脑卒中循证医学
脑卒中后认知障碍的最新循证医学证据
四、辅助检查 １．神经心理学检查量表神经心理学检查量表 是重要的认知障碍诊断方法和评价方法，应酌情选 择恰当的神经心理学检查量表，例如，蒙特利尔认 知评价量表（ＭｏｃＡ）、简易智能状态检查量表 （ＭＭＳＥ）、纸牌分类测验（ｃｓＴ）、连线测验、Ｓｔｒｏｏｐ测 验、画钟测验（ＣＤＴ）、言语流畅性测验（ＶＦ）、数字广 度测验（Ｄｓ）、神经精神问卷（ＮＰＩ）、流行病学研究中 心抑郁量表（ｃＥｓ．Ｄ），以及汉密尔顿抑郁量表 （ＨＡＭＤ）和汉密尔顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）。选择有效 的神经心理学检查量表有助于提高脑卒中后认知 障碍的诊断率。目前，临床医师普遍采用的神经心 理学检查量表是简易智能状态检查量表，主要用于 评价较为严重的认知障碍，但存在一些弊端，例如， 对脑卒中后认知障碍早期不敏感、晚期不实用，灵 敏度不高，受试者的受教育程度对测验结果有明显 影响，不能检测执行功能，命名测验项目简单，言语 测验项目占绝大部分而非言语测验项目较少等，且 其评分权重不适用于轻度认知障碍患者，故并非临 床筛查早期脑卒中后认知障碍的最佳选择。蒙特 利尔认知评价量表可以减少受教育程度偏倚的影 响而越来越多地应用于临床¨“，该量表由 Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ等…’根据临床经验及简易智能状态检查 量表认知项目设置和评分标准而制订的，是目前国 际上广泛推荐且已经多国循证医学实践证实的轻 度认知障碍和血管性认知障碍检查量表，亦是我国 《血管性认知功能损害的专家共识》首推的神经心 理学检查量表，具有较高的敏感性和特异性ｂ’１２’”】， 国外以２６分作为分界值，＞２６分为正常。蒙特利尔
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
(推荐)脑卒中研究现状
脑卒中研究现状背景：脑卒中是当今世界严重危害人类健康和生命安全的难治性疾病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特征。
世界卫生组织( WHO) 指出，按照目前的发展趋势，脑卒中所导致的全球死亡人数将在2015年达到650万2030年达到780万，且大多数将发生在中等收入和低收入国家据卫生部统计，我国也是脑卒中高发大国，每年新发病250万人，死亡约150万人，是继肿瘤和心血管疾病之后导致乡居民死亡的第三杀手。
存活的患者中，约四分之三有不同程度致残，重度致残者约占40%。
全国每年用于该病的治疗费用达100亿元以上，给国家和家庭造成沉重的经济负担。
脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，动脉粥样硬化是最主要的病因之一。
脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，约占脑卒中总数的60%~70%。
缺血性脑卒中的病理过程缺血性脑卒中发生后，大脑的血流供应中断，能量耗竭，立即引起缺血中心区脑组织的损伤和部分脑功能的丧失．缺血性脑卒中发生后，受损伤的脑组织可分为两部分缺血中心区和缺血半暗带．缺血中心区的脑细胞由于血流供应中断和能量耗竭发生不可逆的坏死，而缺血半暗带由于旁系血管的残余灌注而受到中等程度损伤．对于缺血半暗带而言，葡萄糖/能量代谢障碍所引发的瀑布级联反应以及缺血再灌注后的病理变化，才是导致脑损伤的主要原因．脑缺血发生后一方面引起能量生成障碍，另一方面神经轴突末端接收到缺血信号后释放大量的兴奋性神经递质( 包括谷氨酸和其他兴奋毒性因子) ．兴奋性神经递质分别与各自的受体作用引起兴奋性毒性．能量代谢障碍一方面诱导线粒体的损伤和氧化自由基的发生，氧化自由基则促使了细胞膜完整性的破坏．另一方面导致离子泵功能的障碍，导致大量Na+Cl-Ca2+的内流，离子稳态的遭到破坏，离子稳态的破坏则诱导了蛋白酶，磷脂酶以及其他炎症因子的释放，导致细胞骨架的破坏和DNA 的断裂．兴奋性毒性，氧化自由基，磷脂酶以及炎症因子等的共同作用则导致了神经细胞死亡或凋亡．目前脑卒中的治疗现状1 卒中单元(strokeunit，SU) 的全面及综合治疗2 溶栓治疗（循证医学已证实溶栓治疗应作为ACI 超早期治疗的首选方法）3 超声溶栓4 动脉取栓5 抗血小板聚集治疗6 抗凝治疗7 降纤治疗8 神经保护及神经血管单元(neurovascular unit，NVU) 保护9 幕上恶性半球脑梗死的减压治疗术10 中药治疗11 远程卒中医疗系统12 干细胞治疗13 颈动脉内膜剥脱(carotidendarterectomy，CEA) 及颈动脉支架(carotidstenting，CAS)然而无论哪种治疗方案其核心目的均为：抢救可逆性缺血组织( 半暗带) , 使闭塞的脑动脉再通, 恢复梗死区的血液供应, 防止缺血脑组织发生不可逆损伤时间窗成为制约抢救、治疗及预后的关键因素循证医学已证实溶栓治疗应作为急性脑卒中，超早期治疗的首选方法。
循证医学在脑卒中早期康复介入治疗的运用
的脑 卒中病人 １ １ ６ 例， 其 中脑 梗死 ７ １ 例， 脑出血 ４ ５例 ， 均符 合第 四届脑血 管病 会议 修 订 的诊断 标 准 ， 并经 Ｃ Ｔ和（ 或） ＭＲ Ｉ 确诊 。随机分 为康 复组 与对 照组做 对 比观 察 ， 康 复组 ５ ８例 ， 男３ ２ 例， 女２ ６ 例； 脑梗死 ３ ３ 例， 脑出血 ２ ５ 例； 伴 高血 压者 ３ ４例 ， 伴糖尿病者 １ ３例， 伴高脂血症者 ４ ８ 例 。对 照组 ５ ８ 例， 男３ ９ 例， 女１ ９ 例； 脑梗死 ３ ８ 例， 脑出血 ２ Ｏ例 ； 伴 高血
指导及康复训练能使病人 日常生活能力明显改善 ， 康复实施的时间越早效果越好。 关键词 早 期康 复 脑卒 中 循证 医学 临床疗效
中图分类号 ： Ｒ ４ ９ ６ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ １ — ２ ９ ２ ６ — ０ ２
等 。 辅 助 翻身 ： 病 人仰 卧 位 ， 双手置 于头顶 ， Ｂ ｏ ｂ ａ ｔ ｈ握 手 （ 健 手与患手交叉相 握） ， 陪护者 站 在偏瘫 侧 ， 将 患 腿 放 在 健 腿 上， 一手 扶患侧肩膀 ， 一手扶 患侧髋关节 ， 与病人 同时用力 ， 翻 向 健侧 。独 立 翻 身 ： 病人 用健手 前臂托住 患侧肘 关节 ， 将 健侧 腿插 于患 腿 下 ， 在 身体 旋 转 的同 时 ， 用健 腿 搬 动 病 腿 ， 翻
压者 ３ ３例 ， 伴糖尿病者 １ ０例， 伴高脂血 症 ４ ０例 。两组 一般
情 况具有 可比性 。早期康复组病人病情稳定后 ２ ～ｌ Ｏ ｄ内开 始康 复训练指导及相应 的康复训练 ； 对 照组按神经 内科 常规 治疗方 法应用降纤、 抗 凝、 抗 血小板 及营养 脑神 经等药 物进 行 治疗 ， 于病情稳定后 ３周进行康 复指导及康复训练 。
脑卒中研究现状
脑卒中研究现实状况背景：脑卒中是当今世界严重危害人类健康和生命安全难治性疾病，含有发病率高、致残率高和死亡率高特征。
世界卫生组织( WHO) 指出，根据现在发展趋势，脑卒中所造成全球死亡人数将在达成650万2030年达成780万，且大多数将发生在中等收入和低收入国家据卫生部统计，中国也是脑卒中高发大国，每十二个月新发病250万人，死亡约150万人，是继肿瘤和心血管疾病以后造成乡居民死亡第三杀手。
存活患者中，约四分之三有不一样程度致残，重度致残者约占40%。
全国每十二个月用于该病诊疗费用达100亿元以上，给国家和家庭造成沉重经济负担。
脑卒中是一个忽然起病脑血液循环障碍性疾病，动脉粥样硬化是最关键病因之一。
脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中发病率高于出血性脑卒中，约占脑卒中总数60%~70%。
缺血性脑卒中病理过程缺血性脑卒中发生后，大脑血流供给中止，能量耗竭，立即引发缺血中心区脑组织损伤和部分脑功效丧失．缺血性脑卒中发生后，受损伤脑组织可分为两部分缺血中心区和缺血半暗带．缺血中心区脑细胞因为血流供给中止和能量耗竭发生不可逆坏死，而缺血半暗带因为旁系血管残余灌注而受到中等程度损伤．对于缺血半暗带而言，葡萄糖/能量代谢障碍所引发瀑布级联反应和缺血再灌注后病理改变，才是造成脑损伤关键原因．脑缺血发生后首先引发能量生成障碍，其次神经轴突末端接收到缺血信号后释放大量兴奋性神经递质( 包含谷氨酸和其它兴奋毒性因子) ．兴奋性神经递质分别和各自受体作用引发兴奋性毒性．能量代谢障碍首先诱导线粒体损伤和氧化自由基发生，氧化自由基则促进了细胞膜完整性破坏．其次造成离子泵功效障碍，造成大量Na+Cl-Ca2+内流，离子稳态遭到破坏，离子稳态破坏则诱导了蛋白酶，磷脂酶和其它炎症因子释放，造成细胞骨架破坏和DNA断裂．兴奋性毒性，氧化自由基，磷脂酶和炎症因子等共同作用则造成了神经细胞死亡或凋亡．现在脑卒中诊疗现实状况1 卒中单元(strokeunit，SU) 全方面及综合诊疗2 溶栓诊疗（循证医学已证实溶栓诊疗应作为ACI 超早期诊疗首选方法）3 超声溶栓4 动脉取栓5 抗血小板聚集诊疗6 抗凝诊疗7 降纤诊疗8 神经保护及神经血管单元(neurovascular unit，NVU) 保护9 幕上恶性半球脑梗死减压诊疗术10 中药诊疗11 远程卒中医疗系统12 干细胞诊疗13 颈动脉内膜剥脱(carotidendarterectomy，CEA) 及颈动脉支架(carotidstenting，CAS)然而不管哪种诊疗方案其关键目标均为：抢救可逆性缺血组织( 半暗带) , 使闭塞脑动脉再通, 恢复梗死区血液供给, 预防缺血脑组织发生不可逆损伤时间窗成为制约抢救、诊疗及预后关键原因循证医学已证实溶栓诊疗应作为急性脑卒中，超早期诊疗首选方法。
脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
使 脑卒 中后的康 复 时间不 仅仅 局 限于 发病后 的几个 月 内 。最 近一 个 使 用 经 ＴＭＳ的研 究 结 果 提 示 ， 康 复治疗 手段 与患 病数 年后 的脑 卒 中患 者大脑 皮 质重 组 之 间 的关 系 。脑卒 中后 在真 实生 活 的作业 活 动 中 反 复练 习 和训练 会 是 一 种关 键 的刺 激 ， 以使 剩 余 脑 组织 产 生新 的或 更有效 的功能 性连 接 。 目前 的研 究 已经肯 定 ， 如果康 复在 优 化功 能恢 复 中有效 ， 应该 就 重点 强 调在脑 损伤 后早 期 通过 相关 的反 复 功能 性运 动 和训练 ， 迫使 用 患 肢 的 方 法 、 建 练 习 的环 境 、 强 构 功能 能力 技巧 化 等 。
生发 芽 ； ２ 功 能 重 组 ； ３ 突 触 的改 变 ； ４ 功 能替 （） （） （）
代 ； ５ 大 脑皮质 兴 奋性改 变 ；６ 特殊 技巧 学 习 。神 （） （）
经 影像 学 和非侵 人 性 刺 激研 究 ： 电 子发 射 体 层 摄 正 影 术 、 能磁共 振成 像 和经 颅 磁刺 激 （ ＭＳ 已经 证 功 Ｔ ）
维普资讯
中 华老 年 心脑血 管 病杂 志 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 １ ０卷 第 ９期
Ｃ ｉＪＧｅｉ ｒＨｅｒ Ｂａ ｓｅＤｉ，ｅ ０ ８Ｖｏ １ ， ． ｈｎ ｒｔ ａｔ ｒｉ Ｖｅｓｌ ｓＳｐ２ ０ ， ｌ ０Ｎｏ９ ａ ｎ
参 与 。反 复 的功能 性或任 务 导 向性训 练影 响 中枢神 经系 统 的适应 性 重 组 ， 而促 进 功 能 的恢 复 。这 种 从
类 型 的训 练有其 特 殊性 ， 不论 其何 时 被使用 ， 大脑在 人 的一 生 中都有 可 塑性 的存 在 。因此 ， 脑 卒 中许 在
脑卒中识别
建立绿色通道的原因 以一组 100 例患者为单位， 绘 制 rt-PA 治 疗 对 每 位 患 者转归的影响，以直观表 现 接 受 rt-PA 治 疗 的 净 获 益。每治疗 100 个患者， 32 个获益， 3 个转归较差 (2个恶化，1个严重致残或 死亡，但不增加患者死亡 率)
基于2个NINDS-rtPA试验结果绘制 的联合转归分析图
脑卒中的症状识别
卒中识别——5个突然
患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 动一动、笑一笑、 一侧或双眼视力丧失或模糊 讲一讲、看一看、 眩晕伴呕吐或平衡障碍 转一转、痛、呕、昏、抽 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
语言
4.5小时内
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
脑卒中
症状识别
笑一笑，动一动，说一说
快速识别脑卒中
美国心脏学会、卒中学会制订的早 期识别脑中风的“辛辛那提院前卒 中量表”中三个简单的测试
辛辛那提院前卒中量表（CPSS）
评估 项目 面部 上肢 正常 双侧面部运动对称 不正常 一侧口角歪斜或 下垂
平举双上肢动作一致 一侧上肢无力或 下垂 或无下垂 用词正确，发音清晰 用词错误，发音 含糊或语言不能
脑卒中的症状识别及急救
循证医学证实有效 三大治疗措施
神经细胞在血流完全中断、缺 氧的情况下最多存活5-8分钟
一名患者大脑中动脉闭塞后，每 分钟就会有200万个神经细”
Detection 发现 Dispatch 派遣 Delivery 转运 Door 到院 Data 数据 识别卒中的症状和体征 拨打急救电话，EMS 优先派遣 迅速运输，院前通知医院 立即急诊分诊 急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查
恩必普治疗脑卒中的循证医学
注：所有试验的治疗组和对照组均采用了相同的其他治疗
恩必普软胶囊 vs 安慰剂
• 2个试验均在治疗结束(第21天)采用CSS评估神经功能缺损改善情况 • Meta分析结果显示：恩必普治疗组神经功能改善情况优于安慰剂组
CI：可信区间 CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分
恩必普软胶囊+其他治疗 vs 单用其他治疗
NIHSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照 组(MD=1.28, 95％CI 0.98, 1.58)
恩必普 vs 阿司匹林
N=458 恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于阿司匹林对照 组(MD=1.8, 95％CI 1.53, 2.07)
刘鸣, 等. 丁苯酞治疗急性缺血性卒中随机对照试验的系统评价. (待发表)
恩必普软胶囊IV期临床试验总结报告
部分参加单位负责人
负责人 参加单位
崔丽英、李舜伟
贾建平 张微微 王拥军 彭国光 何俐 樊东升、沈杨 高旭光 曾进胜 徐恩 李承晏 贺佳
北京协和医院
首都医科大学附属宣武医院 北京军区总医院 首都医科大学附属天坛医院 重庆医科大学第一附属医院 四川大学华西医院 北京大学第三医院 北京大学人民医院 中山医科大学第一附属医院 广州医学院第二附属医院 武汉大学人民医院 上海第二军医大学卫生统计学教研室
崔丽英. 中华神经科杂志 2005;38(4):251-254. 崔丽英. 中国脑血管病杂志 2005;2(3):112-115. 崔丽英. 中国现代神经疾病杂志 2006;6(4):263-265. 《恩必普软胶囊IV期临床试验总结报告》
恩必普软胶囊Ⅳ期临床研究
病例收集：2050例 参加单位:全国11个地区，94家大型医院 组长单位:北京协和医院 分组长单位： 复旦大学附属华山医院 浙江大学医学院附属第二医院 北京军区总医院 北京天坛医院 北京宣武医院 天津医科大学总医院 统计单位: WHO临床试验数据管理中心（中国） 上海第二军医大学卫生统计学教研室 （WHO在中国指定的唯一一家权威统计机构）
脑卒中患者循证护理的效果评价
１ 资料与方法
１ ． １ 一般资料 选取我院 ２ ０ １ １ 年１ — １ ２ 月收治的脑
卒中患者 １ ６ ０ 例为研究对象， 并利用随机数字表将患
者 随机分 为循证 护理组 和常规 护理组 各 ８ ０例 ， 其 中循
证护理组男 患者 ４ ８例 ， 女患 者 ３ ２例 ， 年龄 ４ １～ ８ ２
【 摘要】 目的 探讨在脑卒 中患者护理 中引入循证护理措施 的效果。方法 脑卒 中患者 １ ６ ０例 ， 按随机
数字表 随机分为循证护理组与常规护理组各 ８ ０ 例， 分别给予循证护理及 常规护理 ， １ 个月后 ， 比较两组 患者的
康复情 况（ 运动功能、 Βιβλιοθήκη 常生活能力） 及 患者满意度。结果
比性 。
１ ． ２ 循 证护理
证护理 ， 指护理人员在临床护理实践活动中借鉴最新
科学 结论 ， 进行 科 学评 价后 结合其 丰 富临床 护 理经 验 及病 人 实际需 求 ， 制定有 效解 决 病人 问题 的最 优护 理
方案 ， 是 当今新医学模式下护理病 人 的一个 实践过 程¨ Ｊ 。脑卒 中（ ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ ） 又称脑血管意外 ， 是一种突
对 医护 工作 的 满意度 ， 改善 医患关 系。
【 关键词】 脑卒中； 循证护理 ； 效果； 满意度 【 中图分类号】 Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ， Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 ０ ２ ５ ３ — ４ ３ ０ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ７ — ０ ９ ３ ９ — ０ ３
（ ６ ８ ． １ ± ２ ． ８ ） 岁， 大量脑 出血 ３ ５例 、 脑梗 死者 ３ ２例 、 混
键＿ ｌ 。 。 ； 康复训练应 自始 至终贯穿于整个康复护理 实
脑卒中的循证护理
是对多个研究结果进行统计分析的方法，通过对多个研究的统计分析，得出更精确、可靠的结论。这 些方法有助于对脑卒中护理的相关研究进行全面、客观的评价，为循证护理提供更可靠的证据。
05
案例分享
案例一：急性期脑卒中的循证护理
总结词
及时诊断、科学评估、个性化护理
详细描述
急性期脑卒中患者需要及时诊断和治疗，通过科学评估确定患者病情和需求，采取个性化护理措施，包括保持呼 吸道通畅、控制血压和血糖、监测生命体征等，以降低并发症和死亡率。
临床实践指南与专家共识
临床实践指南
是由权威机构或专家制定的指导原则 ，针对脑卒中的护理提供了具体的建 议和推荐，有助于规范护理实践。
专家共识
是由专家共同制定的关于脑卒中护理 的指导意见，基于现有的最佳证据和 临床经验，为临床实践提供参考。
系统评价与Meta分析
系统评价
是对多个相关研究进行综合评价的方法，通过对多个研究的综合分析，得出更全面、可靠的结论。
评估患者情况
了解患者病史、症状、体 征以及实验室检查结果， 对脑卒中进行初步诊断。
诊断标准
根据国际通用的诊断标准 ，如美国国立卫生研究院 卒中量表（NIHSS），对 脑卒中进行准确诊断。
鉴别诊断
排除其他可能导致类似症 状的疾病，确保诊断准确 性。
制定护理计划
确定护理目标
根据患者情况，制定具体 的护理目标，如降低并发 症发生率、提高生活质量 等。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查（如CT、MRI）进行诊断，其中MRI 对早期脑卒中的诊断价值较高。
02
循证护理的重要性
传统护理方法的局限性
缺乏科学依据
传统护理方法往往基于经验而非 科学依据，导致护理效果不稳定
缺血性脑卒中二级预防的循证医学证据
中华 老年 心脑 血管 病杂 志 ２ Ｏ ８月 第 ９ 第 ８期 Ｏ ７年 卷
Ｃ ｉ ＧｅｉｒＨｅｒ Ｂａ ｈｎＪ ， ａ ｒ ｔ ａｔ ｒｉ ｓｅＤｓＡ ｇ２ Ｏ ， ｏ ９Ｎｏ８ ｎＶｅｓｌ ｉ， ｕ Ｏ Ｖ ｌ ， ． ７
．
综 述 ．
缺血性脑卒中二级预防的循证医学证据
王 力 ， 茁 张
关键词 ｌ 脑血 管 意 外 ； 证 医学 循
中 图分 类 号 ｌ ４ ． Ｒ７ ３ ３ 文献 标 识 码 ｌ Ａ 文章 编 号 ｌ ０ ９０ ２ （ ０ ７ ０ — ５ ４０ １０— １６ ２ ０ ）８０ ７—３
脑 卒 中被 称 为 “ 类 健 康 的 头 号 杀 手 ” 具 有 高 患 病 率 、 人 ， 高病 死 率 、 致残 率 和 高 复 发率 的 特 点 ， 一 种 严 重 危 害 人 高 是
１ 脑 卒 中二 级 预 防 的 重 要 性 缺 血性 脑 卒 中 占所 有类 型 脑 卒 中 的 ８ 左 右 。 我 国 是 ５ 脑 血 管 病 高 发 国家 ， 卒 中 的 发 病 有 年 轻 化 的 趋 势 ， ４ 脑 ＜ｉ ５岁 脑 卒 中 发 病 率 为 ９ ７ 。重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ．７ （ｔ Ａ） 目前 被 证 实 的治 疗 超 早期 缺 血性 脑 卒 中 最 有 效 的 ｒＰ 是
的脑 卒 中更 易 导致 严 重 的致 残 ， 预 后 也 更 差 。迄 今 为 止 ， 且
人 们 对 脑 卒 中 的病 因与 发 病 机 制 尚 不 能 做 出 全 面 的 、 学 科 的、 完全 令 人 信 服 的 阐述 ； 已 发 生 的 脑 卒 中 也 做 不 出 特 效 对 的、 令人 满 意 的治 疗 ， 至难 于影 响其 自然 病 程 和 结 局 ； 就 甚 这 更 突 出了 脑卒 中 预 防工 作 的重 要 性 。 ２ 缺血 性 脑 卒 中二 级 预 防 的 循 证 医 学证 据 脑 卒 中二 级 预 防 的 主 要 目的 是 为 了预 防 或 降 低 再 次 发 生 脑 卒 中的 危 险 和 降 低 致 残 率 。脑 卒 中复 发 的 相 关 危 险 因 素 ， 括 不可 干预 的危 险 因 素 与 可 干 预 的危 险 因 素 两 方 面 。 包 不可 干 预 的 危 险 因 素 如 ： 龄 、 别 、 族 和 家 族 遗 传 性 ； 年 性 种 可 干预 的危 险 因 素 如 ： 血 压 、 脂 异 常 、 尿 病 、 脏病 、 半 高 血 糖 心 高 胱 氨 酸 血 症 、 动 脉 狭 窄 和 吸 烟 、 酒 、 胖 等 。面 对 发 生 过 颈 酗 肥
循证医学对脑卒中后吞咽障碍的康复临床研究
按照人 院先后 排序分 为研 究组和对 照组 。研究组 按照循 证 医学 中西 医结合 进行治疗 ， 对照组按 照常 规治疗 。比较两组 吸人性肺 炎 、 误吸 、 营养不 良、 脱水等并 发症发 生率 、 吞咽 障碍恢复 程度等 。结果 研究 组吸人性 肺炎 、 误吸 、 营养不 良、 脱 水等并发 症发 生率明显低 于对 照组 ， 吞咽 障碍恢复程 度优 于对照组 （ Ｐ＜ ００ 。结论 运用循 证 医学 对脑卒 中后吞咽 障 ．５） 碍可 明显 减少 吸入性肺 炎 、 吸、 误 营养不 良、 水等并发 症发生率 ， 脱 改善吞 咽障碍 ， 利于患 者早 日康复 ， 高患者的舒适 有 提
ｄ ｓ ｈ ｇ ａ，ａ ｄ ｉ ｃ ｎ ｕ ｉ ｅｔ ｅ ｏ ｅ ，ｃ ｍｆ ｒ ｎ ｕ ｌ ｙ ｏ ｆ ｏ ａ ｉ ｎ ｓ ｙｐ ａ ｉ ｎ ｏ ｄ ｃｖ ｒｃ ｖ ｒ ｓ ｏ ｙ ｏ ｏ ｔ ｄ ｑ ａ ｉ ｆ ｉ ｆ ｒｐ ｔ ｔ ． ａ ｔ ｌｅ ｅ
Ｔ ｅｒ ｃ ｖ ｒ ｘｅ ｔｏ ｈ ｅ ｅ ｒ ｈ ｇｒｌｇｏ ｐ （ ＜ ００ ． ｎｃ ｕｓ ｏ ＥＢＭ ｎ ｄ ｓ ｈ ｇａ ｈ ｅ ｏ ｅ ｅ ｔｎ ｆｔ ｅｒｓ ａ ｃ ｒｕ ａ ｎ ａ ｖ ｎ ａ ｅ ｏ ｅ ｏ ｍａ ｏ ｔｏ ｒ ｕ Ｐ ｙ ．５） Ｃｏ ｌ ｉ ｎ ｏ ｙ ｐ ａ ｉ
Ｃｌｎｉ ａ ｓ ａ ｃ ｏ ｉ ｎｃ － ｓ ｄ Ｍ ｅ ｉ ｉ ｏｒ ｔ ｈａ ｌｔ ｔ ｏ ｆ ｉ ｃ ｌＲｅ ｅ ｒ ｈ ｆ Ｅｖ ｄｅ ｅ ｂａ ｅ ｄ ｃ ｎｅ ｆ ｈｅ Ｒｅ ｂｉｉ ａ ｉ ｎ ｏ
Ｄｙ ｐ ｇ ａ ａ ｔ ｒＳｔ ｏ ｓ ｈａ ｉ ｆ ｅ ｒ ｋｅ
２ １ 年 ９ 第 ４ 卷 第 ２ 期 ０ １ 月 ９ ６
・
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南
脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南一、本文概述《脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南》是一篇旨在为脑卒中患者提供科学、规范的水中运动治疗指导的文章。
脑卒中是一种由脑血管病变引起的脑功能障碍，常导致患者运动功能受损。
水中运动治疗作为一种康复手段，因其独特的优势在脑卒中康复领域逐渐受到关注。
本指南基于国内外相关研究和临床实践，结合中国患者的特点，旨在为脑卒中患者提供安全、有效的水中运动治疗方案。
本指南首先介绍了水中运动治疗的基本原理和优势，包括水的浮力作用、阻力作用以及水温对身体的影响等。
随后，详细阐述了水中运动治疗在脑卒中康复中的应用范围、适应症和禁忌症，以及治疗前的评估方法和治疗过程中的注意事项。
本指南还提供了水中运动治疗的具体操作步骤和方法，包括运动类型、运动强度、运动频率等，以及治疗过程中的安全保障措施。
本指南强调了水中运动治疗在脑卒中康复中的重要性，并呼吁广大医务工作者和患者家属关注并积极参与水中运动治疗，共同促进脑卒中患者的康复进程。
通过本指南的推广和应用，期望能够为更多的脑卒中患者带来康复的希望。
二、脑卒中及水中运动治疗概述脑卒中，又称中风，是一种急性脑血管疾病，通常由于脑部血管突然破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起。
这种病症会导致大脑损伤，影响患者的运动、感觉、语言、认知等功能。
脑卒中是我国成年人残疾和死亡的主要原因之一，因此对于其治疗和康复手段的研究具有极其重要的意义。
水中运动治疗，又称为水中康复治疗，是一种结合水环境特性和运动疗法的新兴治疗方式。
在水中，由于浮力的作用，患者身体所受的重力会大大减少，这不仅可以减轻患者运动时的负担，还有助于缓解肌肉紧张和疼痛。
同时，水的阻力、温度和压力等特性也可以为康复治疗提供独特的环境刺激，有助于促进患者肌肉力量、协调性和平衡能力的恢复。
近年来，随着康复医学和体育疗法的不断发展，水中运动治疗在脑卒中康复中的应用逐渐受到关注。
大量研究和实践表明，水中运动治疗可以有效改善脑卒中患者的运动功能、日常生活活动能力和生活质量。
脑卒中的循证护理PPT课件
EBN
内涵及意义
EBN 循 证 护 理 三 要 素
（1）可利 用的最适宜 的护理研究 依据 。
Байду номын сангаас
（2）护理 人员的个人 技能和临床 经验 。
（3）病人 的实际情况 、价值观和 愿望 。
EBN
意 义
“实证为基础的护理”构建在护理人 员的临床实践基础上，它强调以临床实践 中的问题为出发点，将科研结果与临床专 门知识和经验、病人需求相结合，促进直 接经验和间接知识在实践中的综合应用， 并在实施过程中能激发团队精神和协作气 氛，同时它注重终未评价和质量保证，能 有效地提高护理质量，节约卫生资源。
曹亿妹, 1 陈妙娟 , 王九花 , 浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨「] 中华护理杂 志,983 J. 19,3 李玉华, 2 李春燕, 曹军荣 , 等.静脉留置针肝素封管液对患者出凝血功能影响的探 讨「] 护 理学杂志 , J.2 0 , 5 2 :7 0 0 1 ( ) 7.
循证护理
在选择浅静脉留置针封管液中的应用
• 封管是静脉留置针技术有效应用的重要环节。封管液的选择 是留置针封管的重要因素之一，选择得当，可防止并发症的 发生，延长置管时间，省时省力 。反之则可由于局部血栓形 成而造成堵管, 出血，静脉炎等不良现象。
• 封管液主要类型： 1、肝素稀释液（100u/ml） 2、生理盐水（0.9%） 3、静脉输液原液
• 廖淑梅等〔18〕研究用当日输入液的最后一组等渗溶液作为 封管液封管，并与肝素和生理盐水封管比较，虽总堵管率偏 高，但也是一种可行的选择。
• 张静华等〔14〕研究表明，直接使用输液原液行静脉留置针 封管，可减少肝素稀释液和生理盐水对封管过程中的繁琐操 作及感染机会，降低护理工作量，减轻患者经济负担。
脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
交流障碍失语（失语症）是语言的功能障
碍。失语是与言语的运动功能障碍导致的力弱及口 腔器官肌肉控制的不协调有区别。后者称为构音障 碍。交流障碍常使患者感到孤独，交流失败更可能 导致患者愤怒及挫折感。患者通常使用手势、位置 提示、视觉示意、面部表情、简短句子和双目接触等 方式重新建立交流。这是非常必要的。语言缺损的 患者通常有一定程度的自然恢复。言语、语言专业 人士要明确问题的类型及严重程度，并能够提供建 议，使患者获得最好的交流方式。
Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓ鸵Ｉ Ｄｉ５，Ｓｅｐ ２００８．ＶｂＩ １０，Ｎｏ．９
．述评．
脑卒中康复治疗的循证医学及规范化
王宁华
关键词：脑血管意外Ｉ康复Ｉ循证医学 中图分类号：Ｒ７４３．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—０１２６（２００８）０９－０６５０－０３
随着社会经济的发展，疾病谱也在不断的变化。 近年来，脑卒中已经成为威胁人类健康的主要疾病， 并使存活的患者长期伴随着各种残疾，为社会、家庭 和个人增加了沉重的负担。脑卒中病死率在北美所 有疾病中占第三位，在中国占第二位。大约２／３脑 卒中患者存活下来，但仍有１／２的生存患者导致躯 体残疾。国内外学者正在努力探寻着脑卒中发生、 发展及结局的规律，规范有效科学合理的康复治疗 方法、以及残疾发生、预防与控制的手段。从数十年 脑卒中康复治疗开展的过程中不难发现，人们从传 统的实践模式正在转变为以循证为依据的临床实 践。目前在脑卒中康复治疗的基础、方法中，人们十 分关注以循证为基础的实践需要。循证被Ｓａｃｋｅｔｔ 等学者解释为“认真、明确而审慎地应用现时最好的 证据来决定患者的个性化医疗照顾”。最好的证据 是由随机对照实验和系统性回顾提供的。２００３年 澳大利亚学者Ｃａｒｒ和Ｓｈｅｐｈｅｒｄ编著的“脑卒中康 复一优化运动技巧的练习与训练指南”、２００６年加拿 大Ｏｔｔａｗａ研究小组提出了“基于循证临床实践的 脑卒中康复指南”等均是依赖于临床实践循证的结 果，并逐步在临床中得到肯定和应用。 １脑损伤后的恢复机制 １．１脑可塑性各种原因导致的脑损伤后恢复是 多学科研究的焦点，也是许多研究者致力研究的方 向之一。在近十年的时间里，随着对脑可塑性研究 的不断深入，为脑损伤后恢复机制的研究打开新的 研究方向，也为脑损伤后的康复提供了可能性和基 础支持。Ｈｅｂｂ在半个多世纪以前提出神经皮质的 联络可通过行为的体验而重塑的可能性。Ｎｕｄｏ等 对这种复杂的组织结构进行了总结，指出运动区图 上肌肉的代表区是广为重叠的，并有特定肌肉和关 节的代表区；单个皮质脊髓神经元可分支到多个神 经元库；水平的神经纤维使分散的代表区相互连接。
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治疗性运动
神经发育疗法
肌力训练
躯体功能训练
有氧训练
1.1 神经发育疗法
常用的神经发育疗法（neurodevelopmental treatment,NDT）包括Bobath技术，Brunnstrom技 术，Rood技术和PNF技术等，其中Bobath技术是欧 洲脑卒中康复治疗中使用最广泛的一种技术。
关于上肢功能训练的方法，2003年美国指南 认为牵伸和关节松动术可改善上肢功能，重点针 对肩关节外旋和外展(推荐强度为B)；2004年日本 指南强烈建议实行积极反复练习的程序，并促进 瘫痪上肢在日常生活中的使用（推荐强度为A）， 对中等瘫痪程度的肌肉，特别是为了增强腕背屈 肌力，推荐使用电刺激（推荐强度为B);
1.3躯体功能训练
上肢功能 训练
下肢功能 训练
下肢步行 训练
平衡训练
1.3.1 上肢功能训练。
脑卒中后上肢功能受损是一个很常见的问题， 有研究发现32%的脑卒中患者存在着严重的上肢偏 瘫，37%存在着轻度的偏瘫。
对于脑卒中后的上肢功能训练有6个指南（美 国2003，日本2004、伦敦2004，澳大利亚2005，加 拿大2006，渥太华2006）支持，它们的证据水平和 推荐强度都处于较高级别。
脑卒中运动功能训练 的循证医学研究
王彤 南京医科大学附属一院康复医学科
循证医学是近10余年来在临床医学 实践中新兴的交叉学科，目前在脑卒中 康复治疗方法的研究中，人们十分关注 以循证为基础的实践需要，因而循证医 学研究对临床康复治疗方法的选择具有 很强的指导意义。
关于脑卒中运动功能训练的10篇治疗 技术指南分别为：苏格兰2002 ，美国2003， 新西兰2003，日本2004，伦敦2004，美国 2005，澳大利亚2005，加拿大2006，渥太 华2006，EBRSR2008（eRM每 1—2周评测1次，每天30min以上，2—5次/周。
2006年渥太华指南同样认为在急性期和恢 复期肌力训练证据水平较低（推荐强度为D）， 而在后遗症期则强烈推荐进行肌力训练（推荐 强度为A〉，其推荐的肌力训练方法有等长训练、 手的抓握训练、侧捏、掌捏（证据水平为I)。
Review Of Stroke Rehabilitation Executive Summary,由加拿大和伦敦共同制定。）
在各指南中均采用证据水平分类及推
荐强度分级来指导临床康复，其分级标准 见表1 -2。
脑卒中的证据水平分类
证据水平
Ⅰ
高等级证据
Ⅰa
证据内容 RCT的Mate分析和系统回顾
Ⅰb
2004年日本指南中认为使用Bobath技术治疗从 30min增加到60min，经过6周及6个月的观察，其粗 大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别(证 报水平为Ib），而训练时增加1.5倍，对部分日常 生活活动能力的提髙有较大效果（证据水平为1b）。
2006年渥太华指南也认为在急性期和恢复期 不应该使用NDT技术来减轻短期的疼痛和改善坐 位平衡，但认为NDT技术可用于长期改善运动功 能和捉高生存质量（证据水平为I）。
2005年澳大利亚指南推荐的肌力训练的方 法有电刺激、任务导向性训练、肌电生物反馈 与传统训练方法结合、渐进性抗阻（证据水平 为II ）。
2004年伦敦指南则强烈推荐使用渐进性 抗阻训练以提高肌力（推荐强度为A）。 Flansbjer等对24例脑卒中患者的随机对照 研究中发现实验组在进行10周的渐进性抗阻 训练后其肌力明显增加，且5个月后这种改 善仍能保持。
2008年EBRSR指南强烈证据证明NDT技术并不 优于其他治疗方法（证据水平为I ），认为与 Bobath技术相比，运动再学习技术（motor relearning programme,MRP），可能更有利于患 者短期运动功能的恢复，而不是长期运动功能的 恢复（证据水平II ）。
MRP技术和Bobath技术相比较，接受MRP技术 的患者比接受Bobath技术的患者住院时间短，运 动功能和Barthel指数的改善较大（证据水平为 Ib）.
RCT
Ⅱ
中等级证据
Ⅱa
设计良好的非随机对照试验
Ⅱb
设计良好的队列研究或病例对照研究
Ⅲ
低等级证据
设计良好的非实验描述性研究
Ⅳ
极低等级证据 病例报告、病案系列、医疗选择和专家意见
脑卒中的推荐强度分级
推荐强度 A B C D
推荐内容 强烈推荐，有高等级证据支持 建议采用，有中等等级证据支持
可以考虑采用，但证据有限 建议不采用，证据不足
Langhammer等对61例脑卒中急性期患者的随 机对照研究中也发现脑卒中急性期MRP技术更优于 Bobath技术，尤其是对于女性患者，在日常生活 活动方面改善更明显。
1.2肌力训练
肌肉无力是脑卒中后常见的损害。 但是在诱发运动功能治疗中经常因过分强调 痉挛的控制而忽视了肌肉无力。脑卒中患者的下 肢肌力与步行速度是相关的。此外，入院时下肢 肌力是出院时功能的一个预测指标，并与老年人 摔倒的危险性呈负相关。 因此建议肌力弱的患者即使合并痉挛也应进 行肌力强化训练（证据水平为Ⅰ），但前提需要 对痉挛采用物理疗法或药物等加以控制。
2003年及2005年美国指南认为：目前还没有足 够的证据支持或反对脑卒中急性期使用NDT技术作为 一种运动训练的方法（推荐强度为A）。
Paci在总结了15篇以Bobath技术为基础的NDT技 术在脑卒中康复中的应用的研究中发现没有证据证 明NDT技术作为最佳方法的有效性，但现有的证据中 也没有证明其无效。
脑卒中治疗循证研究
治疗性运动训练
任务导向性训练
强制性运动疗法 机器人及计算机辅助运动
功能训练
Therapeutic Exercise 治疗性运动训练
1 治疗性运动训练
治疗性运动（therapeutic exercise）定 义为制定一个身体活动方案的处方，该处方包 括患者所进行的随意肌肉收缩训练和/或躯体运 动训练，其目的是减轻症状、提髙和改善功能、 保持机体的健康状态以及减缓功能退化。
2003年及2005年美国指南认为:对于肌力弱的 患者，建议在急性期便开始进行肌力训练，但证据 水平较低。
当肌力较弱时，电刺激、肌肉再学习、生物反 馈、想象性训练等措施有可能增加肌力；
当肌力大于3级时可进行渐进性抗阻肌力训练， 训练形式包括：向心/离心肌力训练、开链/闭链训 练、等速7等长肌力训练等。