循证医学及其证据检索

原始研究证据数据库
EMbase Database
MEDLINE 或 PubMed 中国生物医学文献数据库(CBMdisc)
中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织 建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照 试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。
什么是循证医学
个体患者（individual patients）的临床决 策应是基于以下方面的结合。 （1）当前可得的最好临床证据 （2）结合医生自己的临床技能和经验 （3）尊重病人的选择和意愿
• 结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人 获得当前最好的治疗效果。
什么是循证医学
表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的 临床专业知识经验与当前可得的最好研究 证据、病人的选择意愿结合起来进行综合 考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。
（4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因 素
病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病 状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
循证医学实践的步骤
（1）提出明确的临床问题 ●疑难 ●药物选择 ●疗效 ●安全性 从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断 、预后、治疗、病因方面的问题
（2）系统检索相关文献，全面收集证据 ●检索策略 ●期刊检索 ●网络检索 检索相关的、现有的最好研究证据
循证医学概念的理解 （1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践 过程； 三个方面的有机结合 （2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据
（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条 件
医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病 人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、 期望迅速作出判断的能力。
个案病例报告和系列病例报告
（Case Reports and Case Series）
病例报告是详细报告单 个病人发生的事件， 系列病例报告是将多 个病人类似事件集合 在一起报告的过程。 这类方法常用在罕见 病例的记录和警告。 由于没有对照组，本 类方法无法做有效的 统计学处理，只能提 供“轶闻式”证据。
循证医学及其证据检索
内
• • • •
容
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前言
• 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来 的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的 理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临 床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如 何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。 • 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以 “循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循 证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。
寻找证据
医学数据库或期刊
网络资源
二次研究库或刊
原始研究库或刊
二次研究数据库
Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL)
www.thecochranelibrary.com
Ovid循证医学数据库
http://gateway.ovid.com/autologin.cgi
美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫 生技术评估的数据库。
原始研究期刊
• • • • Lancet， BMJ JAMA 综合性医学杂志和临床问题所涉 及的相关专科杂志
网络资源
美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） (http://www.guideline.gov) 加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 实践指南国际网络 http://www.guidelines-internationals.net
II级：
单个大样本的RCT结果
III级： 有对照但未用随机方法分组的研究
病例对照研究和队列研究
IV级： 无对照的系列病例观察 V级：
专家意见、描述性研究、病例报告
证据金字塔
系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先应该去找系统评价的报告， 因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。 ——— David Sackett, 2000
系统评价（system review, SR)
系统评价提供尽可能少偏倚，接近真实的科学证据
全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行
Meta-分析
得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
证据的分级
I级：
收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 论 证 强 度 逐 渐 降 低
循证医学证据的分类
专家意见和经验 个案病例报告和系列病例报告 病例对照研究 队列研究 随机对照临床试验 系统评价
专家意见和经验
专家的经验，特别是 专家将证据与经验相 结合后提出的观点是 很有价值的。 判断专家意见是否可 靠，主要根据其观点 是否有充分的证据基 础，如没有证据，则 多个专家达成的共识 比个人的观点相对可 靠。对没有研究证据 的少见或复杂病例， 专家意见有较重要的 参考价值。
• 案例四：阿司匹林的故事：
• 80年代初期，阿司匹林是否治疗 心肌梗死？ • 17 000例随机双盲的临床试验： 口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可 以降低急性心肌梗死后35天内的 病死率，减少非致命再梗死。 结果：今天都使用阿司匹林
• 启示：
– 某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一 样。经验是不可靠的 – 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评 估 – 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措 施引入医学实践。 – 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 – 临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现 象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导 临床研究和临床实践
系统评价（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（MetaAnalyses, MA）
• 系统评价常就临床实践中 • 系统评价和Meta分析 遇到的问题的某一方面， 属于二次证据，其重 在全面检索文献的基础上， 由独立的评价者用严谨、 要性按级别划分，属 规范的综述方法和规定的 于一级证据，临床参 步骤对文献进行整理，分 析和评价，最后将各个评 考价值最大。 价结果（论）加以综合而 成。 • Meta 分析是一种用统计学 的方法对多个文献证据进 行定量合成并加以评价的 方法）。
适当地应用最佳证据
提 出 新 问 题
在实践中，不断总结，逐步提高
五步法：
确Leabharlann Baidu需解决的问题
检索文献、获得证据 评价、综合文献证据
适当地应用最佳证据
在实践中，不断总结，逐步提高
提 出 新 问 题
证据
• 定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。 • 临床证据：就是用以证明医生诊断、治疗疾病效 果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只 有一个病例的例证，也有多个病例的例证。 • 证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果， 特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法 严谨的临床研究结果。
案例一：一篇1989年发表在Iain Chalmers 上的文章指出，在产科使用的226种方法， 经严格的临床试验证明： 20％有效的，即疗效大于副作用； 30％有害或疗效可疑； 50％——有一半的治疗方法，缺乏高 质量的研究证据
案例二： 从1950s起，医学教科书推荐利多卡因 为心肌梗塞后各类室性心律失常的首 选药。 从1960s-1990s的9项8745人的随机对照 试验研究结果证明，该治疗无效甚至 可能是有害的。
随机对照临床试验
（Randomised Controlled Trials, RCTs）
此类实验性研究广泛用于 新药和上市药物疗效的评 价和比较、药物的某些不 良反应和药源性疾病的研 究等方面。 • 这类研究的特点是将研究 对象随机分组，设有各种 对照组，必要时采用单盲、 双盲，甚至三盲方法，消 除各种偏倚。由于试验方 案设计合理，严密，受到 偏倚（bias）因素（系统 误差）干扰较少，结果都 经统计学处理，故结果说 服力强，真实度高，是国 际上公认的最有效、最安 全、最可靠的原始研究结 果。
(3）严格评价，找出最佳证据 ●真实性 ●可靠性 ●适用性 根据临床流行病学和循证医学评价文 献的原则，严格评价研究证据的真实性、 临床重要性
（4）应用最佳证据，指导临床实践 ●肯定的最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止/废弃临床应用 ●尚无证据：进一步研究 应用研究证据并结合临床专业知识、病人 的选择解决临床问题，指导医疗决策；
选择数据库的步骤
临床问题 Cochrane Library Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club， Bandolier
二次研究刊——循证医学期刊
• ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/ac pjc • EBM(British Medical Journal) http://ebm.bmjjournals.com • Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/banolier • Journal Club on the Web http://www.journalclub.org • 中国循证医学杂志 http://www.chinacochrane.org/zhazhi/
病例对照研究
（Case Control Studies，CCS）
比较病例组与对照组 （不患病组）暴露于 药物或其它危险因素 的百分比，验证暴露 因素与所患疾病的病 因关系。
本法样本需要量少，花费 时间不多，适用于罕见病 例和潜伏期较长的药物不 良反应和药源性疾病的病 因学研究。缺点是容易发 生病例或对照选择性偏倚 和回忆性偏倚，难以确定 暴露因素与疾病时间的先 后，无法统计发病率和相 对危险度，只能计算近似 的比值比。
Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 网站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http://drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/
案例三：恩卡尼的故事 • 临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡 尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者 室性心率失常的发生率。 • 双盲试验:1987~1988年在2 315名患者 的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著 高于安慰剂组(1.2%)。 • 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡 尼的使用。
队列研究
（Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的 样本分成暴露于药物 和不暴露于药物两个 组，通过前瞻性和回 顾性调查，判断干预 因素（如药物治疗） 的作用情况。
这种方法常用于药物不良 反应和药源性疾病的监察 及疗效的分析。本法的优 点是资料收集较全面，可 计算发病率、死亡率或估 计相对危险度和绝对危险 度，比病例对照研究更直 接、更有利地判断病因假 设和确定疾病的危险因素。 缺点是成本高，时间长。
（5）后效评价循证实践和结果 ●终身继续教育（终身学习） ●提高临床水平 ●改革服务质量 评价实践后的效果和效率，进一步提高。 临床医生在决策中必须评价（准确地估计） 证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分 考虑病人的个体差异和可接受性。
五步法：
确定需解决的问题
检索文献、获得证据
评价、综合文献证据