循证医学及其证据检索(精)

选择数据库的步骤
临床问题 Cochrane Library Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club， Bandolier
队列研究
（Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的 样本分成暴露于药物 和不暴露于药物两个 组，通过前瞻性和回 顾性调查，判断干预 因素（如药物治疗） 的作用情况。
这种方法常用于药物不良 反应和药源性疾病的监察 及疗效的分析。本法的优 点是资料收集较全面，可 计算发病率、死亡率或估 计相对危险度和绝对危险 度，比病例对照研究更直 接、更有利地判断病因假 设和确定疾病的危险因素。 缺点是成本高，时间长。
二次研究刊——循证医学期刊
• ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/ac pjc • EBM(British Medical Journal) http://ebm.bmjjournals.com • Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/banolier • Journal Club on the Web http://www.journalclub.org • 中国循证医学杂志 http://www.chinacochrane.org/zhazhi/
II级：
单个大样本的RCT结果
III级： 有对照但未用随机方法分组的研究
病例对照研究和队列研究
IV级： 无对照的系列病例观察 V级：
专家意见、描述性研究、病例报告
证据金字塔
系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先应该去找系统评价的报告， 因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。 ——— David Sackett, 2000
• 案例四：阿司匹林的故事：
• 80年代初期，阿司匹林是否治疗 心肌梗死？ • 17 000例随机双盲的临床试验： 口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可 以降低急性心肌梗死后35天内的 病死率，减少非致命再梗死。 结果：今天都使用阿司匹林
• 启示：
– 某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一 样。经验是不可靠的 – 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评 估 – 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措 施引入医学实践。 – 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 – 临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现 象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导 临床研究和临床实践
Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 网站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http://drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/
（5）后效评价循证实践和结果 ●终身继续教育（终身学习） ●提高临床水平 ●改革服务质量 评价实践后的效果和效率，进一步提高。 临床医生在决策中必须评价（准确地估计） 证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分 考虑病人的个体差异和可接受性。
五步法：
确定需解决的问题
检索文献、获得证据
评价、综合文献证据
个案病例报告和系列病例报告
（Case Reports and Case Series）
病例报告是详细报告单 个病人发生的事件， 系列病例报告是将多 个病人类似事件集合 在一起报告的过程。 这类方法常用在罕见 病例的记录和警告。 由于没有对照组，本 类方法无法做有效的 统计学处理，只能提 供“轶闻式”证据。
病例对照研究
（Case Control Studies，CCS）
比较病例组与对照组 （不患病组）暴露于 药物或其它危险因素 的百分比，验证暴露 因素与所患疾病的病 因关系。
本法样本需要量少，花费 时间不多，适用于罕见病 例和潜伏期较长的药物不 良反应和药源性疾病的病 因学研究。缺点是容易发 生病例或对照选择性偏倚 和回忆性偏倚，难以确定 暴露因素与疾病时间的先 后，无法统计发病率和相 对危险度，只能计算近似 的比值比。
案例一：一篇1989年发表在Iain Chalmers 上的文章指出，在产科使用的226种方法， 经严格的临床试验证明： 20％有效的，即疗效大于副作用； 30％有害或疗效可疑； 50％——有一半的治疗方法，缺乏高 质量的研究证据
案例二： 从1950s起，医学教科书推荐利多卡因 为心肌梗塞后各类室性心律失常的首 选药。 从1960s-1990s的9项8745人的随机对照 试验研究结果证明，该治疗无效甚至 可能是有害的。
原始研究证据数据库
EMbase Database
MEDLINE 或 PubMed 中国生物医学文献数据库(CBMdisc)
中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织 建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照 试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。
(3）严格评价，找出最佳证据 ●真实性 ●可靠性 ●适用性 根据临床流行病学和循证医学评价文 献的原则，严格评价研究证据的真实性、 临床重要性
（4）应用最佳证据，指导临床实践 ●肯定的最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止/废弃临床应用 ●尚无证据：进一步研究 应用研究证据并结合临床专业知识、病人 的选择解决临床问题，指导医疗决策；
循证医学概念的理解 （1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践 过程； 三个方面的有机结合 （2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据
（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条 件
医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病 人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、 期望迅速作出判断的能力。
原始研究期刊
• • • • Lancet， BMJ JAMA 综合性医学杂志和临床问题所涉 及的相关专科杂志
网络资源
美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） (http://www.guideline.gov) 加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 实践指南国际网络 http://www.guidelines-internationals.net
适当地应用最佳证据
提 出 新 问 题
在实践中，不断总结，逐步提高
五步法：
确定需解决的问题
检索文献、获得证据 评价、综合文献证据
适当地应用最佳证据
在实践中，不断总结，逐步提高
提 出 新 问 题
证据
• 定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。 • 临床证据：就是用以证明医生诊断、治疗疾病效 果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只 有一个病例的例证，也有多个病例的例证。 • 证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果， 特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法 严谨的临床研究结果。
案例三：恩卡尼的故事 • 临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡 尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者 室性心率失常的发生率。 • 双盲试验:1987~1988年在2 315名患者 的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著 高于安慰剂组(1.2%)。 • 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡 尼的使用。
寻找证据
医学数据库或期刊
网络资源
二次研究库或刊
原始研究库或刊
二次研究数据库
Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL)
www.thecochranelibrary.com
Ovid循证医学数据库
http://gateway.ovid.com/autologin.cgi
美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫 生技术评估的数据库。
Fra Baidu bibliotek
随机对照临床试验
（Randomised Controlled Trials, RCTs）
此类实验性研究广泛用于 新药和上市药物疗效的评 价和比较、药物的某些不 良反应和药源性疾病的研 究等方面。 • 这类研究的特点是将研究 对象随机分组，设有各种 对照组，必要时采用单盲、 双盲，甚至三盲方法，消 除各种偏倚。由于试验方 案设计合理，严密，受到 偏倚（bias）因素（系统 误差）干扰较少，结果都 经统计学处理，故结果说 服力强，真实度高，是国 际上公认的最有效、最安 全、最可靠的原始研究结 果。
循证医学证据的分类
专家意见和经验 个案病例报告和系列病例报告 病例对照研究 队列研究 随机对照临床试验 系统评价
专家意见和经验
专家的经验，特别是 专家将证据与经验相 结合后提出的观点是 很有价值的。 判断专家意见是否可 靠，主要根据其观点 是否有充分的证据基 础，如没有证据，则 多个专家达成的共识 比个人的观点相对可 靠。对没有研究证据 的少见或复杂病例， 专家意见有较重要的 参考价值。
什么是循证医学
个体患者（individual patients）的临床决 策应是基于以下方面的结合。 （1）当前可得的最好临床证据 （2）结合医生自己的临床技能和经验 （3）尊重病人的选择和意愿
• 结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人 获得当前最好的治疗效果。
什么是循证医学
表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的 临床专业知识经验与当前可得的最好研究 证据、病人的选择意愿结合起来进行综合 考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。
系统评价（system review, SR)
系统评价提供尽可能少偏倚，接近真实的科学证据
全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行
Meta-分析
得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
证据的分级
I级：
收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 论 证 强 度 逐 渐 降 低
系统评价（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（MetaAnalyses, MA）
• 系统评价常就临床实践中 • 系统评价和Meta分析 遇到的问题的某一方面， 属于二次证据，其重 在全面检索文献的基础上， 由独立的评价者用严谨、 要性按级别划分，属 规范的综述方法和规定的 于一级证据，临床参 步骤对文献进行整理，分 析和评价，最后将各个评 考价值最大。 价结果（论）加以综合而 成。 • Meta 分析是一种用统计学 的方法对多个文献证据进 行定量合成并加以评价的 方法）。
（4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因 素
病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病 状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
循证医学实践的步骤
（1）提出明确的临床问题 ●疑难 ●药物选择 ●疗效 ●安全性 从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断 、预后、治疗、病因方面的问题
（2）系统检索相关文献，全面收集证据 ●检索策略 ●期刊检索 ●网络检索 检索相关的、现有的最好研究证据
循证医学及其证据检索
内
• • • •
容
什么是循证医学 循证医学证据类型 循证医学证据的检索 Cochrane Library检索
前言
• 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来 的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的 理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临 床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如 何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。 • 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以 “循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循 证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。