病历资料复印说明 - 泰安市中心医院

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复印病案资料委托书

泰安市中心医院病案科:

现委托(受委托人姓名)前往你科办理(患者姓名)住院病历复印手续,作为用,请予办理。

病案号:,出院日期,复印份。

委托人(暨患者)签名:

年月日

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