内科临床思维..

（二）相对的“疑难病”


1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强： 过去见过则易想到，从来没见过就难。 一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往 体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血 因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服 用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭 鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。 这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医 师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲 眼看过。说明见识经历多麽重要。 2. 诊断依据不足： 病史不全，缺少诊断手段，判断有误。
模糊性：初步印象，临床诊断。
XX可能大，XX待查。
试验性诊断或治疗。
独立性：临床医学具有明显的经验性特点。
不能人云亦云，盲目信从。
疾病的个体差异，克服经验主义。
三、临床思维的基本条件
临床思维必备两个基本条件: 扎实的医学知识 丰富的临床实践
1. 医学知识
医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。 医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。
9.
11.
主要与次要 当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有 多种并发症时，应该找出危及生命和健康的 主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了 芝麻，丢了西瓜”。
另外，在诊断中需注意的是： 正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治 疗后的变化进行验证—即诊断性治疗，这些都可考， 但不是最佳的诊断方法。 还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。
㈡
要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出 头绪,结合病人的具体情况进行分析。 要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯 定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重 复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是 需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。
㈢

根据疾病表现的要点进行诊断分析：
举例：
男性，37岁 皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天 四肢、躯干有散在红色结节。 胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。 白细胞9.9X109/L, 嗜酸性粒细胞占9.7%～22%。痰中有大量 嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。 因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多， 考虑的可能诊断 范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎 (ChurgStrauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。 进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫 （—），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活检 病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗 后好转。
临床实践的作用：


获得对疾病的感性认识； 积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医 疗实践中积累。 经验中既有感性认识，又有理性认识。 敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生，就必须借助前人的 经验总结，丰富自己的临床实践。
一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的 结合点。例如，患者有ABC 三个重要的病情表现，可以从A 开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼 有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病； 优点：想得比较宽，不易有遗漏； 缺点：绕的的圈子较大； 另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，Baidu Nhomakorabea同时 兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊 断。 优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当； 缺点：需要较深厚的功底。 实际上，常是并用这两种思维方式
㈡ 对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的 一般规律,但要警惕例外或超常事件
从医的一生
学习（临床实践﹢理论）
反复循环
思考（总结经验，形成自己见解） 医术高明的医生
四、疑难病的原因
（一）真正的“疑难病”

1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现： 典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。

2. 以少见表现出现的常见病。 疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现 形式。 传染性单核细胞增多症： 可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、 溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是 慢性的； 白塞氏病： 临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关 节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。 由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病 人临床表现多种多样，增加诊断难度。
5.原发与继发
诊断原发病以前必先排除继发的可能；为的是避免看 见表面，看不见根本，避免治标不治本。 6. 全身与局部 机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现， 首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一 项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本 末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依 据，再在局部疾病中去寻求答案。
医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。
作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为
临床服务，学无止境。
2. 临床实践
直接的实践
间接的实践
⑴ 直接实践
直接实践：
即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察 治疗反应，掌握第一手资料。 错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪 费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。
个性与共性 疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表 现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症， 同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的 同时也不忽视个性，才不致误诊。 8. 良性与恶性 一个病症的良恶性质不能判定时，首先按恶性病 检查，按良性病治疗。将恶性病误为良性病，错过 了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前，一面检 查，一面按良性病治疗是符合治疗原则和病人意愿 的；反之，如按恶性病治疗，可能造成严重的后果。
⑵ 间接经验
间接经验：
通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等， 从别人的临床实践中获取经验或教训。 作用： 吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要 性。 张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在 时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、互相促进，甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。
思维活动。
临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床
经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。 它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医 师的基本素质。
二、临床思维的特点
时间性—急危重症的时间性表现。
个体性—同一疾病的个体其临床表现及治疗
反应差异较大。
动态性—反复观察、反复思考、反复验证。
内科临床思维
三门县人民医院 黎宏章
大纲
一、临床思维的重要性
二、临床思维的特点 三、临床思维的基本条件 四、疑难病的原因 五、临床思维的必要前提 六、临床思维的基本原则
一、临床思维的重要性
临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现
象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的
但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞 痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸 ，不久好转， 复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。 乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变 坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝， 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。 加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失， 因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。 入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒 指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药 物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先 试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢 复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。 这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结 合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对 依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。

3.集两种或几种疾病表现于一身： ①可为一病继发另一病； ②可原有一病,后有一病； ③可以是一个新病使一个老病复发或加重； ④可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病； ⑤也可能就是一个综合征。 例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果； POEMS综合征可以表现为四联征（多发性周 围神经病变 +脏器肿大 +内分泌病 +M蛋白和骨髓 异常 ）或五联征(+皮肤改变 )。
7.
动与静 诊断的正确与否是相对的、有条件的，人们的认识 是有过程、有阶段性的，因此，不要把疾病看成是 静止不变的，要进行动态观察，根据病情及时补充 检查，修正诊断。 10.对因与对症 病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然 最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严 重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味 追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把 精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病 因、进行对因治疗争得宝贵的时间。

4.疾病的发展、演变: 不同时期的表现不一, 或同时有几方面的异常。 如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细 胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。


5.新发生、新出现的病: ① 如 SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。 ② 或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断 AIDS等。 6.不熟悉的外国或外地人的病： ① 不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方 病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)； ② 或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、 肝吸虫 病、疟疾等。
六、临床思维的基本原则
病情表现千姿百态,变化不一，有的眉目清楚，有的 扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻 辑思维的一般原则和方法，这些原则在诊断和治疗 疾病时都是必须严格遵守的。
㈠ 疾病诊断的一般原则
有病与无病 首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此 才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。 2. 器质性与功能性 必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。
例： 一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无 效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指 标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后 痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游 史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见， 诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化 规律、抓得明白。
1.
3.一元与多元
在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元 论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无 法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病 共存）。 4. 常见和少见 先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病 。 疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常 见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病 与多发病，但不排除少见病的存在。 一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹 水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或 尚未被人们认识和重视的疾病所引起。

五、临床思维的必要前提
㈠
全面、准确、完整、动态的的临床资料，并能正 确判断其临床意义是临床思维的必要前提。 诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的 主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的 基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现 变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学 检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的 介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确 评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查 所见要能确定、要动态观察。
（三）人为的“疑难病”
1. 错误的辅助检查结果误导： 例如检验差错造成的贫血、血小板减少； 还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集，在应用这 种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。 2. 药物或其他检查、治疗引起的病症： 例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复 杂化。 3. 伪造的病史或其他异常： 例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑 朔迷离，更加难以分析。