昏迷课件

（三）生命体征的观察
3 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
（三）生命体征的观察
3 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
按临床表现、刺激反应及反射活动程度可 分为： 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
一 病因及发病机制
（一） 病 因
1 颅脑疾病
（1）颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等
（2）脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑肿瘤等
（3）脑外伤：脑震荡、颅骨骨折、硬膜外 血肿等 （4）其他：脑积水、癫痫
（一） 病 因
2 全身性疾病
3 角膜反射
可以判断昏迷的程度
浅昏迷：存在 中度昏迷：减弱 深昏迷：消失
4 运动功能
观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定 肢体功能 大脑半球病变：对侧瘫 基底节和外囊病变：肌张力增高 脑脊髓受损：肌张力降低\深昏迷时完全松弛 扑翼样震颤：代谢性脑病
5 反射及病理征
（1）严重感染：败血症、感染性休克
（2）内分泌与代谢障碍：肝性脑病、尿毒症
（3）呼吸及循环系统：呼吸衰竭、心衰 （4）中毒
（5）物理性与缺氧性损害：中暑等
（二） 发病机制
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)
受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害
三 急救处理
二 病情评估
（一）保持呼吸道通畅
及时吸痰：防止阻塞 观察呼吸：缺氧时给予氧气吸入，必要时 可行气管切开或插管 呼吸抑制：给予中枢兴奋剂，停止给予机 械通气

（二）对症处理
消除脑水肿，降低颅内压 采用低温冬眠，降低耗氧量
有效标志：镇静好、但呼之能应 病人对物理降温无御寒反应 体温控制在预定范围 降温的要求：早、低、足、稳、缓 促进脑功能恢复
没有局限性的脑部病变：生理反射对称性 减弱或消失，深反射亢进 有局部病变：单侧反射减弱或消失，深反 射亢进

6 姿态
去大脑强直：常提示两 大脑半球受损、中脑及 间脑受损更严重
去皮层强直：提示中 脑以上于大脑皮层广 泛受损
疼痛反应
用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应
定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应：对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应,：病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情：判断有无面瘫
与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
（七）鉴别诊断
(3) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病
人
（七）鉴别诊断
（4）去皮层综合征
无意识的睁眼闭眼\咀嚼&吞咽 光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未
唤醒 反 应
意识大部分丧失；无自主运动；对声、 光刺激无应；主要由大脑皮质和皮质下 中枢功能障碍引起
①轻度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应； 对剧烈刺激可出现防御反射；大小 便潴留或失禁；主要是皮质中枢抑 制明显
全身肌肉松弛、对各种刺激均无 反应；大小便失禁；脑中枢衰竭
②中度昏迷：
③深度昏迷：
2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
检查项目 患者反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 评分 1 2 3 4 1 2 3 4 5
睁眼反应
言语反应
对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 运动反应 痛刺激时有屈曲反应
1 2 3
痛刺激时有逃避反应
昏迷（coma）
临床教研室 马小芳
• 当我们身边突然出现疑似昏迷的 病人时，鉴别病人是否昏迷最简
单的办法是…
• 在护送病人去医院途中，要注意 做好……
用棉芯轻触一下病人的角膜，正 常人或轻症病人都会出现眨眼动
作，而昏迷特别是深昏迷病人毫 无反应。当确定病人昏迷时，应
尽快送病人到医院抢救
学习目标
二 病情评估
（一）病史评估
1 发病特点

起病急而持续时间长：脑血管意外、中毒、肝 性脑病、颅内占位性疾病 起病急而持续时间短：轻度脑外伤、癫痫、代 谢性脑病、中枢神经系统感染等 慢性：颅内肿瘤


（一）病史评估
2 伴随症状

伴有脑膜刺激症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎 伴有头痛、呕吐：急性脑血管病、脑外伤 伴有体温过低：药物中毒、休克 伴有抽搐：癫痫、高血压脑病 伴有多饮、多尿：糖尿病 伴有扑翼样震颤：肝性脑病
有无安眠药、农药遗留 有无电击伤
（一）病史评估
6 既往史
有无高血压、糖尿病、癫痫等易引起昏迷的原发 病
（二）昏迷程度判断
1
分级 对疼痛反 应 浅昏 迷 中昏 迷 深昏 迷 + 重刺激可 有
昏迷程度分级
无意识自 腱反 对光 生命体 发动作 射 征 反 射 + + 无变化 可有 很少 迟钝 轻度变 化 显著变 化
患者皮肤黄染
头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) 浣熊眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
触诊可证实
（六）检查
特殊检查:CT\磁共振\脑电图 脑脊液 –血性：SAH、脑出血破入脑室 –混浊、WBC和蛋白升高：化脑 –WBC增加，淋巴细胞增加：结脑 血生化检查 –BUN、Cr增加：尿毒症 –血糖增加：糖尿病 –血糖低：低血糖 –血氨增加：肝昏迷
（一）病史评估
3 发病年龄和季节

中老年患者伴有高血压病史：脑出血 青壮年：多见于脑血管畸形
小儿在春季发病：流行性脑炎 夏秋季发病：中毒性痢疾、乙脑
（一）病史评估
4 服药史

有无精神刺激因素 有无服用安眠药习惯

糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间
（一）病史评估
5 发病现场情况

高热，无寒战、低血糖等 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
（三）生命体征的观察
2 脉搏
缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/分): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象；高于
170次/分常见于异位节律 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血 先慢后快伴血压下降：脑疝形成
• 掌握：
昏迷的定义； 昏迷的临床分级； 昏迷的急救护理
• 了解：
昏迷量表的使用； 昏迷与晕厥、癔症性 昏睡、木僵状态、闭 锁综合征的鉴别诊断
• 熟悉：
昏迷的常见病因； 昏迷病人瞳孔的观察
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激的应答反应能力
该能力减退或丧失可不同程度的意识障碍, 包 括: 意识水平(觉醒或清醒)下降 意识内容(认知功能)改变 特殊类型的意识障碍
（三）生命体征的观察
3 呼吸--异常节律
C 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E 延髓下部损害-共济失调式呼吸
（三）生命体征的观察
4 血压
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
（四）神经系统检查
1 眼征
①瞳孔

瞳孔散大



一侧瞳孔散大：脑血管意外\该侧动眼 神经受损\钩回疝 双侧瞳孔散大：中脑受损\脑缺氧\阿托 品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑 桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征:如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞\脑疝早期
（七）鉴别诊断
（1）癔症性昏睡
对外界刺激无反应\四肢强直\不语 各种反射存在 心理暗示治疗后可恢复正常 常见于年轻女性
（七）鉴别诊断
（2）闭锁综合征(locked-in syndrome)
几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经
瘫),不能讲话\吞咽 可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质 脊髓束受损)
意识障碍--临床分类 1. 意识水平下降程度
(1) 嗜睡 (somnolence)
(2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
意识障碍--临床分类 2.意识内容改变
（1）谵妄状态(delirium state) （2）精神错乱（Amentia）状态
（3）梦样（Oneiroid）状态
意识障碍--临床分类
3.特殊类型的意识障碍
（1）去皮层综合征(decorticate syndrome)
（2）无动性缄默症（akinetic mutism）
(3)植物状态（vegetative state）
昏迷（coma）--概念 是多种疾病导致的严重意识障碍是一种 病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒
四 护理
（一）密切观察病情变化
定期观察意识、瞳孔、生命体征 早期15-30分钟测量一次，稳定后4小时测量 一次 准确记录测量结果 注意GCS指数的变化，发现异常及时报告
（二）呼吸道的护理
定期观察意识、瞳孔、生命体征 早期15-30分钟测量一次，稳定后4小时测量 一次 准确记录测量结果 注意GCS指数的变化，发现异常及时报告
瞳孔缩小
瞳孔散大
1 眼征
②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损
视乳头水肿
视乳头出血
屈颈试验
2 脑膜刺激征
克匿格 伴有发热：脑炎、脑 (Kernig)征 膜炎 不伴发热：蛛网膜下 腔出血 深昏迷时消失 布鲁津斯基 (Brudzinski)征
（三）病因治疗
休克：纠正休克，保暖，补液 中毒：催吐、洗胃、导泻 颅内占位：尽早手术 感染性疾病：及时使用抗生素 低血糖昏迷：输入高渗葡萄糖 高血糖昏迷：胰岛素治疗 脑血管疾病：脑梗死和脑出血分别处理
（四）维持内环境稳定
监测电解质及血气分析 及时补充水、电解质 防止水、电解质及酸碱平衡紊乱
（五）一般病情观察
1 气味

酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
2 皮肤粘膜
黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 甲亢危象\低血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 樱桃红: CO中毒 皮下瘀斑: 败血症\血小板减少 色素沉着：肾上腺皮质功能减退
痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）
4
5 6

最高分15分表示清醒

8分以下为昏迷
最低分为3分，表示深昏迷
计分越低，预后越差。大于8分预后较好，低 于8分预后较差，5分以下死亡率高
（三）生命体征的观察
1 体温
体温升高--感染性或炎症性疾病，如脑炎 中枢性高热--脑干或下丘脑病变。表现为持续
（三）生命体征的观察
3 呼吸
深大呼吸：呼吸性酸中毒、败血症 呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒 呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒
①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变