桂林市城镇基本医疗保险特殊药品使用申请表
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
广西壮族自治区特殊药品使用申请表
特殊药品使用申请表
姓 名
性别
年龄
单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
药品名称
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明用药依据，包括既往治疗、检查结果，联合用药需列出所用药品及治疗方案）：
用法用量院治疗中使用
科主任审核意见：
签名确认：
年 月 日
□特药待遇资格备案
□特药待遇资格年审
责任医师鉴定意见：
签名确认：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
说明：1.特药待遇资格备案提交出院记录、疾病证明、病理报告、基因检测报告等资料，特药待遇资格年审提交门诊病历（须有特药使用就诊记录）；
2.责任医师签署待遇资格备案和年审鉴定意见，异地医疗机构可由临床科室主任填写鉴定意见；
3.未取得门诊特殊慢性病待遇资格的，需同步申报门诊特殊慢性病待遇资格；
4.申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存，并在医保信息系统上传。
基本医疗保险特殊药品使用申请表
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
4.符合条件的参保人员, 可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内, 向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。
定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。
续期有效期自前一有效期满后当日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的, 应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。
门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起, 按自然日计算, 到期自动终止。
6.每认定一个门特病种, 须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。
8.办理待遇续期须填写此表。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
基本医疗保险特殊门诊药店申请表
机构名称
地址
邮编
开业时间营业面积药类型经营范围法定代表人
联系电话
医保负责人
联系电话
经办人
联系电话
营业执照统一信用代码
药品经营许可证号编号
POS机商户编号
终端编号
特门服务区药品配备情况
西药
中成药
特门服务区工作人员情况
姓名
岗位
资格证编号
仓库面积
中药饮片 本人签名
计算机系统情况
系统名称 是否有完善的进销存数据库 是 否
开发商 是否是医疗保险协议机构 是 否
上线时间 数据库启用时间
维护运营商 经办机构层级
我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药 店，愿意为省本级参保职工提供规范、优质的特门购药服务，并遵守湖南省 基本医疗保险相关制度和规定，合法经营，规范服务，如有违规违约行为， 愿意承担相应责任。
申报单位意见
（单位印章）
（法人代表印章/签字）
经办人签字： 申请时间：
年月日
特殊药品报销申请书模板
特殊药品报销申请书模板：尊敬的医疗保障部门：您好！我是XXX，现住XX市XX区XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
我因患有特殊疾病，需要长期服用特殊药品，特此向贵部门申请特殊药品报销。
一、病情及治疗情况我于XXXX年患上了XX病，这是一种罕见病，病情严重时会导致生命危险。
在医生的建议下，我进行了长期的治疗，并服用了特殊药品。
特殊药品对于我的病情有着至关重要的作用，它能有效控制病情发展，减轻痛苦，提高生活质量。
二、特殊药品费用情况自患病以来，我所需特殊药品的费用高昂，每月药费支出达到XXX元。
这些药品在我所在的医疗机构无法购买，只能通过其他途径购得。
由于家庭经济条件有限，长期承担这笔费用给我和家人带来了巨大的经济压力。
三、报销申请理由1. 根据我国医疗保障政策，特殊疾病患者应享有特殊药品报销待遇。
我希望能够得到贵部门的支持和帮助，减轻我在治疗过程中的经济负担。
2. 特殊药品报销对于我这样的罕见病患者来说，意味着生命的延续和生活质量的提高。
我希望能够继续服用这些药品，以保持身体健康，减轻家庭负担。
3. 我承诺提供的信息真实可靠，药品费用凭证齐全。
如有需要，我随时配合贵部门进行核实。
四、申请要求1. 请贵部门对我的特殊药品报销申请给予关注和审批，尽快落实报销政策。
2. 希望贵部门在审批过程中给予优先考虑，让我能够及时获得药品报销。
3. 如需提供其他辅助材料，请及时通知我，我会尽快准备并提交。
五、联系方式电话：XXXXXXXXXXXX邮箱：XXXXXXXXXXXX特此申请！敬请审批！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
在申请过程中，请确保提供的信息真实可靠，以便医疗保障部门进行审批。
基本医疗保险特殊药品使用申请表
基本医疗保险特殊药品使用申请表编号:
年月日患者确认签字:
金寨县
医保中
心意见
年月日（签章）
备注：一、特殊药品使用前，须按规定填写《金寨县基本医疗保险特殊药品使用申请表》，携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料，并由医院指定的专科医师确认是否符合特殊药品的用药指征；二、参保人员在市内一个自然年度或一个疗程内可任选一家市内二甲（含）以上医院（市区内指定供应特殊药品的医院为：金寨县人民医院为即时结算定点机构，不在定点医疗机构发生的特殊药品费用，医保基金不予支付；三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由医院指定的专科医生写并开方）。
患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒；四、专用病历由经治医院提供，并加盖医保中心经办科室印章；五、具体事项请登录六安市人力资源和社会保障局公式公告栏查询《关于六安市基本医疗保险特殊使用和管理等有关问题的通知》六安市医保[2017]43号。
医保特殊药品申请书
尊敬的XX医疗保险管理处：我是辖区参保人员，参保号为：XXXXXXXX。
在此，我谨向贵处提交一份医保特殊药品申请书，希望能够得到贵处的审批和帮助。
一、申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXXXXX参保类型：职工医保/城乡居民医保二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：XXX（请填写具体疾病名称）2. 病程：已有#年，近年病情加重3. 疾病诊断依据：经XX医院诊断，确诊为XXX疾病，具体诊断依据如下：（1）病理诊断报告（2）影像报告（3）基因检测报告（4）门诊病历（须加盖医院公章）（5）住院病历（须加盖医院公章）（6）医院或专门机构特殊化验指标结果报告单三、特殊药品使用情况1. 特殊药品名称：XXX（请填写具体特殊药品名称）2. 特殊药品使用目的：用于治疗XXX疾病，改善病情，提高生活质量3. 特殊药品购买途径：已在定点医疗机构医保科申请，并经审核通过4. 特殊药品费用：自申请之日起，已累计花费XXXX元（具体金额）四、申请理由1. 本人患有XXX疾病，病情严重，需长期使用特殊药品进行治疗，以控制病情，提高生活质量。
2. 特殊药品在医保目录内，但需经审核后方可使用，为确保本人及时获得治疗，特向贵处申请特殊药品报销待遇。
3. 本人已按照相关规定，携带相关资料到定点医疗机构医保科申请，并经审核通过。
五、申请材料1. 申请人身份证复印件2. 医保卡复印件3. 特殊药品使用申请表4. 疾病诊断证明及相关检查资料5. 特殊药品购买凭证6. 定点医疗机构医保科出具的审核通过证明特此申请，敬请审批！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 申请人身份证复印件2. 医保卡复印件3. 特殊药品使用申请表4. 疾病诊断证明及相关检查资料5. 特殊药品购买凭证6. 定点医疗机构医保科出具的审核通过证明。
桂林市城镇居民医疗保险报销申请表
桂林市城镇居民医疗保险报销申请表街道办(学校)公章经办人：联系电话：说明：一、参保人到定点医院就诊时应出示医保证、医保卡或特慢证记账，不用再到医保所报销医疗费用。
以下未能在医院记账的情况可在医保所报销医疗费用：1、未成年参保人因意外伤害急诊，在医院门诊治疗的医疗费用，须填写此表到医保所报销，报销原因请注明“未成年人意外门诊”，其余门诊费用不属于医保报销范围。
2、大学、中专、技校学生因学校统一组织在市外实习（实习前应先到医保所结算科备案，注明学生姓名、班级、实习时间、实习地名称及实习单位），实习期间在实习地发生医疗费用的，填写此表到医保所报销，报销原因请注明“学生市外实习期间住院”。
3、大学、中专、技校学生因寒暑期间在原户籍地发生医疗费用的（学校应先到医保所结算科备案，注明学生姓名、班级、原户籍地及寒暑假时间），填写此表到医保所报销，报销原因请注明“学生寒暑期间住院”。
4、住院费用在新农合、民政部门或商业保险报销后，申请再次报帐的，附带报销单据和发票复印件填写此表到医保所报销，发票复印件需报销单位注明“原件存我处，此复印件与原件一致”并盖报销单位公章，报销原因请注明“新农合(或民政或商业保险)已报销”。
5、参保人因急诊未能在定点医院住院治疗的，须填写此表到医保所报销，报销原因请注明“市内急诊住院”或“市外急诊住院”。
二、报帐时须携带以下材料：（所有复印件请用A4或16开纸复印，勿裁剪）⑴申请表；⑵住院或门诊发票原件；⑶出院证或疾病证明书（原件及复印件）；⑷出院小结或出院记录（原件及复印件）；⑸医疗费用明细总清单(原件)；⑹有门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和处方门诊。
三、如参保人一次申请报销多次住院费用的，请在住院费用处注明次数和单次金额。
X。
桂林特殊药品资格待遇备案流程怎么走
桂林特殊药品资格待遇备案流程怎么⾛
药品也是有分类的，⼀般分为药品和特殊药品，⼀般的药品可以治疗常见的疾病，⽽特殊药品只有在治疗特殊的疾病时才可以使⽤。
在桂林市有很多想要办理特殊药品资格待遇备案的公民，都想先了解⼀下该业务办理的流程，下⾯店铺⼩编带⼤家了解。
⼀、桂林特殊药品资格待遇备案流程怎么⾛
1.申请。
申请⼈向市⾏政服务中⼼提交申请材料。
2.受理。
接收受理⼈员核验申请材料，申请⼈符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理，出具《受理通知书》;申请⼈不符合申请资格的，出具《不予受理通知书》;材料不齐全、不符合法定形式的，接收受理⼈员不予受理，出具《申请材料补正告知书》。
申请⼈材料不符合要求但可以当场更正的，退回当场更正后予以受理。
3.审查。
受理后，审查⼈员对材料进⾏审查，符合审批条件的，出具决定书;不予通过的，出具《不予许可决定书》。
4.领取结果。
申请⼈可到市⾏政服务窗⼝⾃取或以邮寄的⽅式领取。
⼆、桂林特殊药品资格待遇备案法律依据是什么
《中华⼈民共和国社会保险法》
第⼆⼗六条“职⼯基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执⾏。
三、桂林特殊药品资格待遇备案的受理条件
申请使⽤特殊药品需符合以下条件之⼀
1.符合特殊药品使⽤限制;
2.门诊使⽤特殊药品需取得相关门诊慢性病待遇资格
申请、受理、审查、领取结果是办理特殊药品资格待遇备案的必备流程，也只有通过这⼏个步骤，公民才能成功获得特殊药品的使⽤权。
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准，需要按照国家的规定执⾏，有其他问题欢迎咨询店铺。
医保特殊药品申请书
医保特殊药品申请书
申请人信息
•姓名：[申请人姓名]
•性别：[申请人性别]
•年龄：[申请人年龄]
•身份证号码：[申请人身份证号码]
•联系电话：[申请人联系电话]
•家庭住址：[申请人家庭住址]
药品信息
•药品名称：[特殊药品名称]
•药品用途：[特殊药品用途]
•药品产地：[特殊药品产地]
•药品规格：[特殊药品规格]
•药品单价：[特殊药品单价]
•药品用量：[特殊药品用量]
•用药周期：[特殊药品用药周期]
申请原因
[在此处详细描述您申请该特殊药品的原因，包括病情描述、之前尝试过的治疗方式以及失败原因等。
请确保表述清晰、准确，并提供相关医疗证明文件的复印件。
]
家庭经济情况
•家庭月收入：[家庭月收入金额]
•家庭人口数：[家庭人口数量]
•家庭负担情况：[详细描述家庭负担情况，包括其他重大疾病患者、生活费用等]
其他申请材料清单
•[列举其他申请材料清单，如医生处方、医疗费用明细等]
申请人声明
本人郑重声明，所提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
本人同意医保部门对申请材料进行核实，如有不实之处，愿意配合调查。
申请人签名：_________________ 日期：_________________。