放射防护检查记录表
口腔放射防护检查表
2014年杭州市口腔种植放射诊疗单位检查表医疗机构名称：地址：机构类别：核定牙椅数：张；2013年度种植手术：人颗一、放射防护管理1、《放射诊疗许可证》：有无；按期校验：是否；发证机关：许可设备数：台（其中口内机台，全景机台，口腔CT 台 [卧位、站位、坐位]）2、设专兼职专管员：有无；专管员姓名：联系电话：3、建立放射防护管理台账：是否；台账质量：完善基本完善不完善；制度上墙：是否；二、放射工作人员健康管理1、放射工作人员数：人，持证人；具有放射影像医师资格人；2、按期开展职业健康检查人，个人剂量检测人，防护知识培训人；3、查体或个人剂量监测异常情况及处置情况：三、放射诊疗设备管理1、定期开展设备稳定性检测：是否，最近检测时间及检测单位：；检测结果：合格（张贴合格标识：是否）不合格（检修记录：有无）；2、年拍片量：张（其中口内片张，全景片张，口腔CT 张）；拍片登记本：有无。
四、放射工作场所防护措施1、机房数：间，各机房面积（长X宽）：；设置通风装置的间；设置闭门装置的间；一房多机的间。
2、警示标志：有无，辐射危害告知：有无；有效的工作指示灯：有无；门-灯联锁：有无；观察窗：有（间）无（间，其中设监控间）3、定期开展防护检测：是否，最近检测时间及检测单位：；检测结果：合格不合格（整改情况：有无）；4、防护用品配置：铅颈套件，铅帽件，铅围裙件，铅衣件，其他：超过6年的铅橡胶防护用品件；专用防护用品悬挂存放设施：有无；五、建设项目管理建设项目数：项（以2007年起计），开展预评价项，开展控制效果评价项；六、整改处罚情况2013年至本次监督处理情况：合格；书面责令整改；单处警告；罚款（金额：元）其他处理：检查日期：年月日陪同检查人员：检查人员：。
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
报告签名要符合要求，及时保存，有审核医师签名。
3
对于不合格胶片，严格把关，不符合要求不出报告
3
做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。严格遵照各种造影常规进行。造影达到诊断要求后方可终止检查
2
医学影像诊断与手术后符合率≥90%
3
技术
认真审阅影像检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
4பைடு நூலகம்
总结：科主任：
放射科医疗质量与常规安全检查记录表年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
5
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
4
总结： 科主任：
3
图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录
3
X光检查阳性率≥Biblioteka 0%，CT检查阳性率≥60%3
集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格执行并做好记录。专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%
4
每月1次的业务学习及三基及技术操作合格率100%
3
安全防护
科室环境与防护符合有关标准，发现问题及时修改完善
防辐射安全检查表
防辐射安全检查表1. 背景信息此检查表用于评估和记录工作场所中防辐射安全措施的合规性和有效性。
通过进行定期的安全检查，可以确保工作场所的辐射水平在可接受范围内，从而保护员工的健康和安全。
2. 检查项目请按照以下项目逐一进行检查，记录每一项的情况。
1. 辐射源的标识和归档：- [ ] 所有辐射源都应有明确的标识，包括辐射源的名称、放射性类别、辐射量、辐射源使用责任人等信息。
- [ ] 所有辐射源的使用和处理记录都应进行归档，以便后续追踪和管理。
2. 辐射防护设施：- [ ] 辐射防护设施（如屏蔽墙、防护门等）的完整性是否良好，有无破损或损坏迹象。
- [ ] 辐射防护设施的使用是否符合规定，是否有效地减少辐射泄漏。
3. 个人防护装备：- [ ] 员工是否配备适当的个人防护装备，如防护服、手套、眼镜等。
- [ ] 员工是否正确佩戴并使用个人防护装备。
4. 安全操作：- [ ] 辐射源的使用是否符合安全操作规程。
- [ ] 员工是否接受过必要的辐射安全培训，是否了解工作场所的辐射安全措施和应急处理程序。
5. 辐射监测：- [ ] 是否有定期的辐射监测计划和程序。
- [ ] 辐射监测设备和仪器是否正常运行，是否定期校准和维护。
3. 结论根据以上检查项目的情况，总结出以下结论：- 检查结果良好，工作场所的防辐射措施符合规定，辐射水平在可接受范围内。
- 检查结果存在一些不合规问题，需要采取相应的纠正措施。
4. 纠正措施和改进建议根据上述结论，提出以下纠正措施和改进建议：1. 立即修复或更换损坏的辐射防护设施，确保其完整性和有效性。
2. 加强员工的辐射安全培训，提高员工对辐射安全的认识和意识。
3. 定期检查和维护辐射监测设备和仪器，以确保其准确性和可靠性。
4. 加强对辐射源的管理和归档，确保辐射源的标识和记录的完整性。
5. 检查记录6. 签字检查人员：__________________ 日期：__________________。
放射科医疗结果与常规安全检查记录表
放射科医疗结果与常规安全检查记录表
概述
该记录表用于跟踪放射科医疗结果和常规安全检查的记录。
通过记录相关数据，旨在提高医疗结果的安全性和质量。
医疗结果记录
以下是放射科医疗结果的相关记录项目：
1. 病人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
2. 检查类型：
- 放射检查：
- X光片：
- CT扫描：
- 核磁共振成像（MRI）：
- 医学超声：
- 其他（请注明）：
3. 检查结果：
- 正常：
- 异常：
- 需再检查：
4. 医生评估：
- 结果解读：
- 建议治疗：
常规安全检查记录
以下是常规安全检查的相关记录项目：
1. 检查时间：
2. 检查人员：
3. 设备状态：
- 正常：
- 异常（请注明具体问题）：
4. 辐射安全：
- 辐射防护器材：
- 标识齐全：
- 可用性：
- 状态（如有破损，请注明）：
- 辐射剂量监测设备：
- 正常使用：
- 检查结果（如有异常，请注明）：
总结
通过记录放射科医疗结果和常规安全检查的相关数据，有助于提高医疗结果的安全性和质量。
该记录表可以帮助医疗团队跟踪并评估患者的检查结果，同时确保设备和辐射安全符合要求。
医学放射监督检查记录表
医学放射监督检查记录表
说明
本记录表用于记录医学放射监督检查的相关信息。
填写指南
- 在"检查日期"一栏填写检查日期。
- 在"检查项目"一栏填写进行的具体检查项目。
- 在"主要内容"一栏填写检查过程中的重要事项、细节等。
- 在"结果"一栏填写该次检查的结果。
例子
使用注意事项
- 请将每次检查的详细信息填写在相应表格中，确保准确性和
完整性。
- 如果需要记录更多的检查项目，请在表格下方继续添加新行。
- 若检查过程中有特殊情况或错误发生，请在"主要内容"一栏
进行说明。
- 请确保文档的机密性，仅授权人员可查看和使用该记录表。
---
*备注：本文档仅为示例，具体内容根据实际情况进行调整。
*。
放射防护专项治理检查表
表3专用于儿童X射线诊断设备的特殊要求
单位名称：
儿童专用X射线诊断设备
防护要求
是否有儿童专用设备
检查情况
透视用X射线机
配备影像增强、影像亮度和剂量自动控制系统
摄影用X射线机
应具备能调节有用线束矩形照射野并带光野指示的装置
注：非儿童专用的X射线机，用于儿童X射线检查时参照防护要求执行。
放射防护专项治理检查表
表1放射诊疗许可情况检查表
单位名称：
序号
检查项目
要求
检查情况
1
有效《医疗机构执业许可证》
查看《医疗机构执业许可证》原件,收复印件
2
有《放射诊疗许可证》
查《放射诊疗许可证》正副本原件,收复印件
3
上述两证同时校验
核对上述两证校验日期
4
设立放射诊疗工作管理机构
查看档案或现场检查
5
配备专职（或兼职）的放射防护管理人员
现场检查
检查人员：陪检人员：
表2医用X射线影像诊断设备配备个人防护用品情况检查表
单位名称：
设备类别
台数
年度检测情况
个人防护用品
辅助防护设施
铅防护衣（件）
铅橡胶帽子（个）
铅橡胶颈套（个）
铅橡胶性腺防护围裙或方巾（件）
铅防护眼镜（副）
铅橡胶手套（双）
铅防护屏风
可调节防护窗口的立体防护屏
固定特殊受检者体位的各种设备
符合合理应用原则病例数
符合率（%）
不符合合理应用原则病例数
备注
胸部X射线检查
腹部X射线检查
骨骼X射线检查
合计
检查人员：陪检人员：
抽查科室二（5-10例）:
一般核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表
1）放射源安装数目及分类
2）核素名称
3）编码
4）放射源初始活度
5）放射源现有总活度
6）管理类别
7）安装日期
8）放射源退役处理计划
射
线
装
置
1
射线装置数目及分类
2
射线装置名称
3
射线装置用途：
4
主要技术参数：
非密封放射源
1
核素名称
2
日等效操作量
3
工作场所级别（甲、乙、丙）
2、辐射防护检查
序号
检 查 内 容
4）辐射相关人员健康及个人剂量管理制度及档案
5）辐射相关人员岗位职责
2
1）辐射工作设备操作规程
2）辐射设备维护、维修制度
3
辐射防护和安全保卫制度
4
执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度
5
重大辐射事故应急预案
6
辐射工作场所监测制度及监测报告
7
放射性同位素与射线装置台帐记录
8
质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）
7
室内通风：
8
辐射防护操作台：
9
衰变池：
10
衰变桶：
11
防火、防盗设施：
放射性废物与废放射源
1
废放射源数目：
2
放射性废物数量：
3
放射性废物贮存：
4
放射性废物及废放射源送贮情况：
3、辐射环境安全管理文件检查
序号
检查内容
检查结果
1
1）辐射相关人员数量
2）辐射安全与环境保护管理机构文件
3）辐射相关从业人员培训制度
一般核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表
放射治疗及安全定期检查记录
放射治疗及安全定期检查记录
概述
本文档记录了放射治疗过程中的安全定期检查及相关注意事项。
通过定期检查和记录，旨在确保放射治疗的安全性和有效性。
检查记录
- 检查日期：[日期]
- 检查项目：
- 放射治疗设备的正常运行情况检查
- 放射治疗设备操作人员的资质和培训情况审核
- 放射治疗设备的辐射剂量校准检测
- 治疗计划与实际应用的比对
- 患者安全措施的执行情况检查
- 患者剂量和辐射风险评估
- 检查结果：
- 放射治疗设备正常运行，无异常情况
- 操作人员具备合格资质和充分培训
- 放射治疗设备辐射剂量校准达到标准要求
- 治疗计划与实际应用基本一致
- 患者安全措施得到有效执行
- 患者剂量和辐射风险评估结果在可接受范围内
注意事项
- 治疗设备运行期间需加强辐射防护措施，确保患者和操作人员的安全
- 勿将放射治疗设备用于未经批准的治疗目的
- 再次确认患者的身份和治疗计划，确保正确治疗正确患者
- 对于辐射剂量较高的治疗，需定期评估患者的辐射风险，并采取相应的防护措施
以上是放射治疗及安全定期检查记录的内容，旨在保障放射治疗的安全性和有效性。
请各相关人员认真执行，并及时处理发现的问题和异常情况，以确保患者的安全和治疗的成功。
辐射安全与防护监督检查表
其中：辐射工作人员：
： 人
本年度产量（台）
仪器设计单位
仪器设计、生 1
产依据的标准
名称及编号
2
3
每台仪器所含 放射源
核素 1 核素 2
源数 源数
设计可装最大活度 （Bq） 设计可装最大活度 （Bq）
1.3 放射源基本信息 ※
本年度共采购放射源：
枚
总活度： Bq
本年度共销售放射源：
枚
总活度： Bq
控制
26 I 其它 27 28 29
辐照室是否有断电保护装置 辐照室内是否有烟雾报警装置 贮源井水水位是否有报警装置 通风设施是否与源升降连锁
装置编号： 设计建造 运行状态
有无好差
4 辐射水平监测记录
仪器型号：
点位 编号
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
测量点位描述
单位：
仪器表头读数
1
2
3
4
5
备注
记录人：
5 现场检查意见
装置维护与维修制度 是否发生过辐射事件与意外事故
31
如发生过，是否及时编写了事故调查
报告并上报环境保护主管部门
32 H 废 废物、废源处置办法
物管 33 理
废物与废源定期送贮
34※ I 上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定：
项；
废止： 项
执行情况 好差
3 辐射安全防护设施与运行（每个装置填 1 份）
19 应 急 应急培训与应急响应演习制度
20 管理 辐射事故报告制度
3 工作场所和设施管理情况
检查项目
1※
辐射防护及安全定期核查记录
辐射防护及安全定期核查记录1. 引言本文档旨在记录辐射防护及安全的定期核查情况，以确保辐射防护措施的有效实施并保障工作场所的安全。
2. 核查日期- 核查日期：[日期]3. 核查项目- 辐射源的储存情况- 辐射设备的运行状况- 辐射防护屏蔽的完好性- 工作场所的辐射剂量监测结果- 辐射安全设施的正常运行情况4. 核查结果4.1 辐射源的储存情况- [详细描述辐射源的储存情况，包括储存位置、防护屏蔽措施是否合规等]4.2 辐射设备的运行状况- [详细描述辐射设备的运行状况，包括设备是否正常运行、有无异常噪音等]4.3 辐射防护屏蔽的完好性- [详细描述辐射防护屏蔽的完好性，包括是否有损坏、是否需要维修等]4.4 工作场所的辐射剂量监测结果- [提供工作场所的辐射剂量监测结果，包括测量数值等]4.5 辐射安全设施的正常运行情况- [详细描述辐射安全设施的正常运行情况，如紧急停机按钮、警示灯等是否正常运作]5. 问题及风险评估5.1 发现的问题- [列出在核查过程中发现的问题]5.2 风险评估- [对于发现的问题进行风险评估，评估对工作场所和员工的潜在影响等]6. 建议和改进措施- [提供针对问题的建议和改进措施]7. 下次核查日期- 下次核查日期：[日期]8. 结论本次辐射防护及安全定期核查未发现重大问题，工作场所辐射防护措施有效。
建议根据风险评估的结果，及时改进和完善现有的防护措施，并按计划进行下次核查。
以上为辐射防护及安全定期核查记录的内容。
---> 注意：本文档仅供参考，具体核查项目和结果应根据实际情况进行调整和确认。
放射防护管理检查表
医疗机构安全防护、质量保证及管理
（10分）
1.医疗机构开展放射诊疗工作具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和相关的管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器，制定放射事件应急处理预案，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。（文字资料）
2.医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。（文字资料）
附件5
放射防护管理检查表
机构名称：放射防护管理部门及人员：联系电话：总分（标化100分后）：
序号
检查项目
检查内容及要求
评分细则
存在的问题
得分
1
放射诊疗许可资质（许可、
校验、
变更）
（20分）
1.医疗机构取得《放射诊疗许可证》，《医疗机构执业许可证》的二级诊疗科目有核准的医学影像科。
2.《放射诊疗许可证》定期校验。（床位在100张以上的每3年校验1次，床位不满100张的每年校验1次）。
（依据《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》）
1.工作人员未办理《放射工作人员证》上岗的（5分）
2.未按期组织本单位的放射工作人员接受培训的（5分）
3.未定期进行个人剂量监测的（5分）
4.未按期进行职业健康检查的（5分）
5.未按照规定建立并保存档案资料的（4分）
6.未及时在《放射工作人员证》中记录相关内容的（3分）
（依据《放射诊疗管理规定》）
1.成立放射诊疗工作质量管理小组、制定各项制度及应急预案等文字资料。（5分）
①成立管理小组1分；
②各项制度中：质量控制制度、岗位责任制、操作规程、安全防护管理制度4个制度为必备制度，缺一项扣1分；
2009年医疗机构放射诊疗防护工作监督检查表
应急救援预案情况，是否建立预案 是□ 否□
11
放射诊疗设备情况，设备名称及数量：
二、分科检查项目
检查项目
序号
检查内容
检查结果
影
像
诊
断
1
人员资质情况
2
人员教育培训情况
3
X射线机、CT、DSA等设备状况
4
工作人员、受检者防护用品配备情况
5
工作场所警示标志情况
6
工作场所和设备检测情况
7
工作人员配戴个人剂量计情况
通过卫生行政部门审批：应审批数 ；实审批数
5
09年职业健康监护情况：应查人数 ；实查人数
6
09年人员放射防护与法律知识培训情况：
应培训人数 ；实培训人数 。
7
09 年个人剂量监测情况 ：放射工作人员数 ；实监测人数
8
09 年设备检测情况： 放射诊疗设备数 ；检测设备数
档案管理情况，是否建立档案 是□ 否□
2009年医疗机构放射诊疗防护工作监督检查表
医疗机构名称
负责人
联系人
电话
手机
一、基本检查项目
序号
检查项目
说明
1
放射诊疗许可证 有□；按期校验 是□ 否□
超许可范围开展放射诊疗工作 有□ 无□
2
《放射工作人员证》办理情况：
放射工作人员数 ；持证者数 。
3
09 年建设项目预评价： 应做项目数 ；实做项目数
受检单位（签章）： 检查人：
日期： 日期：