护理床边个案模板

床边个案（脑出血）
1.基本信息：患者：6床武扣女91岁病情：脑出血
2.主诉、现病史：患者因突发肢体无力四小时，于2016年12月6日于急诊入我院ICU
3.既往史、药敏过敏史：高血压、糖尿病
4.查体：神经系统、呼吸系统、消化系统、生命体征、出入量、饮食
5.异常情况：（皮肤、排泄、）
6.置管及引流：胃管外露刻度55cm，气管插管外露刻度21cm，导尿管在位通畅
（从上到下）
7.异常化验：（血、痰、尿、便标本及影像学检查）白细胞：11.73*109/L，超敏c反应蛋白64.17mg/L，痰培养：革兰阴性杆菌，电解质钾离子3.1mmol/L，胸部CT显示：两肺多发感染，左肺下叶不张，左肺上叶后端不张。

8.治疗：（药物及作用）
1、消炎：美罗塔南、万古霉素
2、护胃：奥美拉唑
3、营养：力全合易、方曲肽
4、醒脑：醒脑静
5、升压药：盐酸去甲肾上腺素
6、静推：地米、氨溴奈、呋塞米
9.现存护理问题及措施
1、感染
措施：（1）密切关注体温有无升高
（2）关注白蛋白值是否变化，痰、尿培养
（3）遵医嘱使用抗生素
（4）注意无菌操作，各管道处无外渗血、渗液
（5）定期更换各导管
（6）认真做好基础护理
（7）限制探视人员
（8）补充营养，增强抵抗力
2、清理呼吸道无效
措施：（1）听诊肺部呼吸音，若有痰鸣音或气道压升高，则需吸痰清理呼吸道
（2）每次吸痰前后用无菌生理盐水冲洗吸痰管Q2h翻身拍背
（3）尊医嘱保证病人充是液体，加强湿化，以利痰液的稀释
（4）必要时吸痰前遵医嘱给予镇静药物
3、气体交换受损
措施：（1）监测呼吸脉搏体温的变化
（2）评估患者的神志有无异常
（3）听诊肺部呼吸音有无减弱或异常
（4）监测血气的结果
（5）评估气囊的压力是否合适
（6）评估有无气体交换障碍的临床表现：心动过速、气短、面色苍白
（7）监测胸片的结果
4、意识障碍
措施：。

5、电解质紊乱
措施：。

6、营养失调低于机体需要量
措施：。

7、躯体移动障碍
措施：。

10.潜在的护理问题及措施
1、脑组织灌注异常
措施：（1）抬高床头30°，保持头部正中位
（2）适当遵医嘱使用镇定剂，减少刺激
（3）监测瞳孔生命体征及颅内压变化，保持正常的体温
（4）监测动脉血气检测结果，PO2及PCO2结果
2、导管滑脱
措施：（1）遵医嘱给予镇定剂，防止拔管
（2）合理正确使用约束带
（3）各导管妥善固定，双固定，翻身做各项操作前动作轻柔，避免牵拉3、皮肤完整性受损
措施：。

4、有受伤的危险（再出血）
措施：
11.并发症
1、再出血
2、脑疝
3、废用综合征
4、肺部感染（现存的）
5、癫痫
6、下肢深静脉血栓。