。
（1）中央型房缺闭合术：用心房拉钩显露房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确实是小缺损，而且边缘组织较厚者可直接缝合。
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QP/Qs>1.5者，需要手术治疗。
对于存在严重的肺部感染，经严格的抗菌药物治疗仍然不能改善者以及严重心力衰竭经强心利尿治疗不能改善者，应诙考虑急诊手术。
限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后自发闭合的可能性几乎不存在，对于这类患者是否手术仍有争议。
【术前准备】同第13章“房间隔缺损术前准备”。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。
升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。
【手术方法】1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心胜切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便；易于避免误伤传导系统；容易显露及避免误伤主动脉瓣；保全了右心室的完整；极少发生术后切口出血问题。
经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。
多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）.这些手术常要做右心室直切口。
如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支干下型室缺经肺动脉切口修补。
3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。
一般用镇子适当提拉隔叶即可显露川缺损。
有口寸为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位、有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切4,闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数要用自体心包或涤纶片闭合。
手术讲解模板：心脏间隔补片重新缝合术
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术步骤：
，观察二尖瓣有无关闭不全。需做左上和 左下瓣叶的瓣叶裂隙的间断缝合。以后应 用心包片修复原发孔房间隔缺损。上述手 术适用于Rastelli分类的C型。在C型完全 性房室隔缺损如为4个瓣叶，则需偏向右 侧，切开前、后桥瓣，以后做室间隔缺损 的修复，瓣叶提高固定和修复，以及应用 心包片修复原发孔房
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术禁忌：
1.有严重肺动脉高压的病人，静息时发绀、 肺血管阻力＞10U/㎡或肺/体循环血管阻 力比值＞0.75是房室隔缺损心内修复的手 术禁忌证。
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术禁忌： 2.房室隔缺损合并其他不能修复的复杂心 脏畸形或有严重肝肾功能损害。
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
适应证：
个月内手术，后者可避免产生肺血管病。 如左下瓣叶组织缺少或左侧单一乳头肌， 应先进行内科治疗，在儿童时采用较大型 号双叶机械瓣做二尖瓣置换术。成人在40 岁以上合并心房颤动和（或）心力衰竭者， 应进行心内修复加用右侧迷宫手术，取得 满意效果。
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
术前准备：
5.综合分析临床、超声心动图和心血管造 影等资料，进一步核实诊断和手术适应证。 特别要检查是否合并左侧房室瓣双瓣口、 左心室单一乳头肌、左侧房室瓣缺少以及 心室发育不全和主动脉下狭窄等严重畸形， 以便制定手术方案和计划，减少手术病死 率和并发症。
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术资料：心脏间隔补片重新缝合术
手术步骤：
间隔缺损（图6.24.1-7，6.24.1-8）。缝合右心房切口。
手术讲解模板：Bentall手术
手术资料：Bentall手术
Bentall手术
科室：心胸外科 部位：胸部
手术资料：Bentall手术
麻醉： 气管内插管静吸复合麻醉。
手术资料：Bentall手术
概述：
復合帶瓣管道手術是指應用帶有人造心臟 瓣膜的人造血管做主動脈瓣和升主動脈置 換術，并將左、右冠狀動脈開口移植于人 造血管根部側孔，又稱Bentall手術。
注意事项：
2.正确处理吻合口出血 一般应在停止体 外循环前检查吻合口，活动性出血应予以 缝合止血，但渗血或针眼出血无须缝合。 在升主动脉近端吻合口出血，尤其是左冠 状动脉吻合口出血时，缝合止血时应十分 注意防止损伤冠状动脉。明显出血者，可 以考虑在心脏停搏后止血。如在鱼精蛋白 中和肝素后仍有吻合口明显
手术资料：Bentall手术
术后护理：
有无神经系统异常。另外应使用保护性约 束，防止拔脱管道、坠床等意外发生。同 时防止动脉血压控制过低引起脑组织灌注 不足，遵医嘱合理使用抗凝药物，防止血 栓形成堵塞脑血管。
手术资料：Bentall手术
术后护理：
6、预防感染 该手术术野暴露时间长， 手术创伤大及人工血管植入，易发生细菌 感染并会导致吻合口漏，血栓形成和人工 心瓣膜心内膜炎，因此防感染非常重要， 除术前术中要对一切感染的可能严加防范 外，术后应注意无菌操作规程，及时合理 使用抗生素5~7天，预防移植血管的感染。
手术资料：Bentall手术
术前准备：
帶瓣管道應至少備有常用的3種型號，也 即23、25、27號。若無帶瓣管道，則應準 備比所要選用的人造心臟瓣膜大1mm的人 造血管。可以在術中自己制備帶瓣管道。
手术资料：Bentall手术
术前准备： 需行復合帶瓣管道手術者，絕大多數為 Marfan綜合征病人，術前復查心臟超聲， 注意有無
手术讲解模板：房室间隔缺损修复术
手术资料：房室间隔缺损修复术
手术禁忌：
1.有严重肺动脉高压的病人，静息时发绀、 肺血管阻力＞10U/㎡或肺/体循环血管阻 力比值＞0.75是房室隔缺损心内修复的手 术禁忌证。
手术资料：房室间隔缺损修复术
概述：
（3）中间性房室隔缺损：又称转移性房 室隔缺损，其病理解剖介于部分和完全性 房室隔缺损之间。Bharati和Lev报道此型 房室隔缺损的形态变化和分类较多，可概 括分为两种类型：①酷似部分性房室隔缺 损，有两个房室瓣环和瓣口，大的原发孔 房间隔缺损和完全二尖瓣裂隙。但在左侧 和右侧上下瓣叶连接
手术资料：房室间隔缺损修复术
概述：
合并其他心脏畸形：包括继发孔房间隔缺 损、双上腔静脉、肺静脉异位连接、多发 性室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉弓 畸形和无顶冠状静脉窦等。
手术资料：房室间隔缺损修复术
概述：
国内一组237例部分性房室缺损中，均有 较大的原发孔房间隔缺损（其中34例为共 同心房），有二尖瓣完全裂隙180例，部 分裂隙54例，无裂隙3例。二尖瓣双瓣口2 例，左下瓣叶发育不全1例。43例完全性 房室隔缺损中，A型26例，C型17例。合并 继发孔房间隔缺损或卵圆孔未闭96例，左 上腔静脉
手术资料：房室间隔缺损修复术
概述：
手术资料：房室间隔缺损修复术
概述：
房室隔缺损又称内膜垫缺损和房室管畸形，是一种比较常见的先天性心脏 病，每万例活婴中有1.9例，在先天性心脏病中占4%～5%。在沈阳军区总 医院12044例先天性心脏病手术中，房室隔缺损280例，占2.3%。1936年， Abbott已认识到原发孔房室隔缺损
手术资料：房室间隔缺损修复术
适应证：
促进生长和发育；④生后6个月内手术病 死率低于生后7～12个月。先天性愚症不 是手术禁忌证，其阻塞性肺血管病发生更 早，应在生后3～6个月内手术。肺动脉带 缩术目前已很少应用。
心脏外科房间隔缺损手术技术操作规范
心脏外科房间隔缺损手术技术操作规范
【适应证】
1.中央型房间隔缺损。
2 .下腔型房间隔缺损。
3 .上腔型房间隔缺损。
4 .混合型房间隔缺损。
5 .房间隔缺损介入治疗封闭未成功者。
6 .合并其他心脏畸形的房间隔缺损。
【禁忌证】
1.重度肺动脉高压导致EiSemenger综合征（艾森门格综合征）时。
7 .出、凝血机制障碍者。
8 .存在其他器官组织合并较为严重的合并症者，如先天性气管狭窄、原发性肺动脉高压症等。
9 .其他系统器官功能严重衰竭者。
【操作方法及程序】
1.气管插管，全身复合麻醉。
10 一般采用前胸正中切口。
11 体内肝素化后，主动脉及上、下腔静脉依次插管，建立体外循环。
12 中央型房间隔缺损可单纯缝合闭合缺损，上、下腔型房间隔缺损需补片修补闭合缺损。
13 开放循环，心脏复跳后并行辅助循环，逐渐脱离体外循环。
14 拔除上、下腔静脉插管及主动脉插管，充分止血。
15 放置心包纵隔引流管，逐层缝合胸壁。
【注意事项】
1.充分肝素化，减少血液中微栓的形成。
16 常规定时灌注心肌保护液，充分保护心肌。
17 完整修补缺损，避免损伤心脏内正常组织结构。
18 开放心脏冠脉循环前充分排除心腔内气体，避免形成气栓。
19 停体外循环前充分辅助循环，避免循环过渡时心功能不全。
20 鱼精蛋白充分中和肝素，仔细止血，减少术后出血。
手术讲解模板：房间隔缺损闭式伞堵修补术
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
概述：
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
概述：
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
概述：
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
适应证： 房间隔缺损手术适用于：
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
适应证： 1. 1岁以上病儿自然闭合的可能性很小， 多数认为明确诊断后，即应手术治疗。理 想手术年龄是3～5岁左右学龄前儿童。
手术步骤：
（图6.22-9）。 下腔型缺损，缺损下缘的缝合需经房间隔缝到左房后壁组织，以防残余缺 损（图6.22-10）。缺损上下缘二针缝线之间可采用往返连续或间断“8”字 缝合法（图6.22-11）。最后1针结扎前，膨肺使左房内血液从缺损间隙处 溢出，以排尽左心气
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
概述：
继发孔房间隔缺损根据其部位通常分为4型（图6.22-2）：①中央型，又称 卵圆孔型缺损位于房间隔中部，相当于卵圆窝部位，是最常见的类型，约 占继发孔型房间隔缺损的70%；②下腔型，缺损位于房间隔的后下方，缺 损下方没有完整的房间隔边缘，而是和下腔静脉入口相
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
手术步骤：
（6）显露房间隔，用右房拉钩将右房切口之前缘向左牵拉，即可显露三 尖瓣口及房间隔之全貌（图6.22-8）。 （7）修补房间隔缺损：首先在缺损下缘缝一“8”字缝合，再于上缘做一同 样的“8”字缝合，交助手提起，使缺损成一裂隙状
手术资料：房间隔缺损闭式伞堵修补术
概述：
加重。一般病人青年期以后出现症状，病 情进展也往往加速。有些病例病变进一步 发展，肺小动脉发生闭塞性病理改变，肺 动脉压越来越高，右心负担不断加重，最 终导致心房水平经房间隔缺损右向左分流。 此阶段后，病人症状明显加重，出现咯血、 发绀，右心衰竭等艾森曼格综合征表现。
外科手术教学资料：房间隔缺损手术讲解模板
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 探查后，最后用示指轻压右房壁，可初步 探明房间隔缺损的部位和大小。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
（3）心内探查：当心外探查仍有问题不 够明确时，进一步行心内探查。示指经右 心耳切口心内探查，明确房间隔缺损类型、 大小；是否合并肺静脉异位连接；冠状静 脉窦位置、大小；三尖瓣关闭不全情况； 经三尖瓣口探查有无合并右室流出道狭窄， 室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄；经房间隔缺 损还可探查是否合并二尖瓣关闭不全、狭 窄和三房心等畸形。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
分流量大，在二尖瓣闭合时，两瓣叶互相 撞击，损伤瓣膜，使瓣膜增厚及瓣缘结节 样变，造成关闭不全，多见于年龄较大的 病人。⑤退行性变，多为二尖瓣脱垂。房 间隔缺损合并二尖瓣关闭不全可引起：① 心房水平左向右分流量增大；②左房扩大， 左房压升高，易发生心房纤颤；③发生细 菌性心内膜炎的危险性增加。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
后1针结扎前，膨肺使左房 内血液从缺损间隙处溢出， 以排尽左心气体。
（8）心内操作结束，彻底 排除心腔内气体，开放循环， 复苏心脏，待循环稳定后， 逐渐停止灌注、拔管。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 2.房间隔缺损补片修复术
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合 并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发 育偏小的病例。
手术资料：房间隔缺损手术
概述： 损病例，手术前已不需做右心导管检查。 但对明显肺动脉高压病人，右心导管检查 仍是判断有无手术适应证的重要手段。
手术资料：房间隔缺损手术
概述：
房间隔缺损的病人，多数可 生长至成年，但预后并不乐 观。外科手术治疗是安全可 靠方法。在心脏外科手术中， 是效果最好的病种之一，手 术病死率低于1%（图6.223～6.22-6）。
心血管外科心内膜垫缺损手术技术操作规范
心血管外科心内膜垫缺损手术技术操作规范第一节部分性心内膜垫缺损【适应证】诊断明确即应积极手术治疗。
病情严重者应该尽早手术矫治，至少应在6个月至1岁手术治疗。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。
升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
ACT保持在400s 以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。
【手术方法】1.体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美观的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心脏切口右心房切口。
3.手术步骤在修复瓣叶之前要先了解二尖瓣叶的功能，可用一根连接在注射器上的细导管送入左心室深处，加压注入生理盐水，仔细观察瓣叶漂起后的对合情况及回流发生的位置以确定修复方法。
修复二尖瓣裂。
浅的（IS1.1.度）瓣裂，实际是左心房室隔叶的交界，如经过加压注水试验，瓣叶对合良好，无反流，可不必处理。
I1.1.度瓣裂需要缝合。
用5-0无创针线在叶裂的根部缝一牵引线，在提拉牵引线同时用镶子提起叶裂的边缘，仔细看清下面的附着腱索。
自瓣裂缘起缝第1针，将缝线打结后再缝第2针，一直缝到叶裂的最末端，每针都要缝在叶裂的边缘组织上。
应尽量保存有效瓣叶面积，不宜过多地缝合瓣裂组织，以免缝合后使叶面变形或使下边的腱索缩短，引起狭窄或关闭不全。
如瓣环明显扩大或瓣叶之间的间距过宽，可在局部将瓣环缝缩，使瓣叶进一步对合，消除瓣口反流。
房室瓣成形术后，将心脏摆在自然的位置，然后从瓣口向左心室深处插入一根细塑料管加压注入生理盐水，观察膨起的瓣叶相对合的状态。
如瓣叶之间基本能对合，瓣叶能保持膨起状态，则表明瓣叶成形有效。
闭合原发孔房缺。
将涤纶片或用0.6%的戊二醛浸泡30min的自体心包片剪成“D”形，补片的直边与二尖瓣环、1尖瓣环缝合。
用5-0或4-0无创伤双头针线从间隔靖上瓣环的中点开始向2个方向连续缝合.为了避免损伤传导系统，缝补片时有2种缝法：①在室间隔喳上多缝三尖瓣叶根部组织，少缝二尖瓣。
当缝针邻近“危险区”时绕开二尖瓣环及冠状静脉窦，使缝线远离危险区，并将冠状静脉窦隔到左心房一边，术后冠脉回流将不受右心房压力的影响，缺损完全闭合前，按常规排尽左心内的气体后，将缝线打结。
超声诊断冠状静脉窦间隔缺损1例
20
冠状静脉窦位于心脏膈面的左房室沟内，为心大静脉的延续膨大部分，其长约30mm，宽约10mm，开口于右心房。
冠状静脉窦间隔缺损也称作无顶冠状静脉窦综合征，是由于胚胎发育过程中左侧心房静脉皱襞形成不完全，造成的冠状静脉窦顶部与其左房后壁之间的缺损。
文/ 闫鹏博（天津市胸科医院超声科）
【指导老师】关欣（天津市胸科医院超声科主任医师）
图1 左室长轴切面右心室扩大，冠状静脉窦近端内径正常。
图2 左室短轴切面右心室扩大。
图3 胸骨旁四腔心切面
右心房、右心室扩大，房间隔完整。
图4 右室流入道切面冠状静脉窦远端增宽。
图5 后位心尖四腔心切面似可见冠状静脉窦顶缺如。
图6 剑突下四腔心切面二维多普勒
冠状静脉窦与左房之间回声缺失，大小约25mm，箭头处显示缺损大小。
果有关键作用，只有从患者的角度出发，多病共存患者因为自身基础健康情况，往往会涉及多科多个医疗单位，如门诊、急诊科、康复机构、基层门诊等；各医疗单位需要在诊疗上保持一致性，否则会影响依从性，造成图8 剑突下四腔心切面彩色多普勒血流自左房经缺损进入冠状静脉窦，最后汇入右房，箭头处显示缺损。
图7 剑突下双房切面冠状静脉窦增宽，血流自左房经缺损进入冠状静脉窦，最后汇入右房，箭头处显示缺损。
（图注：LA左心房，LV左心室，RA 右心房，RV右心室，IVS 室间隔，AO主动脉，CS冠状静脉窦）。
外科手术教学资料：房间隔缺损闭合术讲解模板
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （7）房室瓣穿孔反流：轻者可随访观察， 重者外科处理。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （8）对封堵器过敏：轻者可药物治疗； 重者应外科取出封堵器。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （9）头痛：加强抗凝及药物对症治疗。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后护理： 1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当 补钾。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （3）封堵器脱落：异物钳夹取不成功则 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （4）心脏压塞：心包穿刺引流，必要时 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （5）主动脉－右房或左房瘘：外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （6）心律失常：酌情药物治疗。
（3）口服肠溶阿司匹林3～4mg/ （kg·d），（6个月）；封堵器直径 ≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d （成人）。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （4）应用抗生素3d。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （5）术后24h、1、3、6及12个月以上复 查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备： 1.药品 1%利多卡因、肝素、及各种抢救 药品。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备：
2.器械 血管穿刺针，动脉鞘管， 0.035″加硬导引钢丝（长260cm）及 0.035″（145cm长）导丝；端侧孔导管。 美国AGA公司生产直径8～40 mm Amplatzer封堵器；8～12F输送鞘。国产 房间隔缺损封堵器直径8～40mm，9～14F 输送鞘。
手术资料：房间隔缺损闭合术
手术讲解模板：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
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手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
概述：
临床上房间隔缺损的诊断并不困难，部分 病人在健康查体中发现。心脏听诊时，于 胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ级 柔和的收缩期杂音，第2音亢进伴固定性 分裂；少数病人于相应部位可触及轻微收 缩期细震颤。心电图多显示电轴右偏，不 完全性右束支传导阻滞。胸部X线可见右 房，右室明显扩大，肺动脉段
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
概述：
不能融合连接，第一房间孔不能闭合所形 成，常伴有二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣发育 异常，属房室隔缺损范围。继发孔型房间 隔缺损则是由于继发房间隔发育不良或原 发房间隔组织吸收过多，第2房间孔不能 闭合所形成。此处介绍之房间隔缺损系指 继发孔型房间隔缺损，约占先天性心脏病 的10%～20%（图6.22-1）。
布莱洛克-汉隆手术 [Blalock-Hanlon手术]
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon 手术]
科室：心胸外科 部位：胸部
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
麻醉： 应采用全麻气管内吸入、静脉复合麻醉。
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
注意事项：
2.冠状静脉窦与三尖瓣环之间的Koch三角 区为心脏传导系统所在部位，不能用手术 器械直接夹持或吸引器过分吸引，以防传 导系统损伤导致Ⅲ度房室传导阻滞。
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
注意事项：
手术资料：布莱洛克-汉隆手术[Blalock-Hanlon手术]
概述： 膨出，主动脉结小，两肺纹理增多，增粗 等表现。
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手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
用4-0或5-0聚丙烯线进行单纯连续缝合， 从左上腔静脉开口的上缘开始，转向隧道 的左侧和左下侧边缘，再从上向下单纯连 续缝合隧道的右上侧边缘，将左上腔静脉 插管覆盖在隧道内作为支撑和引导缝合方 向（图6.19-5）。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
静脉引流到左侧的心房，并同时伴冠状静 脉窦缺如，但是，只在双侧均为形态左房 的病例才认为合并有无顶冠状静脉窦综合 征。另外，本畸形由于存在异常的心内引 流和心外分流，可使左房或左室发生几何 学形态改变，从而导致二尖瓣关闭不全。 扩大的冠状静脉窦可妨碍左室充盈并加大 经房缺的左向右分流。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述： 有少数病例，冠状静脉窦开口不扩大、甚 至缩窄或完全闭锁。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
除了永存左上腔静脉之外，无顶冠状静脉 窦综合征还常合并其他心内畸形，最多见 者是不同类型的房间隔缺损、单心房、部 分型或完全型房室管畸形；其次是法洛四 联症、法洛三联症、室间隔缺损、右室双 出口、 全肺静脉异位连接，以及房室连接异常和 心脏转位等。在合并永存左上腔静脉的病 例，右上腔静脉常较细
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
于左房的冠状静脉窦开口转向引流入右房（图6.19-9）。 （10）按常规停止体外循环灌注和结束手术。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤： 2.房间隔重建术或心房内折流术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤： 适用于左上腔静脉直接回流入左房且不能 结扎，或同时合并房间隔缺损。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（7）暂时阻闭左上腔静脉。平行右房室 沟切开右房，在直视下经冠状静脉窦开口 或经左房左上角处的左上腔静脉开口插入 左上腔静脉引流管，经Y形接管连接于 静脉引流系统。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（8）检查冠状静脉窦及右房内畸形情况， 再经房间隔缺损检查左房及冠状静脉窦间 隔缺损类型。在中间部分型冠状静脉窦间 隔缺损时，以探条经冠状静脉窦开口插入， 探条顶部可出现于左房内。
手术步骤： 1.冠状静脉窦修复术或冠状静脉窦复顶术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤： （1）胸部正中切口，纵行锯开胸骨， “人”字形剪开心包，并将其边缘悬吊于 两侧皮下，撑开切口，显露心脏。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（2）心外探查，注意右上腔静脉的粗细。 用手向下按压心脏左上方和左心耳，即可 在心包腔底部左上方发现永存左上腔静脉， 并向下追踪，看其是汇入冠状静脉窦还是 直接汇入左心房。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
小，甚或缺如，有的还同时合并下腔静脉 近心段缺如，而下 腔静脉的中段横向左侧连接至半奇静脉， 并向上汇入永存左上腔静脉。若再同时合 并肝静脉异常连接于左房，即形成全部体 静脉异位连接。在心房异构 （atrial isomerism）即双侧均为形态左 房或形态右房的心脏畸形中，常伴永存左 上腔
隧道在房间隔处的终端缘均缝合于修复房间隔缺损或分隔分房（在单心房 时）的人工补片上，隧道的后壁为左房后壁。隧道开口于右房（图6.196）。 亦有人将左房后壁包绕左上腔静脉插管缝合起来建立左房内隧道。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
中间部分型冠状静脉窦间隔缺损：可经房间隔缺损或房间隔切口进入左房 （图6.19-7）。 仔细检查冠状静脉窦间隔缺损的数目和位置，以自体心包片和4-0或5-0聚 丙烯线连续缝合予以修复（图6.19-8）。 终端部分型冠状静脉窦
本畸形中，约3/4以上病例合并永存左上腔静脉。在完全型冠状静脉窦间隔 缺损，永存左上腔静脉在左心耳后下方直接汇入左房，缺乏冠状静脉窦， 原来的冠状静脉窦开口成为心房间的直接交通称为冠状静脉窦型房间隔缺 损，或与卵圆窝处的缺损合并成为一个大的房间隔缺损，这一
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
综合畸形又称为Raghib综合征。但是，也 有极少数永存左上腔静脉直接回流入左房 的病例，同时存在冠状静脉窦并正常回流 入右房。在中间部分型或终端部分型冠状 静脉窦间隔缺损而又不伴房间隔缺损的病 例，永存左上腔静脉回流入冠状静脉窦， 冠状静脉窦开口常显著扩大成为冠状静脉 窦型房间隔缺损。但是也
手术步骤：
线（图6.19-11）。 （5）用4-0聚丙烯双头针缝线进行连续缝合。从左上腔静脉开口的下缘开 始，逆时针方向，先沿补片上缘转向肺静脉开口前的左房上壁、上腔静脉 开口的 后方，至右肺静脉开口前的右房外侧壁上。继之用另一端的缝针，顺时针 方向，沿着左上腔静脉
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（5）建立体外循环，经升主动脉插入动 脉灌注管，经右心房分别插入上、下腔静 脉引流管。在婴幼儿若应用深低温并停循 环时，则只需经右心房插入1根静脉引流 管。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（6）开始体外循环灌注，血流降温至鼻 咽温度25℃时阻闭上、下腔静脉，钳夹阻 闭升主动脉，并经升主动脉根部灌注冷心 脏停搏液使心脏停搏。若应用深低温，降 温至16℃时完全停止体外循环并暂时拔除 右房插管。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（9）冠状静脉窦顶的修复因缺损类型而 异：Raghib综合征：可用长条自体心包片 或纵行剖开的膨体聚四氟乙烯（Gore-Tex） 人造血管，建立从永存左上腔静脉口至右 房的隧道，隧道沿左上肺静脉与左心耳之 间斜向下行，经过右上和右下肺静脉之间 到房间隔缺损。先用5-0涤纶线缝作几个 定点，然后
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
无肺动脉高压，且伴有永存左上腔静脉和 冠状静脉窦开口扩大等征象，常提示可能 存在无顶冠状静脉窦综合征。二维超声心 动图加声学造影、右心导管和数字减影等 检查有助于诊断，并可确定其类型及合并 畸形，但应注意与左上腔静脉-左肺静脉 连接相鉴别。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
冠状静脉窦间 隔缺损手术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
冠状静脉窦间隔缺损 手术
科室：心胸外科 部位：心脏 麻醉：麻醉，气管内插管
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
无顶冠状静脉窦综合征，又称冠状静脉窦 间隔缺损（coronary sinus septal defect），较为罕见，是由于胚胎发育时 期左侧心房静脉皱襞形成不完全，造成冠 状静脉窦顶部及其相对应的左房后壁，即 冠状静脉窦间隔部分性或完全性缺损，从 而使冠状静脉窦与左房直接相交通，形成 一组
手术步骤：
与左上肺静脉开口之间，转向左心耳开口的后缘、二尖瓣前的剩余房 间隔前缘、下腔静脉开口的后方，至右肺静脉开口前的右房侧壁上，与另 一端缝线会合并结扎。房间隔重建以后，将所有肺静脉开口和二尖瓣口隔 向左侧，而左上腔 静脉和右上、下腔静脉以及三尖瓣均隔向右侧（图6.19-12）。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
1963年，Mayo医院Rastelli等首例报道手 术修复成功。同年第四军医大学西京医院 也开展了此项手术，至1996年共报道9例， 无手术死亡。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
适应证：
无顶冠状静脉窦综合征一经诊断，均需行 外科治疗。然而，是否合并左上腔静脉及 其与右上腔静脉之间有无通畅的左无名静 脉，对于手术方式的选择起着决定性作用。 在不合并左上腔静脉（B亚型）或者虽然 合并但能加以结扎的病例，只需修补冠状 静脉窦型房间隔缺损或者修补房室管畸形 时将冠状静脉窦开口留于左房
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
综合性心脏畸形。其分型尚不统一，可根 据冠状静脉窦间隔缺损的部位和程度分为 3种类型。Ⅰ型，完全型：冠状静脉窦间 隔完全缺如，也即冠状静脉窦完全缺如， 冠状静脉以多个开口（Thebesian静脉） 直接回流入右房或左房。Ⅱ型，中间部分 型：在冠状静脉窦间隔中间 段至上游段的某处有1个或几个圆
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
形或椭圆形缺损，使冠状静脉窦既与左房 又与右房相交通，故而又称冠状静脉窦双 房开口，或称之冠状静脉窦左房窗或穿通。 Ⅲ 型，终端部分型：是邻近冠状静脉窦开口 处的冠状静脉窦间隔缺损，常合并于部分 性或完全性房室隔缺损，表现为冠状静脉 窦开口于左房内，在二尖瓣后内交界的外 下方（图6.19-1
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤：
（3）用示指经右心耳行心内探查，注意 房间隔缺损的数目、类型和大小，以及冠 状静脉窦情况。并进一步经房间隔缺损或 扩大的冠状静脉窦开口探查冠状静脉窦间 隔及左房腔情况。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术步骤： （4）永存左上腔静脉套阻断带后即行阻 断试验，若观察到左侧面颈部静脉回流障 碍时应予以松开。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
概述：
无顶冠状静脉窦综合征的病理生理改变和 临床表现取决于：①是否合并永存左上腔 静脉；②冠状静脉窦开口是扩大还是缩窄 或闭锁；③有无心房间交通；④有 无合并心脏畸形、是简单还是复杂畸形， 尤其是有无左心或右心的血流梗阻或房室 瓣闭锁等。因此，术前诊断一般较困难。 临床上有低氧血症及肺多血的表现但
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
适应证： 腔静脉或左肺动脉吻合术（图6.19-4）。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
适应证：
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术禁忌： 由于合并心脏畸形引起艾森曼格综合征者。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
术前准备： 同一般先天性心脏畸形的直视修复术。
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术
手术资料：冠状静脉窦间隔缺损手术