新生儿脑损伤与神经发育评估及早期干预

Rectal temp: no lower than 27C
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亚低温
定义:人工诱导将体温下降2-6℃，以达到治疗目的 发展历史
50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息 近十年，实验研究，亚低温脑保护 成人临床，颅脑外伤、中风 新生儿临床，多中心临床试验
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亚低温临床研究国内外现状
4
新生儿HIE诊治进展
.
5
新生儿窒息时病理生理变化
血液动力学变化 细胞分子生物学变化
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缺氧时血液动力学变化
不完全窒息
第一次血液重新分布
外周脏器 血管收缩
脑血管扩张 出血
缺氧持续
脑血流
第二次血液重新分布
前脑循环血管收缩 后脑循环血管扩张
（大脑半球）
（丘脑、脑干、小脑）7
不完全性窒息－ 矢状旁区损伤
14
15
振幅整合脑电图
（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）
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EEG
aEEG
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振幅整合脑电图 (aEEG)
振幅正常aEEG
振幅轻度异常aEEG
振幅重度异常aEEG
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连续正常电压 (CNV) 连续低电压 (CLV) 平 台 (FT)
35℃），常温组（n =118,肛温36.8～37.2℃） 218例随访至18m，死亡或严重伤残率：常温组66％
(73/110)，低温组55％ (59/108) （P＝0.1）;经aEEG的严 重程度矫正后,P＝0.05 头部低温对极重度的aEEG改变（重度aEEG异常＋惊厥）的 患儿无效［n＝46（24/22)，P＝0.51］，但对于非极重度 的aEEG改变的患儿是有益的［n＝172(84/88)，P=0.009］ 两组间临床并发症的发生率无差异 结论：尽管头部降温在总的HIE患儿中未能显示保护作用， 但是它确实能够改善不太严重的aEEG变化的患儿和存活率和 伤残率
不连续正常电压 (DNV)
爆发抑制 (BS)
癫痫样活动 (EA) 19
aEEG与HIE早期诊断及预后预测价值
敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值
早期诊断 100％ 81.3％
85％
100％
预后预测 100％ 90.9％
93.3％
100％
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缺氧缺血性脑损伤的支持疗法
维持足够的通气和氧合 维持组织最佳的灌流 维持适当的血糖水平 适量限制入液量和控制脑水肿 及时控制惊厥
②同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3 分，并延续至5分钟时仍 ≤ 5分；或者出生时脐动 脉血气pH ≤ 7.00
③出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上 ④排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起
的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先 天性疾病所引起的脑损伤 具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作 为拟诊病例
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Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial Gunn,et al,Lancet 2005
234例，中～重度伴aEEG异常HIE足月儿，生后6h之内 低温组（n =116,选择性头部低温72h，维持肛温34－
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缺氧缺血性脑损伤的防治展望
亚低温疗法 寻找阻断缺氧缺血性瀑布神经保护药
物 高压氧 神经营养因子 干细胞移植
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缺氧缺血性损伤的可能保护途径
损伤机制
保护机制
氧自由基
黄嘌呤氧化酶抑制剂
抗氧化剂
自由基清除剂
铁螯合剂
Ca++内流
阻滞剂
兴奋性氨基酸 抑制释放
受体阻滞剂
NO
NOS抑制剂
PAF
受体拮抗剂
药物
别嘌呤醇 VIT-E、SOD、CAT 21-氨基类固醇（U-74006F） 去铁胺 氟桂嗪、尼莫地平、MgSO4 氯苯氨丁酸
MgSO4、MK-801、氯胺酮、美沙芬
L-NANE、L-NMMA 银杏叶制剂
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缺氧缺血性脑损伤的防治展望
亚低温疗法 寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经
保护药物 高压氧 神经营养因子 干细胞移植
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亚低温
定义:人工诱导将体温下降2-6℃，以达到治疗目 的
发展历史 50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息 近十年，实验研究，亚低温脑保护 成人临床，颅脑外伤、中风 新生儿临床，多中心临床试验
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The old treatments are the best!
Gunn、Thoresen主持，新西兰、英国、美国、 加拿大等25个围产儿中心，选择性头部降温 （1999.7～2002.1；随访18个月）
Eicher、Sankaran 主持，美国、加拿大等7 个中心，全身降温（1998.1～2001.12；随访 12个月）
复旦大学儿科医院主持，13省市16家医院， 选择性头部降温（2002，5～现在）
8
完全性窒息的影像学特点
9
缺氧缺血时血液动力学变化
窒息早期的“髙灌注” 窒息晚期的“低灌注” 窒息后的第二次“髙灌注”
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缺氧缺血性脑损伤生化机制的4个阶段
脑能量衰竭和细胞膜去极化 兴奋性神经递质释放增加和神经毒性 细胞内钙超载和再灌注损伤 不可逆的细胞死亡—坏死与凋亡
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原发和继发性脑损伤
延迟性神经元损伤
细胞 死亡
时间
原发神经元死亡
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HIBD髙危新生儿的早期识别
围产期严重缺氧的病史 早期异常的临床表现 早期异常的脑功能监测（aEEG）
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足月儿HIE临床诊断标准
①有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以 及 严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次，持 续5分钟以上；和/或羊水III度污染)
新生儿脑损伤及神经发育随访 与早期干预
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新生儿脑损伤及神经发育随访和早期干预
新生儿脑损伤的病因及防治进展
脑损伤新生儿神经发育评估的方法
脑损伤新生儿早期干预的原理和内 容
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Fra Baidu bibliotek生儿脑损伤的病因及防治进展
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新生儿脑损伤的常见病因
足月儿缺氧缺血性脑病（HIE） 早产儿的出血性和缺血性脑损伤 围产期感染和脑损伤 低血糖与脑损伤 胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞