胁痛诊疗方案

胁痛（胆囊结石、胆囊炎）2016年修订版

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（周仲瑛等编《中医内科学》中国中医药出版社2007年2月第2版）

（1）以右侧胁肋疼痛为主要表现，

（2）部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒，口苦纳呆、厌食恶心等症，

（3）常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。

2、西医诊断（吴在德等编《外科学》人民卫生出版社，2010年3月第七版）

（1）症状：发作性上腹部不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。

（2）体征：右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。

（3）实验室检查：85%的病人白细胞增高，有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约有1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。

（4）B超检查可见胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时

见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影。CT、MRCP均能协助诊断。

（二）证候诊断

1.肝胆气滞证

症候：胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

2.肝胆湿热证

症候：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

二、治疗方案

(一)治疗原则

一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。

(二)一般措施

1.给予外科二级护理，普食，术前禁食水。

2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及腹部疼痛，发热等情况。

(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药

1．肝郁气滞证

治法：疏肝利胆，行气止痛

方名：肝郁气滞利胆汤

药物：柴胡10g茵陈10 g 枳实10g 木香10g 元胡10g

白芍15g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川楝子9g 川芎10g 金钱草10g 炙甘草10g 荜拨10g

用法用量：颗粒剂，水冲服，每日1剂。

2.肝胆湿热证

治疗：疏肝利胆，清热利湿

方名：肝胆湿热利胆汤

药物：柴胡10g 茵陈10g 枳实10g 木香10g 金钱草10g

白芍15g 炙甘草10g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川芎10g 荜拨10g 银花 15g 连翘 15g

用法用量：颗粒剂，水冲服，每日1剂，每日1剂。

（四）针灸治疗

（1）体针

主穴：足三里、日月、梁门、太冲，肝郁气滞证加期门，支沟

肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。

操作方法：患者取仰卧位，肢体垂直进针寸，腹部穴位与腹平面成45度角斜向下进针寸，每隔5-10分钟重复手法一次，留针30分钟，诸穴均施捻转提插，酌情采用泻法或补法。

（2）耳针

取穴：神门、交感、皮质下、肝、胆、脾、胃。耳穴用王不留行籽固定在穴位上，间断指压。

（五）择期行胆囊切除术，若病情危急行胆囊造瘘术。

（六）护理

1.评估

（1）腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。

（2）既往史。

（3）监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。

2.术前护理

（1）选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。

（2）遵医嘱使用镇痛剂。

（3）胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定有无胆道梗阻。

3.术后护理

（1）定时观察生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体，保持出入量平衡。

（2）胆囊造瘘管护理:：妥善固定，防扭曲、打折，防脱落，保持胆囊造瘘管无菌，每日更换引流袋，下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时，观察有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等不适。

4、辨证施护：

（1）肝郁气滞证

①卧床休息，保暖，防止受凉

②高热、无汗用50％酒精擦浴。

③鼓励病人多饮水，利于黄疸的消退。

④重症禁食，遵医嘱静脉输液，应用抗菌素。

⑤口服中药汤剂100ml，每日2次，观察服中药后疗效。

⑥大便干燥者给予导泻剂。

（2）肝胆湿热证

①调节情志，使病人心情舒畅。

②饮食清淡，易消化，忌油腻食品。

③恶心、呕吐给予止吐药。

④观察服中药后疗效。

⑤针刺足三里、梁门、日月或太冲。

5.健康指导

（1）饮食要少油腻，宜高维生素，低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。

（2）适当体育锻炼，提高机体抵抗力。

（3）指导病人对异常现象的观察，若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄胆、白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口红肿热痛等应及时就诊。

三、难点分析

（一）难点分析：

胁痛患者通常伴有胁腹疼痛，甚则痛引肩背，腹拘强直，压痛惧按，在服用利胆汤原方加减的同时，加入荜拨10g，可增强其行气利

胆止痛的功效，改善疼痛的效果较好，因其药性温热，易损伤津液，需中病即止；此药煎剂口感较差，患者顺从性较差。

（二）解决思路和措施：

2016年尝试优化方药组成和剂型，在辨证论治的基础上，加入荜拨，改汤剂为颗粒剂，观察疗效。

四、疗效评价标准

（陈贵廷，等主编《实用中西医结合诊断治疗学》，中国医药科技出版社，第1版，1991）

（一）评价标准

治愈：证候基本消失，症状积分减少≥95%。

显效：证候基本消失，症状积分减少≥70%。

有效：证候基本消失，症状积分减少≥30%。

无效：经治疗后症状无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30≥。

胁痛中医症候积分