北京市属22所医院2016年绩效考核现场评价概况分析

‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月㊃108 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2018.25.6.31张艳丽1 赵 娜1 王圣友1 陈晓红1 王吉善1 谷 水2 程 卓2 董思鑫2 冀 杨2 王彤璐3 朱晓瑞2* 通信作者:朱晓瑞1 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 1001912 北京市医院管理局医疗护理处 北京 1000533 北京小汤山医院 北京 102211北京市属22所医院2016年绩效考核现场评价概况分析张艳丽1 赵 娜1 王圣友1 陈晓红1 王吉善1 谷 水2 程 卓2 董思鑫2冀 杨2 王彤璐3 朱晓瑞2*ʌ摘 要ɔ 通过访谈调研㊁实地查看㊁追踪检查等现场检查方式,对北京市医院管理局所属22所医院绩效考核现场评价相关指标的落实效果进行定量㊁定性分析,提炼出各医院管理亮点,探讨存在的共性问题,并提出了针对性建议,为医院的绩效质量改进提供依据㊂ʌ关键词ɔ 绩效考核;现场评价;效果分析O n -S i t eP e r f o r m a n c eE v a l u a t i o no f 22M u n i c i p a lH o s p i t a l s i nB e i j i n g i n 2016/Z H A N G Y a n l i ,Z H A O N a ,W A N GS h e n g y o u ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2018,25(6):108-110A b s t r a c t B y m e a n s of f i e l d e v a l u a t i o n ,s u c h a s i n t e r v i e ws u r v e y ,o n -t h e -s p o t i n s p e c t i o n a n d f o l l o w-u p ex a m i -n a t i o n ,t h i s p a p e r c a r r i e do n q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e a n a l y s i s o n t h e i m pl e m e n t a t i o n e f f e c t o n f i e l d a s s e s s m e n t i n d e x o f t h e 22m u n i c i p a l h o s p i t a l s i nB e i j i n g .F u r t h e r m o r e ,t h eh i g h l i g h t s a n da d v a n t a g e sw e r ed i s t i l l e d ,a n ds o m e c o mm o n p r o b l e m sw e r e e x p l o r e d .S o m e p e r t i n e n t s u g g e s t i o n sw e r e p u t f o r w a r d t o p r o v i d eb a s i s f o r t h e q u a l i t y i m pr o v e m e n t o f h o s pi t a l s .K e y w o r d s P e r f o r m a n c eA p p r a i s a l ;O n -S i t eE v a l u a t i o n ;E f f e c t i v e n e s sA n a l ys i s F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s N a t i o n a l I n s t i t u t e o fH o s p i t a lA d m i n i s t r a t i o n ,N a t i o n a lH e a l t ha n dF a m i l y P l a n n i n g Co m -m i s s i o n ,B e i j i n g,100191,C h i n a ‘国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见“[1]要求,要建立以公益性为导向的考核评价机制㊂卫生计生行政部门和公立医院管理机构应制定绩效评价指标体系,突出功能定位㊁职责履行㊁费用控制㊁运行绩效㊁财务管理㊁成本控制和社会满意度等考核指标,定期进行公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,要将考核结果向社会公开,并与医院财政补助㊁医保支付㊁工资总额以及院长薪酬㊁任免㊁奖惩等挂钩,建立激励约束机制㊂为探索建立适合区域特点的公立医院绩效考核长效机制,北京市医院管理局(以下简称 市医管局 )积极履行管理职责,一方面由分管领导具体负责,围绕公立医院绩效改革目标,分解工作任务,明确各部门职责,责任到人㊂另一方面,建立督导㊁考核㊁评估㊁问责机制,完善绩效指标考核体系,提高考核工作执行力,确保绩效考核工作的顺利推进㊂按照市医管局绩效考核管理的总体安排,国家卫生计生委医院管理研究所(以下简称 医院管理研究所 )通过政府采购招标,具体承担北京市属医院日常绩效考核现场评价部分的标准制定和实施等相关工作,并于2016年12月对北京市属22所医院进行了绩效考核现场评价㊂1 材料与方法1.1 评价对象评价对象为北京市属22所医院㊂1.2 评价内容依照‘北京市医院管理局2016年绩效考核现场评价工作指标“,重点核查医院开展 药事管理㊁医疗器械管理㊁患者安全㊁医疗纠纷投诉和患者权益保护㊁医疗质量持续改进㊁护理质量持续改进㊁院感控制㊁重点环节管理㊁人力资源管理(临床药北京市属22所医院2016年绩效考核现场评价概况分析张艳丽 赵 娜 王圣友等‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018 ㊃109 ㊃师) 等9类二级指标所含的22个三级指标情况及落实效果[2]㊂1.3 评价方法采取医院自查与现场评价相结合的方式㊂在自查的基础上开展现场评价,采取访谈调研㊁现场查看㊁追踪检查等方式进行㊂2 结果与分析通过对北京市属22所医院绩效考核现场部分相关指标的分析,提炼出了各医院在管理过程中发现的亮点和存在的问题㊂2.1 发现亮点2.1.1 负性事件管理规范 医院对投诉纠纷进行统一受理,且文档管理齐全,职能处室间有转办交接,相关处室能够针对所负责的有关问题及时改进,部门间衔接较好㊂同时,将医疗不良事件上报纳入绩效管理,医务人员能主动上报不良事件,医院与科室层面对不良事件认知与处理能够达成共识,形成有效整改,确保持续改进㊂2.1.2 医疗设备管理有序 一是医疗设备临床使用㊁管理㊁采购㊁培训制度健全,且能落实到位,临床使用人员能熟练掌握设备的日常维护保养知识,并能够按要求执行;二是医院建立了医用耗材信息化管理系统,能够保证植(介)入耗材从采购到使用的全程信息化追溯,且实现了闭环管理㊂2.1.3 质控管理持续改进 一是各医院医疗质量与安全管理监管到位,院科两级医疗质控体系完善,医疗技术均能实现动态管理,管理授权资料完整㊂医院重视危急值管理,危急值报告流程顺畅㊁记录清晰㊂二是质量控制由科室专人负责,制度文件齐全,质控活动记录完善,格式规范,引导临床科室关注医疗安全与质量指标,促进科室质控工作持续改进㊂2.1.4 药事管理落到实处 一是医院普遍重视药事管理工作,医院药事质量管理体系建设完善;二是药事会能履行工作职责,定期召开工作会议,研究药品使用中的问题,在合理用药工作中能积极发挥管理职能,监测管理临床科室的合理用药情况,提出持续改进方案并监督实施㊂在抗菌药物使用监测㊁药师下临床参与药物治疗㊁临床用药咨询㊁处方审核点评㊁合理用药培训等方面,均已常态化开展㊂2.1.5 护理管理质量提升 一是护理部质控检查形式多样㊁实用,检查标准具体㊁可行,病区的质控组织健全,工作扎实㊂护理部及临床科室均能对存在问题进行原因分析,并通过P D C A 进行护理质量的持续改进㊂对护理文档实行标准化管理,统一文件册㊁文件标识,达到了护理工作同质化的管理㊂二是各医院采用多种形式积极开展优质护理和健康教育活动,保证了患者安全㊂三是设立护理专项㊁质量专项评比活动,以促进护理学科发展,并安排不同层级的护士在全院范围内进行多专业轮转培训,以提高临床护士的专业能力,保证患者安全㊂2.1.6 院感监测数据发挥作用 一是熟练应用P D C A 等管理工具进行风险评估,并持续改进医院感染质量㊂如使用P D C A 促进神经外科术后感染率的降低,通过 清单化管理 ,及时有效处理突发公共卫生事件,有效预防院感聚集事件的发生,防止医院感染漏报及聚集性事件漏报发生㊂二是医院感染管理体系完整,监测内容细致全面,监测数据反馈形式多样,每月除反馈全院总体监测数据外,还能有针对性地反馈各科室医院感染相关数据㊂2.2 存在问题2.2.1 医疗文书书写欠规范 一是知情同意书替代方案存在漏项,个别医院无患者的授权委托书或存在患者签字不全的现象,知情同意书中有创操作告知书没有按要求签署到分钟,部分知情告知地点缺失㊂二是危急值存在记录不完善和缺失现象,个别病历中无危急值处置记录,对危急值的处置记录不完善,缺乏关键点㊂三是护理风险评估不完善,记录有缺失㊂四是有的医院存在病历登记号名称不统一,出现登记号㊁住院号并存的现象,医院信息系统未统一名称㊂2.2.2 信息化建设不完善 一是设备管理信息系统功能不健全,维修㊁质控㊁计量等保障信息管理功能模块数据不完善㊂设备效益分析仅限于设备使用情况分析,尚未开展功能开发㊁社会效益和成本效益等分析评价㊂二是不良事件上报平台和投诉纠纷管理信息化建设有待提高㊂三是院感检测信息化建设尚需完善,无感染信息预警系统,未能实现实时监控㊁数据分析和及时反馈㊂2.2.3 质控管理有待细化 P O C T (P o i n t o fC a r eT e s t i n g ,即时检验)质控管理有待细化,全院P O C T 培训内容仅为床旁血糖仪的使用方法培训,无室内质控培训内容,科室层面的二次培训缺乏培训记录㊂围手术期疼痛缺乏评估及管理㊂2.2.4 药事管理需要提升 一是临床药师数量不够,参与危重症讨论药师偏少,患者对临床药师工作知晓度不足;二是过期药品未及时清理,存放不合理;三是部分医院H I S 系统中无法显示患者的相关信息,不能满足药师日常医嘱审核需求,信息数据统计自动化程度不高,处方审核和点评软件尚未发挥作用㊂3 讨论与建议3.1 加强各项医疗制度落实制度的生命在于落实㊂医院要北京市属22所医院2016年绩效考核现场评价概况分析张艳丽 赵 娜 王圣友等‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月㊃110 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018强化相关制度的个性化制定,使相关管理制度在广大医务人员中形成共识,加强院㊁科两级对医务人员的培训,注重 知㊁信㊁行 ,扎实推进各项医疗管理制度落地[3],深入人心㊂3.2 加强对医疗文书㊁制度流程㊁数据分析的培训一是加强病历记录中签字及时性的监管㊂加强签署知情同意书的培训,对个别特殊检查或者特殊治疗的知情同意书替代性医疗方案进一步完善或修订[4]㊂二是加强对临床医生制度流程方面的培训,提高医生对有关制度的知晓度,提高临床医生对相关制度的全面了解,提高临床一线人员的风险防范意识㊂三是促使相关人员运用P D C A 方法解决有关问题形成习惯[5],提高对投诉㊁医疗纠纷及不良事件分析的能力,形成寻找根因㊁找出重点问题㊁制定针对性措施加以改进,对改进成效进行评估的一系列管理思维㊂四是加紧落实市医院管理局关于‘规范市属医院医疗投诉与纠纷管理工作的通知“要求,加快建设 患者一站式投诉中心 ,进一步完善主管部门的规范化归口管理㊂建立医疗投诉与纠纷管理绩效考核与评价机制,强化从源头上防范医疗风险的意识㊂3.3 加强院科两级制度化建设加强院科两级质量安全管理的组织建设[6],明确各级职责,尤其强调科室责任,加强科室相关培训,保证核心制度的落实与执行㊂做到规范㊁有目标㊁可操作性强,并在具体工作中进行落实㊂建议发挥医院检验科㊁医工处在全院P O C T 管理中的作用,使医院床旁检验仪器能够统一管理,促进室内质控㊁室间质评工作更加规范㊂在现有管理制度基础上,完善医院感染质量控制管理体系建设,完善院级医院感染相关制度和预案㊂进一步加强院感防控工作培训,提高医务人员对院感㊁传染病防控㊁MD R O (多重耐药菌)防控工作的意识,为医院感染管理工作的深入开展奠定基础㊂同时要注重细节管理,细化操作流程,确保院感防控工作的实效性㊂3.4 加强医疗㊁设备㊁院感等[7-9]方面的信息化管理完善投诉与纠纷事件的信息化管理以及不良事件上报信息化建设,进一步提高管理效率与质量,为精细化管理提供数据支撑,为医院决策提供管理依据㊂建议加快医疗设备管理信息化建设,完善设备数据,早日实现医疗设备全生命周期信息化管理㊂完善医疗设备绩效评价分析,为医院经济运行提供全面的数据支持㊂同时,建议医院逐步完善院感信息化建设,确保院感监控全面覆盖临床工作㊂实现消毒供应中心对全院消毒的物品统一管理,建立无菌物品信息追溯系统,保障灭菌物品的可追溯㊂3.5 加强合理用药的信息技术支撑加强临床药师师资基地建设,更好地开展临床药学工作,促进临床安全用药;完善药品管理关键点的记录和核对,加强药品管理;加强合理用药的信息化建设,开展重点品种的监控和干预,充分发挥对临床合理用药的支持作用㊂完善病区医嘱的系统审核,实现对不合理处方的自动拦截,完善处方审核与点评工作,通过信息系统实现药事管理和质量动态监管,促进临床合理用药及安全用药㊂同时保障合理用药数据的真实性㊁准确性和及时性,方便临床使用和数据统计㊂综上分析,通过对2016年度北京市属22所医院绩效评价效果的总体分析,建议医院管理者应把评价结果作为日常工作导向,深入开展医院内涵管理[10]㊂建议卫生行政管理部门把评价结果作为资源分配依据,使持续改进的理念在医院落地生根㊂参考文献[1] 国务院办公厅.国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[E B /O L ].[2016-05-07].h t t p://w w w.s c i o .g o v .c n /32344/32345/32347/33156/x g -z c 33162/D o c u m e n t /1442277/1442277.h t m.[2] 赵 娜,张艳丽,王圣友,等.北京市属18所医院现场绩效考核评价结果分析[J ].中华医院管理杂志,2017,33(12):935-938.[3] 谢世堂,周海迎,尹金淑,等.医疗过程评价在医院内部绩效考核中的应用[J ].中国医院,2016(3):47-49.[4] 滕 苗,陈晓红,王圣友,等.通过病案首页数据分析指导医院现场评价[J ].中华医院管理杂志,2014,30(8):591-594.[5] 张艳丽,王圣友,王吉善,等.P D -C A 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