高血压病[1]

动态血压监测
动态血压监测应使用符合国际标准（BHS
和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活 状态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与 夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24 小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼 血压。推荐以下正常值参考标准：24小时 <130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间 <125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均 值比白昼血压均值低10%-20%。
降压治疗的目的、目标值 及其临床意义
高血压危害与血压密切相关
一、SBP升高10mmHg
脑卒中增加49%，CHD增加38%
二、DBP升高5mmHg
脑卒中增高46%，CHD增高35%
我国高血压最严重并发症和死因：
脑卒中：60%与高血压直接相关。 BP>120/80mmHg时，卒中发生率呈直线上升
其他肿块；
眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。
血压测量
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主
要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉 部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需 要加以注明。
由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同
日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续 性。目前使用以下三种方法评价血压水平。
降压治疗目标值 中国高血压防治指南(200 5年)
一、一般患者 <140/90mmHg
二、糖尿病、肾病 <130/80mmHg
肾病：蛋白尿≤0.1/d，<130/85mmHg
蛋白尿>1g/d， <125/75mmHg 三、老年人<150/90mmHg
目标值应结合不同人群特点和个体化 目标值是降压的基本要求，衡量降压成效的指标 在病人能耐受的范围内，血压可降至合理低值。
高血压的临床评价
对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达
到下述四个目的：
证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压
水平；
排除继发性高血压，或找出其病因； 明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其
他心血管病危险因素。
病史
全面的病史采集极为重要，应包括：

影响降压药物选择的主要因素



具体患者的心脑血管危险状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物的相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力 病人以往用药的经验和意愿
降压治疗的实施过程
对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水 平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 —很高危、高危患者：开始药物治疗 —中危：随访监测3－6个月，如果血压仍然 升高开始药物治疗 —低危：随访监测6－12个月，如果血压仍 然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案
实验室常规检查指标
全血细胞计数 尿常规 空腹血糖，血胆固醇，血钾，血肌酐 心电图

其他
根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患
者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白 胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾 素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有 靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声 心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面 情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外 周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾 超声图。
二. 三低现状
1.知晓率低; 30.2% 2.治疗率低:24.7% 3.控制率低:6.1%
高血压发病的危险因素
1.体重超重:体重指数(BMI)应小于24 BMI=体重(kg) 2 /身高(m) 体重指数每增高1, 5年内高血压危险增高9% 2.饮酒:4年内高血压危险增高40% 3.膳食因素:高盐 低钾 低钙 低动物蛋白质 4.其他:职业工作,性格,遗传,环境条件
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
心血管病的危险因素

收缩压和舒张压水平（1-3级） 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 总胆固醇＞ 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL ＞ 3.6 mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年龄男＜55岁，女 ＜65岁） 肥胖
3.联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作用
降压药物的选择
1.有利控制病人的心血管危险因素
2.防治靶器官损害
3.兼顾伴随疾病 4.注意药物相互作用和不良反应 5.降低心血管危险的证据,循证医学为指南 6.患者经济承受能力
一线降压药物
利尿剂 β－阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 α－阻滞剂 固定剂量复方降压制剂
中危
中危
很高危
高危 很高危
高危 很高危
很高危 很高危
高血压导致的靶器官损害
BP≥140/90 心脏损害： LVH、CHF、CHD(AMI)、心律失常 脑损害： TIA、卒中 肾损害 主动脉夹层 子痫、先兆子痫 视网膜病：失明 下肢坏疸 Arch Int Med, 1996, 156:1926
自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采
用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使 用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电 子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测 血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、 时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所 血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐 135/85mmHg为正常上限参考值。
并存的临床情况
脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐＞ 177mmol/L或2.0mg/dl) 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿
高血压流行的规律
1、高血压患病率与年龄呈正比
2、女性更年期患病率低于男性，更年期后高于男性 3、地理分布差异：寒冷区高于温暖区 4、季节差异：冬季高于夏季 5、饮食习惯：盐和饱和脂肪摄人、饮酒 6、经济发展水平 7、肥胖及精神压力 8、遗传基础
我国高血压防治面临的挑战
一. 三高现状
1.发病率高:18.8%, 2.病残率高:高血压所致中风存活者600万, 其中75%残疾 3.死亡率高:中风每年死亡超过100万
利尿剂吲哒帕胺(Indapamide )
(钠催离,寿比山)
药理作用:具有钙拮抗作用,使血管扩张降低血压,利尿作用较弱 适应症:各型高血压,尤以轻中度者合适 老年人,糖尿病,心力衰竭,肾功能 轻至中度减退者亦宜 优点 :降压疗效肯定,作用平稳,不引起体位性低血压 对糖脂代谢无影响,长效制剂,可日服一次 副作用:少数血尿酸增高,血钾下降,头昏失眠等 制剂 :片剂,每片2.5mg,缓释片钠催离每片1.5mg 剂量 :每日2,5mg,缓释片每日1.5mg, 注意事项: 1.常规剂量较安全,一般不宜超过此用量 2.痛风与血尿酸升高者不宜服用 3,定期检查血钾与尿酸,必要时补钾或暂停应用 4.可与其他一线降压药合用
病史
有无提示继发性高血压的症状；
生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄
入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重 增加情况；
药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血
压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草 等；
心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程
及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭 情况、工作环境及文化程度
心血管危险水平分层
血压（mmHg)
其它危险因素 和病史 Ⅰ 无其它危险因素 1级 SBP140-159或 DBP90-99 低危 2级 SBP160-179或 DBP100-109 中危 3级 SBP≥180或 DBP≥110 高危
Ⅱ 1-2个危险因素
Ⅲ ≥3个危险因素 或靶器官损害或 糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
诊所血压测量规范
至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血 压；必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性 低血压情况者，应测立位血压。 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊 至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带， 儿童用较小袖带。 将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。 将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时 相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭 不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张 压。 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 应相隔2分钟重复测量，一般取2次血压读数的平均值记录

利尿剂





以噻嗪类为代表,最常用为双氢克尿塞, 以小剂量( 6.25-12.5mg /日 )长期服用为好,需与其他降压药合用 (BB, ACEI,CA,ARB等 ) 单独应用按常规剂量使血压下降4%-8% 最佳适应证:轻中度高血压, 老年人单纯收缩期高血压 合并心力衰竭 禁忌症:痛风 注意及限制使用:糖尿病,高脂血症,妊娠,年轻男性(影响性功能 ) 副作用 :低血钾症,使血钾减少0.5mml /L,10%-15%可降至3.5mml /L以 下 与剂量有关.可与保钾利尿剂合用 防止血钾降低 糖代谢:糖耐量可下降,胰岛素抵抗增强 血尿酸升高 脂代谢:脂肪酶活性降低,TG分解代谢减少,TG升高,TC也可上升 其他利尿剂 :速尿 ,保钾利尿剂 ::螺内酯,氨苯蝶啶,氨氯比咪(武都力)
高血压治疗方针
1.监测病人血压和各种危险因素
2.改变生活方式即非药物治疗: 措施:减重,BMI保持20-24 限盐每日6-8g 低脂摄入 体力活动 乐观心态 戒烟限酒 3.药物治疗

降压药物治疗原则
1.最小有效剂量减少不良反应,酌情逐步增量 2.有效防止靶器官损害,要求一天24小时内稳
定降压,宜选用长效制剂,其T / P比值>50%
血压的定义和分类
分类 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg） <120 120-139 舒张压（mmHg） <80 80-89
140-159 160-179 ≥180 ≥140
90-99 100-109 ≥110 <90
家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血
脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；
病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受
过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；
症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心
力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛 风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾 脏疾病等症状或病史及其治疗情况；

源自文库
自我测量血压
自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血
压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有 价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性 高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的 主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平 和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。
高血压病
美国高血压学会(ASH)高血压新定义
高血压的特征是一种进行性心血管系统综合征，
由许多病因所致，造成结构和功能方面的改变， 形成心脏及CV综合征。
因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展
至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾 及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益， 危险因子干预才能获更大益处。ASH主席Thomas 称：新定义包括危险因子，早期标志和靶器官受 损，更精确地反映了高血压造成的CV系统和其他 器官的生理异常。
体格检查
全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测
量血压外，还应检查下述诸项内容：
体重（公斤）/身高（米）的平方；
测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=
心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、
肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭 等表现；
肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛； 腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和
临流调查
2004年：148个城市36176例调查： 年龄：>80岁：6.15%
80~60：55.05% 39~40：34.71% 39~18：4.09%
血压分期： –1级：27.58% –2级：44.15% –3级：28.27% –ISH：占高血压10.30% (中华心血管病杂志. 2004, 32: 291)