肾脏疾病的诊断思路与技巧
肾病内科肾脏自身免疫性疾病的诊断与治疗
肾病内科肾脏自身免疫性疾病的诊断与治疗肾脏自身免疫性疾病是指免疫系统异常导致免疫反应攻击自身肾脏组织的一类疾病。
该类疾病包括多种类型，如IgA肾病、膜性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎等。
早期的诊断和治疗对于预防疾病进展和保护肾脏功能至关重要。
本文将从肾脏自身免疫性疾病的常见表现、诊断方法以及治疗策略等方面进行探讨。
一、常见表现肾脏自身免疫性疾病的表现因具体类型而异，但常见的症状包括蛋白尿、血尿、高血压、水肿等。
这些症状的出现应引起医生的注意，及早进行相关检查以明确诊断。
二、诊断方法1. 临床评估：医生会详细了解患者的病史，包括家族史和相关既往病史，以及观察患者的症状和体征。
2. 尿液检查：尿液样本的常规检查和尿沉渣镜检查可发现蛋白尿、血尿等异常现象。
3. 血液检查：包括检测肾功能指标如尿素氮、肌酐等，以评估肾脏的排毒功能；同时也会检查血清中的免疫球蛋白、补体等免疫指标。
4. 肾活检：肾脏组织的活检可以提供直接的病理学证据，帮助确定肾脏自身免疫性疾病的类型和严重程度。
三、治疗策略1. 药物治疗：根据具体疾病类型和严重程度采取相应的药物治疗，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
糖皮质激素常用于控制免疫反应，而免疫抑制剂则可以抑制异常的免疫反应。
2. 对症治疗：根据患者的具体症状，采取相应的对症治疗措施，如利尿剂、降压药物等。
3. 营养支持：患者在治疗的同时需要保证充足的营养摄入，适当的蛋白摄入有助于维持肾脏功能稳定。
4. 生活方式干预：合理的生活习惯有助于患者的康复，如戒烟、限制酒精摄入、保持适当的运动等。
5. 维持治疗：部分肾脏自身免疫性疾病是一种慢性疾病，需要长期的维持治疗以保护肾脏功能，定期复查和随访是非常重要的。
四、预后及注意事项肾脏自身免疫性疾病的预后与疾病类型、严重程度以及早期治疗情况等因素有关。
及早诊断和治疗可以有效地减缓疾病进展并延缓肾脏功能的损害。
患者在治疗过程中应注意医嘱，定期复查，并积极配合医生的治疗和管理。
急性肾损伤(AKI)的诊断标准和思路
明确AKI的病变部位诊断
肾前性AKI：指肾脏供血不足、循环不良等因素导致的.肾实质组织学并无损伤，肾血流动力学恢复，肾功能即恢复。易疏忽。（临床表现为细胞外脱水、低血压、虚脱，尤其当体位改变时症状明显。尿液浓缩。尿量波动在400-600ml/24小时，血肌酐轻度升高150-250umol/L,BUN增高较Cr明显，血BUN/Cr＞100，尿Na/尿K＜1）对于疑诊肾前性AKI的，或给予5%NaHCO或生理盐水200-250ml快速静滴，补液后尿量增多，支持AKI的诊断；反之，补液后尿量不增多，Cr或BUN轻微或无明显下降，应考虑肾前性AKI已转为肾实质性AKI，或肾前性AKI基础上存在肾前性因素加重。对年轻既往无肾脏损害，心功能正常，扩容即可纠正，而对老年心功能减退者，需密切观察细胞外负荷过重，监测中心静脉压和胸片，以免突然发生急性肺水肿和脑水肿。使用利尿剂可加重低容量和钠的丢失，造成生命危险，肾前性AKI应避免使用大剂.
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
概论： 前 言
急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。 纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。 自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。 出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。 拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。
临床诊疗指南肾脏病
临床诊疗指南肾脏病一、引言肾脏病是全球范围内常见的慢性疾病之一，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高肾脏病的诊断和治疗水平，保障患者的健康和生命安全，本文将重点介绍肾脏病的临床诊疗指南。
二、临床表现1、尿异常：肾脏病患者通常会出现尿量减少或增多、尿色改变、尿蛋白阳性等表现。
2、水肿：肾脏病患者因肾功能受损，水、钠潴留，导致眼睑、颜面及双下肢不同程度水肿。
3、贫血：肾功能不全患者常伴有贫血症状，主要是由于促红细胞生成素合成减少。
4、高血压：肾脏病患者因水钠潴留及肾素-血管紧张素系统激活等因素，常伴有高血压症状。
三、诊断与评估1、尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量等，以了解尿中有无红、白细胞，尿糖含量以及尿蛋白性质等。
2、血液检查：包括血常规、血生化、肾功能等，以了解患者贫血程度及肝、肾功能等。
3、影像学检查：如超声波检查、CT检查、磁共振检查等，以了解肾脏形态及周围组织情况。
4、病理学检查：对于疑似肾脏肿瘤或病因不明的患者，需进行病理学检查以明确诊断。
四、治疗建议1、药物治疗：根据病情选用适当的药物，如利尿剂、降压药、降糖药等。
2、非药物治疗：包括饮食治疗、运动治疗等。
饮食治疗方面，应控制盐分摄入，避免高脂、高糖食物；运动治疗方面，应以有氧运动为主，如散步、慢跑等。
3、透析治疗：对于终末期肾病患者，透析治疗是一种有效的替代治疗方法，包括血液透析和腹膜透析。
4、肾移植：对于需要长期透析治疗的患者，肾移植是一种可行的治疗方法。
五、预防措施1、保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、避免过度劳累等。
2、控制基础疾病：积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，预防肾脏损害。
3、定期检查：对于高危人群，应定期进行尿液检查和肾功能检查，及时发现并治疗肾脏疾病。
4、合理用药：避免滥用药物，遵循医生建议合理用药。
5、控制体重和血压：肥胖和高血压是导致肾脏疾病的重要因素，应积极控制体重和血压。
6、避免接触有害物质：如某些化学物质、重金属等，可导致肾脏损害，应尽量避免接触。
肾脏病诊断思路ppt课件
TEXT
水肿鉴别
◆ 水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、
内分泌性、营养不良性水肿等。
◆ 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿
明显，次日早晨减轻以资鉴别。
◆ 肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后
TEXT
血尿
◆ 肉眼血尿 ◆ 镜下血尿 ◆ 假性血尿 ◆ 真性血尿 ◆ 肾小球性 ◆ 非肾小球性
TEXT
肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别
◆ 血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 ◆ 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。 ◆ 镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF； 或牛包华氏计算盘计数
RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数 RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是 肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血 尿。
谢谢
延及四肢。
TEXT
水肿鉴别
◆ 内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显
变化，而按之无明显凹陷。
◆ 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白
低。
◆ 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。
TEXT
水肿鉴别
◆ 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，
水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为 甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。假设 水肿病人尿常规是正常的，根本上可排除肾脏疾病。
性肾病、肿瘤相关性肾病
TEXT
蝶盘关口官将胜，神仙何免？
◆ 蝶盘关口官将胜，神仙何免？ ◆ 蝶—蝶形红斑 ◆ 盘—盘状红斑 ◆ 关—关节炎 ◆ 口—口腔溃疡 ◆ 官—光—光过敏 ◆ 将—浆—浆膜炎 ◆ 胜—肾—肾损害 ◆ 神—神经系统损害 ◆ 仙—血—血液系统损害 ◆ 何—抗核抗体 ◆ 免—免疫系统
肾脏病学专业介绍
的生物标志物和治疗靶点。
03
代谢组学在肾脏病中的应用
通过代谢组学技术，研究肾脏疾病患者体内代谢产物的变化，揭示疾病
发生发展的代谢机制。
人工智能在肾脏病诊断和治疗中的应用
辅助诊断
利用人工智能技术对肾脏影像学、病理学等数据进行自动分析和解 读，提高诊断的准确性和效率。
预后评估
通过人工智能技术对患者的临床数据、生物标志物等进行综合分析 ，预测患者的疾病进展和预后情况。
肾间质炎
由药物、感染等原因引起的肾间质炎症，表现为发热、腰痛、肾功能减退等。
肾血管性疾病
肾动脉狭窄
由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等原因引起的肾动脉狭窄，表现为高血压、 肾功能减退等。
肾静脉血栓形成
由于血液高凝状态、血管壁损伤等原因引起的肾静脉血栓形成，表现为腰痛、血 尿、肾功能减退等。
遗传性肾脏疾病
能。
肾小管重吸收与分泌功能
肾小管重吸收
原尿流经肾小管时，大部分水分 和有用物质被重吸收回血液，确 保机体水、电解质平衡。
肾小管分泌
肾小管上皮细胞可将某些物质分 泌至尿液中，如氢离子、氨等， 参与机体酸碱平衡调节。
影响因素与调节机制
肾小管重吸收与分泌功能受神经 、体液等多种因素调节，维持内 环境稳定。
定期随访
定期随访可以及时了解患者的 病情变化，调整治疗方案和康
复训练计划。
06 未来发展趋势与挑战
新型治疗方法和药物研究进展
免疫疗法
通过调节患者免疫系统功能来治疗肾脏疾病，如使用免疫抑制剂、免 疫调节剂等。
基因疗法
针对肾脏疾病的基因缺陷，采用基因编辑、基因转移等技术进行精准 治疗。
细胞疗法
利用干细胞、免疫细胞等具有再生和修复能力的细胞来治疗肾脏疾病 。
肾脏病的诊断逻辑思维程序
第二步：本例尿毒症原发病是什么？
根据病人有较明显的高血压和水肿病 史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低 白蛋白血症等，其原发病比较符合肾 小球疾病。
第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾 被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血 压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。 包括原发性和继发性两大类。继发性， 包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等
反对
临床表现
支持
血沉快 R球蛋白增高 华氏反应阳性 男性 脾不肿大 ANA ds-DNA、 sm、血清补体
轻度支持 中度支持 重度支持
？？
反对
轻度反对 轻度反对
确立狼疮性肾炎
➢急性肾衰综合征 ➢慢性肾衰综合征 ➢肾炎综合征 ➢肾病综合征
➢无症状尿异常 ➢肾小管间质疾病 ➢尿频排尿不是综合征 ➢肾结石 ➢尿路梗阻
第四步：排除继发性肾小球疾病。 要逐一排除，才能得出原发性诊断
比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性 肾炎。
过敏性紫癜性肾炎诊断天平
临床表现
支持
反对
小儿、青少年
长于起病前1-3周
有上呼吸道感染史
病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹
多有腹痛，可有便血
可有关节痛
轻度支持
肾病变多在紫癜后1周出现
血尿常伴蛋白尿
轻度支持
病例介绍
住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿 毒症治疗。3天后发现全身散发性多处 大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死 亡。
病例介绍
诊断为什么？？ 诊断的过程思路？
诊断分析
第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏 迷为突出表现，而血生化检查有严重的 氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性 的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊 断。
鉴别诊断
肾脏病（急性，慢性）
肾脏疾病的诊断及治疗
➢ 并发症的防治 CKD病人可有多种并发症，如高血压、心脑血管疾病、肾性贫血、骨矿物化代谢异常等，尤 其是心脑血管疾病，是CKD的重要死亡原因。因此，必须重视CKD并发症的早期防治 ➢ 肾脏替代治疗 当病人发生严重的AKI或发展至终末期肾病阶段，则必须依靠肾脏替代治疗来维持内环境的 稳定。肾脏替代治疗包括血液透析、 ➢ 病因诊断 首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病 ➢ 病理诊断 通过肾穿刺活检明确病理类型 ➢ 功能诊断 临床上对于诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的病人，还要进行肾功能的分期诊断。根据血肌酐和尿 量的变化，AKI分为1～3期，根据肾小球滤过率下降程度，CKD分为1～5期 ➢ 并发症诊断 急、慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症
治疗 ➢ 去除诱因：去除感染等诱因 ➢ 一般治疗：避免劳累、避免肾毒性药物、采取健康生活方式、控制饮食 ➢ 针对病因及发病机制治疗 • 免疫抑制治疗 糖皮质激素及免疫抑制剂：抑制异常的免疫反应 免疫吸附、血浆置换：清除体内自身抗体及抗原-抗体复合物 • 针对非免疫发病机制的治疗 针对高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、蛋白尿等非免疫因素的干预治疗是保护肾脏功能 的重要措施。RAAS抑制剂可降低系统血压、减轻肾小球内压力、减少尿蛋白，是肾功能保护 的重要治疗措施
肾脏病的诊断思路
肾后性尿路梗阻－病因
输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出 口梗阻
肾后性尿路梗阻－临床表现
原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确
急性肾大血管疾病－病因
双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可
特殊类型ARF
急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征
急性间质性肾炎
过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎
急性过敏性间质性肾炎
用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴 结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多
急性肾小管坏死
有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常1 －3周后进入多尿期 尿比重多< 1.018 尿渗透压常< 400mMosm/L 尿沉渣有轻度蛋白尿，少量红白细胞和管型 尿钠常>40mmol/L 尿肌酐/血肌酐<20、FeNa>1%、RFI>1。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾小球疾病
继发： 全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤） 代谢性疾病 遗传性疾病 妊娠高血压综合征 原发
小管间质疾病
浓缩－稀释功能 酸化功能 吸收－分泌功能 内分泌功能近端 肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端 肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和 乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫 血。）
急进性肾小球肾炎
常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路病例一：慢性肾小球肾炎患者信息：性别：男年龄：45岁主诉：蛋白尿、水肿病史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史病史回顾：该患者主要表现为蛋白尿和水肿，无高血压和糖尿病等慢性疾病史。
据患者自述，他近几个月来腿部水肿明显，早晨尤甚。
他还注意到他的尿量较以前减少，并有蛋白尿的症状。
体格检查显示患者血压正常，但触诊腿部可见轻度水肿。
实验室检查结果：尿常规检查：蛋白尿（+++）24小时尿蛋白定量：3.5g/24h肾功能血液检查：尿素氮（BUN）正常，肌酐轻微升高（1.2mg/dL）肾病内科诊断思路：根据患者的主诉、病史回顾和实验室检查结果，我们可以初步怀疑该患者患有慢性肾小球肾炎（ chronic glomerulonephritis）。
慢性肾小球肾炎是一种以肾小球病变为特征，多种病因引起的慢性进行性肾功能减退的疾病。
常见的病因包括原发性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎等。
针对该患者，由于缺乏相关感染史和其他慢性疾病，我们初步猜测为原发性肾小球肾炎。
为了进一步明确诊断，我们需要进行以下检查和评估：1. 肾活检：肾活检是确诊慢性肾小球肾炎的"金标准"。
通过肾活检可以明确病变的类型、程度和治疗方案。
对于该患者，应考虑进行肾活检以确定肾小球是否存在病变。
2. 免疫学检查：通过免疫学检查可以评估患者免疫状态，特别是肾小球免疫复合物的沉积情况。
这些检查有助于进一步确定病因和疾病类型。
3. 影像学检查：包括超声、CT、MRI等影像学检查，可以辅助判断肾脏大小、形态，排除其他肾脏疾病的可能性。
4. 血压监测：由于肾小球肾炎可合并高血压，需要对患者进行24小时血压监测，评估是否存在高血压。
治疗方案：对于慢性肾小球肾炎的治疗，主要包括以下方面：1. 病因治疗：针对引起肾小球肾炎的病因进行相应治疗，如抗生素治疗细菌感染引起的肾小球肾炎。
2. 控制症状：采取药物治疗或非药物治疗，以控制尿蛋白和水肿症状。
肾脏病诊疗流程
肾脏病诊疗流程一、诊断流程1. 病史询问和体格检查首先，医生会对病人进行病史询问，询问患者是否有高血压、糖尿病、肾脏疾病家族史等。
然后进行全面的体格检查，包括了解皮肤、口腔、全身营养状况、水肿情况等。
2. 实验室检查通过实验室检查来评估肾脏功能，包括血肌酐、尿素氮、尿酸、尿常规、24小时尿蛋白定量等。
这些检查可以帮助医生了解肾脏的过滤功能和排泄功能等，根据检查结果来判断肾脏功能是否正常。
3. 影像学检查影像学检查主要包括B超、CT、MRI等，这些检查可以帮助医生了解肾脏结构和形态，以及肾脏损害的程度和范围。
4. 肾脏活检对于不明确病因的慢性肾脏病，有时需要进行肾脏活检以明确病变的类型和程度，以及为针对性治疗提供依据。
二、治疗流程1. 控制基本病因治疗肾脏病首先需要控制基本病因，如控制血压、控制血糖等。
对于高血压和糖尿病是导致肾脏病的两大主要病因，控制这两种基本病因对于肾脏病的治疗非常重要。
2. 药物治疗根据肾脏病患者的具体病情，可能需要使用降压药、利尿药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗。
根据病情和药物的不同，可能需要进行个体化的药物治疗。
3. 膳食调理肾脏病患者需要低蛋白饮食，避免摄入过多的蛋白质，同时也要避免高磷、高钾、高钠的食物摄入。
合理的膳食调理对于肾脏病的治疗和康复非常重要。
4. 血液净化在肾功能严重受损的患者中，可能需要进行血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析等。
血液净化治疗可以有效地帮助患者排出体内的毒素和废物，维持体内环境的平衡。
5. 肾移植对于终末期肾脏病患者，可能需要进行肾脏移植手术。
肾脏移植可以有效地治疗肾功能衰竭，提高患者的生活质量。
以上是肾脏病的诊疗流程，希望对您有所帮助。
如果您有更多问题，可以咨询医生进行详细的了解。
祝您早日康复！。
肾的检查方法以及测量标准-概念解析以及定义
肾的检查方法以及测量标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述肾的检查方法以及测量标准对于诊断和监测肾脏疾病非常重要。
肾脏作为人体重要的排泄器官，负责排除代谢废物和调节体内水电解质平衡。
然而，由于生活方式和环境等因素的改变，肾脏疾病的发病率逐渐增加。
因此，及早发现和准确评估肾脏功能的变化是至关重要的。
目前，肾脏的检查方法主要包括临床症状观察、尿液分析、血液检查和各种影像学检查等。
临床症状观察是最为常见的初级检查方法，包括尿色、尿量、排尿频率等方面的观察，可以初步判断肾脏是否存在异常。
尿液分析可以通过检测尿液中各种成分的含量，进一步了解肾脏的功能状态。
血液检查则通过检测肾功能相关指标如尿素氮、肌酐等来评估肾脏的过滤和排泄功能。
此外，影像学检查如超声、CT、核磁共振等可以提供更为直观的肾脏形态和结构信息，帮助诊断和评估肾脏疾病。
测量标准是评估肾脏功能变化的依据。
常用的测量标准包括肾小球滤过率（GFR）、血清肌酐浓度、尿液中蛋白质含量等。
GFR是衡量肾脏滤过功能的最可靠指标，血清肌酐浓度则是评估肾脏排泄功能的重要标志。
此外，尿液中蛋白质含量的测量可以反映肾脏的滤过膜通透性，发现肾脏损伤的早期迹象。
总之，肾的检查方法以及测量标准在肾脏疾病的诊断和治疗中起到了至关重要的作用。
通过对肾脏进行全面的检查和准确的测量，可以更早地发现肾脏功能的异常变化，并采取相应措施进行干预和治疗。
在未来，随着医疗技术的不断进步，肾脏的检查方法和测量标准也将会不断完善，为肾脏疾病的早期预防和治疗提供更好的支持。
1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
引言部分首先概述了肾的检查方法以及测量标准的主题，并介绍了本文的目的。
肾脏是人体重要的器官之一，其功能异常可能会引发一系列疾病，因此对于肾的检查方法和测量标准的探讨具有重要的意义。
接下来介绍了本文的结构安排，以及各部分的主要内容。
最后，对整篇文章进行了总结，强调了肾的检查方法和测量标准对于维护人体健康的重要性。
肾脏病常见症状的临床诊断思路
NSAID肾毒性相关的危险因素
❖ 利尿治疗 ❖ 容量不足 ❖ 充血性心力衰竭 ❖ 肾病综合征 ❖ 肾损害史 ❖ 联合应用有潜在肾毒性的药物 ❖ 老年病人
ACEI性肾功能不全相关的危险因素
❖ 肾A狭窄 ❖ 低血容量/低血压 ❖ 联合应用有潜在肾毒性的药物 ❖ 慢性肾功能不全史 ❖ 无肾A狭窄的肾实质疾病
正常人24小时尿蛋白：≦0.15g， 常规化验尿蛋白检测为阴性
蛋白尿
假性蛋白尿
生理性蛋白尿
1、污染
（血液、脓液、精液、白带等）功能性 体位性
2、尿液长时间放置
（发热）
（盐类结晶使尿白色混浊） （运动）
3、淋巴尿
（紧张）
4、药物
（利福平、山道年等）
病理性蛋白尿
肾性 非肾性
肾性蛋白尿
1．肾小球性蛋白尿 (>2g/24h) 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性 肾炎等。 2．肾小管性蛋白尿 （<2g/24h） 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成， 肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。 3．分泌性蛋白尿（<0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的 蛋白质渗入尿液中所致
假性血尿 ①血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶 血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色； ②肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油 色或葡萄酒色； ③紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿 液呈棕红色或葡萄酒色。
④某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红 色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色。检查尿有隐血，但无RBC可鉴别。
利尿剂相关的肾损害
肾脏病诊断思路
肾脏病诊断思路对于每一例疑似是肾脏病者，我们要回答下述问题：①真的是肾脏病吗? ②假如是，那么是属于哪一个肾脏病综合征? ③这综合征的根底疾病是什么? 和④肾功能损害程度。
常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患。
肾小球疾患的特征是；有较显著的蛋白尿(常＞1．5g／24h)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)：如有大量蛋白尿(>3．5g／24h)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞)，便可以肯定是肾小球疾病。
肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度(<1．5g／24h)，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。
?按上述区分为哪一类肾脏疾患后，临床诊断思路的第二步应是确定其属于该类的哪一个综合征（肾脏病的种类虽很多，但许多肾脏病，可以有一个共同的表现，即临床上的综合征。
所谓综合征，是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。
我们掌握了这些综合征，并从此出发，再追查是那一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考和调查的范围，迅速地获得正确的诊断）。
(一)肾小球疾患肾小球疾患可分为下述几个综合征：1．急性肾小球肾炎综合征起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有浮肿和高血压。
2．急进性肾小球肾炎综合征起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。
在初发病时，酷似重型的急性肾炎，但它却继续急进地发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。
3．无症状蛋白尿和(或)血尿没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现为轻～中度蛋白尿(常<2．5g／24h)和(或)血尿。
临床上可表现为单独蛋白尿、单独血尿或蛋白尿和血尿。
单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿，而单独血尿者必须经尿红细胞位相等检查，证实为肾小球性血尿。
4．肾病综合征大量蛋白尿(>3．5g／24h)及低蛋白血症< 30g/L，(3g／d1)，可有明显的水肿和血胆固醇等脂质升高。
第115章 肾脏病的诊断方法
第115章肾脏病的诊断方法Hasan Bazari诊断肾功能不全的患者无论病因和伴随的系统性疾病特征如何，都存在肾脏疾病的症状和体征。
从临床表现可以看出肾脏发挥着重要的生理功能，包括含氮代谢废物的清除、电解质和pH 的调节，血压的维持、容量的调节、活性维生素D和促红细胞生成素的合成。
许多肾脏病的诊断能从详细的病史询问、体格检查和基本化验尤其是尿沉渣的检查中获得。
辅以血清血、影像学，甚至侵入性检查如血管造影和肾活检后，其诊断的特异性提高。
病史询问内容包括与肾脏疾病进展可能相关的潜在因素和可能累及肾脏的系统性疾病的特征。
包括：●药物使用●肾脏病家族史●肾功能不全症状出现的时间●膀胱功能改变，包括夜尿、尿频和尿踌躇●疲劳和无力●劳力性呼吸困难，液体超负荷或酸中毒的表现系统性血管炎的有多种不同表现，皮肤可出现瘀点、紫癜、指（趾）端坏疽、片状出血；耳炎、鼻窦炎、鼻出血、咯血和鼻中隔溃疡常见于Wegener肉芽肿；肺出血是Goodpasture 综合征或抗肾小球基底膜病的危重表现；腹胀可见于伴有腹水的肾病综合征，也可见于常染色体遗传的多囊肾；腹痛和腹部压痛可见于Henoch-Schönlein紫癜（过敏性紫癜）和典型的结节性多动脉炎；下肢水肿常见于肝硬化、充血性心力衰竭和肾病综合征；神经系统症状可能是血管炎的一种表现，如显微镜下多血管炎和冷球蛋白血症。
体格检查生命体征是至关重要的。
“正常血压”的患者如存在肾血管疾病，则可能是相对的低血压；而奇脉提示可能存在心包填塞。
在眼部，可表现为结膜炎、巩膜炎或葡萄膜炎。
在腹部，腹水可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；肝肿大可见于肝淤血和淀粉样变；脾肿大可见于淀粉样变、心内膜炎和淋巴瘤；肾和肝都肿大可见于常染色体显性遗传性多囊肾。
下肢水肿可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；片状出血同Osler结节和Janeway损害则提示可能存在细菌性心内膜炎；此外，皮疹可能出现于多种血管炎。
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判定是否为肾病综合征
高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增 加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子 量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血 症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂 蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或 消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。
判定是否为肾病综合征
低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上 皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失 和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指 血浆白蛋白≤30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外,血 浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因 子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、 内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
感染 是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿 蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质 激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮 肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导 致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。 甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治 疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因 此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时, 应积极寻找感染灶,及时给予治疗。
了解并发症
急性肾衰竭 肾病综合征患者可因大量蛋白尿→血浆蛋白减 少→血浆胶体渗透压降低→水分渗透到组织间隙 →血容量不足→肾血流量下降→诱发肾前性氮质 血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现 急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿→压迫肾 小管,以及大量蛋白管型→阻塞肾小管所致。多发 生在50 岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿 或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病 变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或 有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管 型。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
毒素及过敏 (1) 有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白 喉、百日咳、破伤风疫苗等病史; (2) (2) 出现肾病综合征表现。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
乙肝相关性肾炎及其它 (1) 有HBV感染的血清学证据; (2) 有肾病综合征的临床表现; (3) 肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现 HBV - DNA 或HBsAg 提示乙肝病毒在肾组织复 制) 。
狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(LN) 在出现大量蛋白尿时,易被误诊 为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述 10 条中的3 条就可以诊断为LN。(1) 蝶形皮疹; (2) 盘状红斑; (3) 光敏感; (4) 口腔溃疡; (5) 多发性关节炎; (6) 浆膜炎;(7) 神经系统病变: 癫痫或精神病; (8) 血液系统病变:溶血性贫血或 白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少; (9) 免疫系统损害:L E 细胞或抗DNA抗体或Sm 抗体阳 性; (10) 抗核抗体阳性。
肾脏疾病的诊断思路 与技巧
庄震 2006.2.28
前言
随着现代医学的发展, 对各种原因所致的 肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原 因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断 在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准 确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有 一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到 诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。
肾脏疾病的分类
先天性肾脏疾病
原发性肾脏疾病 获得性肾脏疾病
肾小球疾病 肾小管- 间质疾病 肾血管性疾病
肾脏疾病
继发性肾脏疾病 代谢性疾病 自身免疫性疾病 恶性疾病 感染性疾病
肾病综合征不是一个独立的疾病,而是 包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许 多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发 性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会 延误病情。原发性肾综合征病理类型不同, 其治疗方法、疗效和预后也不一样。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
先天性肾病综合征 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征: (1) 出生后2 个月发生肾病综合征; (2) 患儿的胎盘 一般很大; (3) 初生儿出生体重较轻; (4) 血中 红细胞增多; (5) 病情进展迅速,未满周岁就发生 肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血 症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿 病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底 病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病 等) 。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
肿瘤 (1) 骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点: ①好发于中 老年; ②骨痛; ③血清单株球蛋白增高、蛋白电 泳M 带; ④尿本周氏蛋白阳性; ⑤骨髓象显示浆 细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点 者,可考虑本病的诊断。
确定原发性肾病综合征病理类型
局灶节段性肾小球硬化(FSGS) (1) 临床特点: ①本病多发生于青少年男性,起病隐 匿; ②3/ 4 患者有镜下血尿,25 %可见肉眼血尿; ③常有血压增高; ④可发展至肾衰; ⑤多数对激 素不敏感,25 %轻型病例或继发于MCD 者经治疗可 能获临床缓解。 (2) 病理特点: ①节段性:一个或几个肾小球硬化, 余肾小球正常; ②局灶性:一个肾小球部分硬化; ③多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化; ④可与MCD 合并; ⑤可与MsPGN 合并。
因此,不了解肾病综合征的病理类型、 并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分 为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断 临床思维。
1.判定是否为肾病综合征
大量蛋白尿
大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所 谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3. 5 g。但一 个5 岁～6 岁的小孩和一个高大的成年人,3. 5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计 算。中国人平均体表面积是1. 73 m2 。所以,大 量蛋白尿除了要求每日> 3. 5 g外,还要用1. 73 m2 体表面积来校正。
确定原发性肾病综合征病理类型
膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN) (1) 临床特点: ①70 %有前驱感染史; ②几乎所有 的患者均有血尿; ③肾功能损害、高血压及贫血 出现较早; ④50 %～70 %病例有血情C3 降低。 (2) 病理特征: ①基底膜增厚; ②系膜细胞增生
4.了解并发症
判定是否为肾病综合征
水肿 肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合 征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50 %患者 血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降, 提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合 征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征病理类型
系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) (1) 临床特点: ①占肾活检病例的50 % ,在原发性 肾病综合征中占30 %; ②男性多于女性,好发于青 少年; ③50 %有前驱感染史; ④70 %患者伴有血 尿; ⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生 率逐渐增加。 (2) 病理特点: ①系膜区细胞增多; ②基质增宽; ③有C1q沉着; ④内皮细胞无增生; ⑤基膜无改变; ⑥上皮细胞无改变。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性 肾炎: (1) 最常见于儿童; (2) 斑点状紫癜,常见 于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节痛 (约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周出 现肾损害,肾活检有助于本病的诊断; (4) 血小板 计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋白 多阳性。
5.原发性肾病综合征是
否对激素敏感的预测
(1) 血尿:有血尿者多对激素不敏感; (2) 血压:血压高者 多对激素不敏感; (3) 肾功能:肾功能不好者多对激素不 敏感; ( 4) 尿纤维蛋白降解产物(FDP) :FDP 阳性者多对 激素不敏感; (5) 尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对 激素敏感,反之则不敏感; (6) 年龄:年龄越小对激素越敏 感, > 45 岁的患者多对激素不敏感; (7) 有感染和并发 血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又 对激素敏感; (8) 病理类:MCD、轻度MsPGN 多对激素敏感, 早期MN 对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、 重度MsPGN 多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素 反应差。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地表 现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而 深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发 热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后 淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
肾淀粉样变 好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累 及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于 慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、 肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确 诊。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3 条者,可 诊断为遗传性肾炎: (1)有明显的家族病史; (2) 30 %～50 %病人有神经性耳聋,3 %～20 %有眼部 异常表现; (3) 肾活检电镜下肾小球基膜的致密 层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。
确定原发性肾病综合征病理类型
膜性肾病(MN) (1) 临床特点: ①大部分年龄大于40 岁,男性多于 女性; ②30 %有镜下血尿,一般无肉眼血尿; ③大 部分肾功能好,5 年～10 年可出现肾功能损害;④ 20 %～35 %可自行缓解,60 %～70 %早期MN对激素 和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;⑤本病 极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高 达40 %～50 %。 (2) 病理特点: ①上皮下免疫复合物沉着; ②基底 膜增厚与变形。