孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)
孕产妇死亡因素分析(全文)
孕产妇死亡因素分析[ 为了有效地降低孕产妇死亡率，吉林省通化市卫生局、妇幼保健院每年组织评审组专家对孕产妇死亡病例逐个进行死亡分析、评审，并制订相应干预措施。
现对通化市2000～20XX 年孕产妇死亡情况进行回忆性分析如下：1 临床资料1.1 一般资料选择2000～20XX年所有从妊娠开始至产后42 d内在通化市辖区内死亡的孕产妇。
1.2 方法通过基层保健XX络逐级上报，市妇幼保健院及时到现场进行死亡原因调查，2次／年深入进行孕产妇死亡质量操纵监测防止漏报，有关专家对死亡个案逐一评审。
2 结果2.1 孕产妇死亡率通化市2000～20XX年孕产妇死亡40例，同期活产数104447人，平均死亡率为38.29／10万，其中2000孕产妇死亡率为42.55／10万；20XX年孕产妇死亡率为58.22／10万；2,002年孕产妇死亡率为41 11／10万；20XX 年孕产妇死亡率为22.31／10万；20XX年孕产妇死亡率为23.23／10万；20XX年孕产妇死亡率为51.20／10万；20XX 年孕产妇死亡率31.79／10万。
2.2 死因构成孕产妇死亡40例，其中产后出血17例：妊娠期高血压疾病9例；羊水栓塞5例；脑出血3例；妊娠合并先心病2例：妊娠合并肝癌1例；产后肝昏迷1例；肺梗死1例；麻醉意外1例。
前4位死因占总数的85％。
2.3 孕产妇死亡相关因素2.3.1 死亡孕产妇的社会文化状况①年龄分布：年龄最大44岁，最小18岁，平均年龄31岁；②地区分布；山区农业户口28例；城镇户口12例；③文化程度：大学文化1例；高中文化l例；初中文化2s例小学文化10例；④职业：38例为无职业的家庭妇女；1例学生；1例工作人员。
⑤计划生育情况：计划内妊娠34例，占85％，计划外妊娠6例，占15％，其中未婚先孕l例，孕1次18例，孕2次11例，孕3次以上10例；⑥经济条件：月收入200元以上为26例，月收入100元以上为10例，月收入50元以上4例。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
影响死亡的主要因素
填卡单位
48
49
50-
51
52-
53
54
55-56 57
58–59 60-61 62-63
64
65-66 67-68 69-70
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
孕产妇死亡监测方案
居住地区：“山区” 项目中含半山区，坝 区归在其它地区项目 中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样， 都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双 胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、产次按胎数计算。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流 产及不全流产刮宫者。
时间：用阳历。年只填后 两位数，月日只有一个位 数时，数字前用“0”补充。 时间按0～23点的格式填 写，取整数，够半小时往 上进。如分娩时间为2010 年3月8日12：40则填成 10030813。
1.医务人员：指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。 2.乡村医生：指村医或个体开业医生 3.接生员：指受过培训的接生人员。 4.其他人员：指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
致死的主要疾病诊断：填写原则即 注意寻找根本死因，如死亡直接由 根本死因所致，则填写该死因的疾 病全称，如根本死因又导致了其他 的疾病或并发症，则按原发→并发 的顺序，将各疾病的全称填写清楚， 如：某孕妇因重度妊娠高血压疾病 并发胎盘早剥大出血死亡，则按妊 娠期高血压疾病→胎盘早剥的顺序 填写。
监测内容、指标和相关定义
产科死因分两类：直接产科死亡和间接产科死亡 * 直接产科死亡：孕期、分娩期和产褥期由于干
预、疏忽、治疗不当或这几种原因引起的一系列事 件所造成的产科并发症引起的死亡。（流产、异位
妊娠、妊娠剧吐、死胎、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、 胎盘早剥、产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、子宫 破裂、滞产、羊水栓塞、产褥感染、产褥中暑晚期产后出 血等）
乡
1、4、7、 10月10日前
10月10日前 上报监测点活产数和孕产妇死亡季报表
（全年）
县
1、4、7、 10月20日前
孕产妇死亡个案分析报告
孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
其产前检查次数达20余次。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。
入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。
该病史有如下几个特征。
2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
市2019至2020年上半年孕产妇死亡分析
2.产科医务人员对剖宫产指征的 掌握有待加强，新 生 儿 窒 息 复 苏抢救有待提高。
3.在危重孕产妇救治中，未 能完善相关的辅助检查，协 助诊治。县级机构抢救流程 或诊断治疗不规范、记录不 完善。
4.存在对妊娠并发症、合并症的 诊断、处理不规范等问题。
）
39428
7
17.75 35254 6
17.02
4272
0
0
3572
0
0
1921
1
52.06 1709
0
0
2084
0
0
2050
0
0
1857
1
53.85 1791
0
0
2872
0
0
2616
0
0
3961
2
50.49 3494
1
28.62
2898
0
0
2615
1
38.24
2555
0
0
2275
1
43.96
4255
）
15.53 24.07 11.07
16.24
47.89
49.68
4936
1
9644
1
4792
1
6972
2
5711
2
20.32
4538
0
10.42
8839
3
20.96
4049
0
28.79
6145
0
35.13
5384
0
0 33.94
0 0 0
11956
0
孕产妇死亡原因分析16例
（ 中有 ２例 院外转 来 ， 其 已病 危 ， 例 剖宫 １ 产术 中， 例足 月妊 娠分 娩后 ， １ １例剖宫产 术后 ２ 时 ）心脏 病 ２例 １． ％ （ ４小 ， ２ ５ 其妊 娠合并先心病 １ ， 娠期 高血压性脏病 例 妊
１例 ） 子 宫 破 裂 １例 （ ． ％ ） 产 褥 感 染 ， ６３ ， １例 （ ． ％ ） ６３ 。
查 ， 免 错 过 抢 救 时 机 。 国 内 文 献 报 以 道 随着 剖 宫产 率 的增 加 ， 置胎 盘 发 前
生率 增 加 ， 子 宫 瘢 痕 部 位 妊 娠 ， 痕 子 如 瘢
宫破裂 ， 盘粘 连 ， 盘植入 ， 胎 胎 ２次剖 宫产 等也相应增加 ， 产后出血机会 也增 加。 国 外学者研究表 明 大多数 产后 出血所 导
孕产 妇 死 亡原 因分 析 １ ６例
次是 ： 后 出血 ７例 （ ３８ ） （ 中 ５ 产 ４．％ ， 其
田玉 玲 田敬 霞 孟 利 平
确处理第 三产程 ， 时娩 出胎盘 ， 勿强 及 切
力 牵 拉 脐 带 。一 旦 发 现 子 宫 收 缩 欠 佳 即
例有妊娠期高 血压疾 病重 度子痫 前期 ） ， 宫缩乏力 ５例 （ １４ ， 宫内翻 １例 ， ７ ． ％） 子
胎 盘 残 留 １例 ； 水 栓 塞 ５例 （ １３ ） 羊 ３． ％ ，
２ ０ １ 东 大 学 附 属 济 南 市 中心 医 院 ５ ０ ３山 （ 东济南市） 山 摘 要 目的 ： 进 一 步 提 高 产 科 质 量 ， 为
刻按摩 子宫 ， 使用宫缩剂 ， 如缩 宫素 ， 欣母
沛 ， 能 有 效 止 血 。对 难 治 性 产 后 出 血 ， 多
因， 生在 我 院 ３例 ， 发 １例足 月妊娠 胎 儿
孕产妇死亡报告及评审制度
孕产妇死亡报告及评审制度一、背景和目的孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标之一。
在我国，孕产妇死亡率虽然已经得到了显著的下降，但仍然存在一定的差距。
为了进一步降低孕产妇死亡率，提高孕产妇健康水平，本制度旨在建立一套完善的孕产妇死亡报告及评审制度，以便更好地了解孕产妇死亡的原因和趋势，为制定相关政策和措施提供科学依据。
二、适用范围本制度适用于全国范围内的各级医疗机构、妇幼保健机构和相关卫生行政部门。
三、报告制度1. 孕产妇死亡报告（1）各级医疗机构、妇幼保健机构应对本机构内发生的孕产妇死亡案件进行及时、准确、完整的报告。
（2）报告内容应包括孕产妇的基本信息、死亡时间、死亡原因、孕期保健情况、分娩情况、抢救措施等。
（3）报告应在孕产妇死亡后的7个工作日内提交至上级卫生行政部门和妇幼保健机构。
2. 孕产妇死亡评审（1）各级卫生行政部门和妇幼保健机构应组织专家对报告的孕产妇死亡案件进行评审。
（2）评审内容应包括孕产妇死亡的原因、医疗机构的救治水平、孕期保健工作的不足之处等。
（3）评审结果应书面反馈给相关医疗机构，并提出改进措施。
四、评审制度1. 评审组织（1）各级卫生行政部门应设立孕产妇死亡评审委员会，负责对本级医疗机构和妇幼保健机构提交的孕产妇死亡案件进行评审。
（2）评审委员会由妇产科、儿科、急救科、护理科等相关专业的专家组成。
2. 评审程序（1）医疗机构和妇幼保健机构应在孕产妇死亡后的15个工作日内将死亡案件材料提交至上级卫生行政部门和评审委员会。
（2）评审委员会应在收到案件材料后的30个工作日内完成评审，并向相关医疗机构和妇幼保健机构反馈评审结果。
3. 评审内容（1）评审委员会应对孕产妇死亡的原因进行深入分析，确定死亡原因和责任方。
（2）评审委员会应对医疗机构的救治水平进行评估，包括诊断、治疗、抢救等措施的合理性和有效性。
（3）评审委员会应对孕期保健工作进行评价，找出存在的问题并提出改进建议。
孕产妇死亡个案报告
孕产妇死亡个案报告制度（一）信息报告。
2018年5月1日起，各级医疗保健机构对发生在院内死亡的孕产妇（含门、急诊），要第一时间（<2小时）将死亡信息报送至辖区县级妇幼保健机构，并及时（<24小时）将死亡个案情况（附件1）录入宿州市妇幼健康信息平台（以下简称“信息平台”）。
（二）信息审核。
县级必须在3个工作日内，完成辖区内所有孕产妇死亡个案信息审核。
市级妇幼保健机构必须在5个工作日内，完成辖区内所有孕产妇死亡个案信息审核。
重点审核死亡人口的户籍地址、死亡病因，死亡事实及是否属于上报对象，信息填报是否存在漏项和逻辑错误，对发现的错误及时修正。
（三）信息导入。
根据《安徽省孕产妇死亡个案月报制度》（卫妇幼秘〔2017〕441 号）要求，市级妇幼保健机构每月10日前，将上1个月全市孕产妇死亡个案信息（审核后）导入全国妇幼卫生年报直报系统。
（四）信息补报。
2018年6月底前，各县区完成2017年1月1日至2018年4月30日期间全部孕产妇死亡个案信息的审核、补报，个案情况录入在信息平台。
5岁以下儿童死亡个案报告制度（一）信息报告。
2018年5月1日起，各级医疗保健机构对发生在院内死亡的5岁以下儿童（含门、急诊），要第一时间（<2小时）将死亡信息报送至辖区县级妇幼保健机构，并及时（<24小时）将死亡个案情况（附件2）录入信息平台。
（二）信息审核。
县级必须在3个工作日内完成辖区内所有5岁以下儿童死亡个案信息审核。
市级妇幼保健机构必须在5个工作日内完成辖区内所有5岁以下儿童死亡个案信息审核。
重点审核死亡事实，信息填报是否存在漏项和逻辑错误，对发现的错误及时修正。
（三）信息补报。
2018年6月底前，各县区完成2017年1月1日至2018年4月30日期间全部5岁以下儿童个案信息的审核、补报，个案情况录入在信息平台。
孕产妇死亡评审通知题库
关于加强廉江市孕产妇死亡评审工作的通知为了能及时发现本市孕产妇在死亡过程中各个环节存在的问题，有针对地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的，现决定加强我市开展孕产妇死亡评审工作，现就有关事项通知如下：一、评审目的1、明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素；2、提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据；3、及进吸取孕产期保健和助产技术服务和经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；4、提出降低孕产妇死亡率的干预措施。
二、评审范围评审范围为全市发生在本辖区死亡的孕产妇（有医疗纠纷的暂缓评审）。
三、评审职责（一）、市卫生和计划生育局1、组织、监督和协调辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；2、成立辖区孕产妇死亡评审专家组；3、提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费4、根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5、向上级卫生行政部门评审结果。
（二）、市妇幼保健院1、在市卫生和计划生育局的领导下，实施对本市死亡的孕产妇开展评审；2、对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料；3、负责整理原始调查资料、评审个案分析报告、评审总报告，报送上级妇幼保健机，同时将评审总结报告上报市卫生和计划生育局。
（三）医疗保健机构1、对发生在本机构的孕产妇死亡及时填报“死亡报告卡”和“孕产妇死亡调查附卷”，完成院内的孕产妇死亡病例讨论；2、选派了解死亡孕产妇诊治情况的相关人员参加评审会，并提供死亡孕产妇的相关病历复印件。
四、评审原则1、保密原则：评审结果不对社会公布，评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。
所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。
2、少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。
3、相关学科参评原则：死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。
4、评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外936-43 1. 计划内 2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
孕产妇死亡案例分析
处理中的经验与教训
1. 本人平时体弱，有贫血史2年，孕前 也无认真治疗。卵巢手术后5个月即 怀孕。 2. 县医院医生在卵巢手术后应告知患者 贫血治愈后再怀孕。 3. 本人孕期有一定保健意识，从孕3个 月开始进行了8次产前保健。 4. 乡医孕期检查发现贫血的高危因素， 未能针对贫血进行病因的了解和分析 并进行相应的治疗和饮食指导。未对 血红蛋白进行动态监测。 5. 在临近预产期时，未能复查血红蛋白， 未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分 娩地点的选择。如果贫血未能纠正， 应当告知孕妇及家属并建议到有输血 条件的医院分娩。
孕产妇死亡案例分析 2
2、本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析 疾病发展与处理
本次怀孕早期无明显早 孕反应，孕3个月开始到 乡卫生院做产前检查， 孕期检查了8次。除孕5 个月化验发现血红蛋白 70g/L外，未发现其它异 常。医生曾给予口服硫 酸亚铁治疗，但孕妇服 用后有胃部不适感，因 而未坚持服用。以后未 进行过血色素复查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
患者于中午12时多到达县医院， 值班医生仔细查体：患者处于抽 搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬 伤痕，测血压160/100mmHg、 P104次/分、R20次/分，心肺听诊 正常，胎心132次/分，有宫缩， 宫底剑下三横指，LOA位，胎儿 估计2800克，宫大开大8厘米，先 露S+1，双下肢浮肿(++) 。诊断为 产前子痫。立即抢救，给予解痉 （硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20 滴/分钟）、降压（舌下含服心痛 定10mg）、降颅压甘露醇250ml） 镇静（冬眠1号半量入壶）同时吸 氧治疗。经上述处理，病人抽搐 缓解，但仍处于深昏迷状态。向 家属交待病情，应立即剖宫产分 娩，但家属坚决要求阴道分娩， 3 小时后胎儿仍未娩出。此时，胎 心音消失。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本【范本模板】
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
死亡调查报告
死亡调查报告第1篇：死亡调查报告样板附件4：湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式市（州）县乡村XXX死亡调查报告分娩时间：分娩地点：死亡时间：死亡地点：调查日期：本次调查报告走访人员及机构：1、情况简介：姓名、性别、年龄、婚姻、住址。
X年X月X日X时X分，因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。
（家中途中死亡者：X年X 月X日X时X分因何故死于何处）。
末次月经、预产期，有哪些早孕反应，孕期是否接受保健服务（含健康教育）、产检次数、是否为高危，作过哪些治疗、处理，孕早、中晚期身体状况及一般情况。
月经生育史：个人史：家庭史：有关孕产妇死亡调查报告在家族史后，增加了本次妊娠分娩方式：平产□剖宫产□：第___ 次剖宫产本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠：是□否□本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理：是□否□等内容。
本次病史提供者，是否可靠就诊医院及医院级别（省、市、县、乡、民营）（如有多次住院转诊经历，应按时间顺序分段书写）入院时体检及专科检查：辅助检查结果：入院诊断： 2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过（家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量）死亡时间：年月日时分（公历） 3、致死主要原因（1）（2）（3） 4、诊断依据 5、死亡病例讨论（l）医疗保健因素（2）个人家庭因素（3)社会其它部门因素最后综合分析，影响死亡的因素有哪种或哪几种。
6、评审结果调查人：年月日第2篇：孕产妇死亡调查报告附件2：云南省孕产妇死亡调查报告内容要求较全面地记录孕产妇死亡经过是为了客观、真实地分析每一例死亡孕产妇的原因，提出有效干预措施提供依据。
现将云南省孕产妇死亡调查报告中应包括的主要内容要求如下：一、死亡经过描述：根据事情发生的先后顺序进行描述，包括时间、地点、发生事件、参与人员、处理经过、结果二、孕产妇死亡调查报告应包括的主要内容1、死亡孕产妇的基本情况：（1）年龄、文化程度、居住地区、经济收入状况及对此次怀孕生孩子的承受能力（2）属计划内或计划外生育（3）居住地距离县、乡、村医疗结构的距离？乘车或步行所需时间是多少？2、家庭成员对待此次怀孕、分娩的态度及采取的做法是什么？高兴？关心？主张在家分娩？支持住院分娩？碰到危急情况是否积极呼救或转诊？3、危急情况发生经过及医疗部门的处理情况（1）卫生人员的态度（2）处理经过（3）处理结果4、社区对孕产妇发生危急情况、转诊、抢救是否提供支持和帮助？5、卫生行政部门及有关部门是否有责任？第3篇：(全)孕产妇死亡调查报告孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。
孕产妇死亡原因调查报告
孕产妇死亡原因调查报告
邱福香;舒坤美
【期刊名称】《攀枝花医药》
【年(卷),期】2003(025)001
【摘要】孕产妇死亡率的高低是衡量一个地区经济文化、医疗卫生保健水平的重要标志之一。
降低孕产妇死亡率，提高人口素质是妇幼保健工作的主要任务，也是最终目标，分析孕产妇死亡原因，是为降低孕产妇死亡率，提供决策的重要依据，并针对其原因制定有效的干预措施。
把孕产妇死亡率控制在最低值内。
【总页数】2页(P41-42)
【作者】邱福香;舒坤美
【作者单位】米易县人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R714.461
【相关文献】
1.2014—2019年山东省级监测点妊娠合并糖尿病孕产妇死亡原因分析 [J], 丁海青;周凤荣;刘玉萍;李海凤;杨艳玲;郝敏;张丽红;郑世存
2.2015-2019年六盘水市孕产妇死亡原因分析 [J], 侯茜;龙芳;陈高;吴守丽;徐祝
3.做好围产期保健降低孕产妇死亡(附42例孕产妇死亡调查报告) [J], 强兆容
4.孕产妇死亡原因及降低孕产妇死亡率策略 [J], 汪金鹏
5.2014—2018山东省级监测点产科出血导致孕产妇死亡原因分析 [J], 丁海青;周凤荣;罗丽梅;倪晨曦;张丽
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）
姓名住址省州（市）县乡（镇）村
调查对象：死亡者家属或知情者
1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）
A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病
B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病
C 是否为高危妊娠（①是②否）
D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数
①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次
2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否
A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常
B上述症状持续的时间：
3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否
该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否
治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重
接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）
4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：
A是（注明疾病） B否
B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否
如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）
①非常想要小孩，宁愿冒风险
②医生言过其实，不相信
③已经太晚了
④其他（注明）
5．分娩情况
A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否
C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分
D 婴儿是否存活（1）是（2）否
E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详
6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？
A有 B无（如有，注明疾病）
7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）
A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否
8．医生是否劝其住院或转院治疗：
A是（家人是否同意：①是②否） B否
9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）
A不愿离开家
B没有用处，她快死了
C担心费用，付不起
D担心医疗服务，不知道是否有帮助
E因计划外生育，不敢去医院
F路途远，无交通工具
G没想到病情那么严重，未引起重视
H听信所谓有经验人的“指教”
I其他（请注明）
10．为什么在家里分娩？（单项选择）
A无钱去医院（或想省钱）
B这里都是在家分娩，自己人处理
C到最近乡卫生院太远
D缺少交通工具
E因计划外生育，不敢去医院
F分娩太快，来不及去医院
11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）
A医院医生（①乡②县③市④省）
B村接生员
C其他曾接过生的人
D家人
E自己
12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年
13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？
A是 B否
14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时
15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？
症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）
转诊经过
16.该孕产妇是否转过院
A是 B否
17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？
18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？
用什么交通工具：
A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟
19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否
在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟
20．为什么进行二次转院？
A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生
B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来
C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。
D该孕产妇需（①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科）手术治疗，原就诊医院（①乡级②县级）不具备手术设施及技术
E原就诊医院（①乡级②县级）缺少必需的药品及器械
F转入前治疗经过（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）
21．转院前该孕产妇血压 / 脉搏呼吸病情：A轻 B中 C重
22、转院是否得到社区或其他人的帮助？（1）是（2）否
入院经过（调查对象：负责诊治的医生或查阅病历）23.入院日期及时间：年月日时分
24．入院诊断：
25、该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：A发作前 B 发作后
26．转或入最后的医院时，该孕产妇血压 / mmHg 脉搏次/分呼吸次/分
27．待产期间是否得到医生的监护：A是 B否
有无待产记录：A有 B无
28．该孕产妇是否需剖宫产或其他手术治疗：A是 B否
剖宫产指征①②③
该院有无足够的技术或经验实施手术：A有 B无
手术是否及时：A是 B否
该院平均每年做剖宫产手术例
29．该医院处理产科大出血，能否提供血源：
A能（该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否） B不能如不能，有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构： A有 B无
30．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：
A是 B否
31．医院对该孕产妇的诊断是否正确？
A是 B否
处理是否正确：A是 B否
处理是否及时：A是 B否
32．在医院治疗经过（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）
33．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）
A
B
C
34．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）
A医生告之无治愈希望
B自认为无治愈希望
C无钱
D医院拒绝治疗
35．调查结论（州市级专家评审意见）
决定就诊的延误：A是 B否；如是，依据
交通的延误： A是 B否；如是，依据医疗处理的延误：A是 B否；如是，依据
医疗处理延误为：A村级接生员
（可多项选择） B乡卫生院
C县级医院
D省级医院
E计划生育指导站
若该例孕产妇死亡是不可避免的，依据
填写说明
一、填写的注意事项及要求：
1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。
2．两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。
3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。
孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。
4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。
5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。
如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。
6．如某项目后有括号，请在括号内再选择。
二、孕产妇死亡调查报告附卷具体项目填写说明
1．病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。
2．高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。
3．接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。
4．待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。
5．第33条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。
6．就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。
7．交通延误：该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。
但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。
8．医疗处理的延误：各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。
在判断哪级医疗处理延误时，应找出最致命延误的那一级，如涉及多级，可多选。
9．不可避免的死亡：当前本地区(省级)医疗保健技术水平尚不能避免的死亡。