晕 厥.ppt1

血管迷走性或血管抑制性晕厥：


血管迷走性晕厥是由神经反射介导的血管张力或 心率改变所致。室壁或其它器官如胆囊、食管、 呼吸道和颈动脉窦上的受体激活可致迷走传出活 性反射性增加和交感神经功能减退。 可表现血压下降及缓慢性心律失常，多数病人为 血压下降和心率减慢的两种表现形式（混合型）， 也可表现为单一血压下降（血管减压型）或单一 心率减慢（心脏抑制型）
实验室检查：

有指征时可查血电解质、血细胞比容、血 糖、肾功能。不必作为晕厥的常规检查， 因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发 现。事实上，仅靠询问病史和体检即可识 别45%的晕厥病因。
特殊检查：

所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查， 注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺血和心律失 常等。人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。 疑为心源性者可作Holter、心脏超声、导管和造 影检查。若考虑为神经系统病变所致者，可作脑 电图（检出率不到2%）、头部CT（检出率为 4%），经颅或颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血 管造影和脑脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层 的诊断有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹层。
分类：

根据病因可将其分为二大类：非心源性晕 厥和心源性晕厥。
一、心脏性晕厥
（一）心电性（心律失常）


1病态窦房结综合征 2房室阻滞 3室上性快速心律失常 4室性快速心律失常


5长QT综合征：先天 性和获得性 6起搏器相关性：起搏 器功能障碍、起搏器 诱发心律失常、起搏 器综合征
（二）机械性（梗阻性）
病因:

晕厥最常见的病因是血管迷走神经性。根 据倾斜试验对不明原因的晕厥患者进行检 查的结果，大约有50-66%的晕厥可能是 由神经介导的，另有10-20%的病人有精 神异常（恐惧、焦虑、抑郁、汹酒和吸毒 等），尚有不足5%的病人在随访中找到 其他病因（如室上性心动过速和癫痫）。
病理生理：

脑组织储存氧很少，约10ml，所以脑细胞对 缺氧的耐受力差，脑血流中断10s储存的氧即 消耗殆尽，脑电活动消失；5min脑组织中 ATP即耗竭，脑组织储存糖原仅2g，很快便 耗尽，所以脑血流供血中断后几秒钟即可出 现意识丧失，引起晕厥。
晕厥

解放军25医院急诊科
吴宏兵
概念



晕厥是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自 行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。 晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降 低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控 机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低 灌注。 晕厥病例占全部住院病例的1-6%，占急诊病人的3%， 女性发病率约3.5%，男性发病率为3.0%。 因为晕厥为一多病因综合病症，因此对晕厥的治疗主要 针对不同的诱因和病因治疗。其预后也与病因直接有关， 一般而言，心脏原因导致的晕厥预后差，一年死亡率 30%，非心脏原因性晕厥一年死亡率0-12%。
咳嗽性晕厥：

剧烈咳嗽时发作，常见于慢性阻塞性肺部 疾病患者。机制可能是咳嗽时胸内压上升， 阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低； 或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑 血液循环致脑缺血。
吞咽性晕厥：

见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔 疾病患者。吞咽时发导阻滞等心律失常导致晕厥。发作与体 位无关，多无前驱症状。
低血糖性晕厥
空腹时发生； 常伴冷汗； 血压无明显降低； 发作时血糖<2.8mM/l； 持续时间长，静注葡萄糖后缓解。
临床表现

典型的晕厥发作分发作前期、发作期和发 作后期。
发作前期

病人开始感头晕、全身不适、视力模糊、 耳鸣、面色苍白和出汗。此期多见于非心 源性晕厥，而心源性晕厥患者可缺乏此期 的表现而直接进入发作期。
发作期

近似晕厥和晕厥先兆是指病人有恶心、眩 晕、视物不清、肢体软弱无力而接近意识 丧失的状态。由晕厥先兆进入晕厥表现为 突然发生的意识丧失，伴有低血压、心跳 缓慢、面色苍白、大汗、呼吸表浅，而扩 约肌张力正常。意识完全丧失15-20s可发 生阵挛现象，并可有瞳孔扩大、流延、尿 失禁。晕厥发作期时间短暂，一般持续12min左右。
发作后期

病人苏醒后可有短时间的意识模糊和反应 迟钝，感到腹部不适、恶心、便意，甚至 呕吐和大小便失禁。面色苍白和出汗症状 可持续一段时间，可有极度疲劳和嗜睡。
血管迷走性或血管抑制性晕厥：



多发生于无力体型人群，多于直立位，青年人多 于老年人，常有突发意外的疼痛、恐惧或不良的 视觉、听觉、嗅觉刺激等诱因，尤其是站立过久 或运动。 在意识丧失之前常先有面色苍白、出汗、上腹不 适伴恶心，这时应立即躺下，可避免发作。发作 时躺下，意识可迅速恢复，但可有持续一段时间 的苍白、恶心、乏力、出汗。如急于站立或坐起 则可再发。 典型病例意识丧失不超过1分钟。
1体位性：特发性、获得性、家属性 2反射性：血管迷走性、颈动脉窦性 3与心理因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、 吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下 腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）、 打喷嚏、眼-迷走神经性等等

（二）神经源性




1椎-基底动脉供血不 足 2短暂脑缺血发作 3主动脉弓综合征 4锁骨下窃血综合征
癔症晕厥：

多见于轻或中年女性，情绪激动诱发，发 作持续时间长，无苍白、出汗，血压和脉 搏无变化。亦有人认为癔症性意识障碍并 不是真正的意识丧失，跌倒时常无外伤， 发作常可用暗示而终止或加重，应称其为 癔病。
心源性晕厥
心脏性晕厥（Cardiac
syncope）占 晕厥患者的9-34%。猝死虽可见于非 心源性晕厥或不明原因的晕厥，但更 常见于心源性晕厥。研究表明大多数 晕厥患者的猝死原因为心律失常，其 中以室性快速心律失常和重度房室阻 滞易导致死亡，而窦房结病变的死亡 相对较少见。




1主动脉及主动脉瓣狭 窄 2肥厚型梗阻性心肌病 3肺栓塞 4夹层动脉瘤 5心肌梗塞 6二尖瓣狭窄 7左房粘液瘤




8肺动脉及肺动脉瓣狭 窄 9心脏压塞 10人工瓣膜功能障碍 11心绞痛 12肺动脉高压 13法洛四联症与艾森 曼格综合症
二、非心脏性晕厥
（一）血管性功能障碍
直立性低血压晕厥（即体位性低 血压晕厥）
仅发生于直立位，特别是由卧位转为立位 时； 无明显诱因； 多无前驱症状； 发作时血压明显降低而心率无变化； 特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物 神经功能障碍所致，尚有阳萎、无汗、膀 胱直肠功能障碍。

颈动脉窦过敏性晕厥


多发生于中年以上者； 晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关； 按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、 血压低，但无恶心、苍白等前驱症状； 部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈 部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫 等。
诊断：

根据病史结合辅助检查，晕厥的诊断并不 困难，但通过常规处理仍有50%的晕厥病 因不明。现将常见的几种晕厥的诊断要点 作一简要介绍。
血管迷走神经性晕厥（单纯性晕 厥）



多见于青春期体质较弱的女性，常有家族晕厥史 和明确的诱发因素和情绪紧张、疼痛、恐惧、疲 劳、站立过久、饥饿、目睹出血、各种穿刺和小 手术、天气闷热、空气污浊等； 常有短暂的前驱症状如恶心、苍白、冷汗等，继 而意识丧失、跌倒； 一般性发生于立位，少数发生于坐位，于平躺后 迅速缓解； 发作时心率减慢、血压下降； 恢复快，无后遗症。
引起脑血流量骤减的原因



心输出量突然减少或心脏停搏: 实验证实，终止 脑血流灌注1.5-2s,人若处于直立位, 即可有头昏 与无力感, 3-4s后即发生意识丧失, 若处于卧位, 5s后也可发生意识丧失; 血压急剧下降: 人在直立位时约需25mmHg平 均动脉灌注压以维持脑血流。当血压急剧下降时， 脑灌注受影响，脑血流量减少引起晕厥; 脑血管广泛闭塞: 一侧大脑的大血管闭塞，对侧 未闭的大动脉如再受压或痉挛，那么，即使血压 和心输出量正常也可引起晕厥。


5失代偿性脑积水 6延髓性晕厥 7癫痫 8脊髓结核等等
（三）血液与内分泌、代谢异常


1贫血 2缺氧 3低血糖


4嗜铬细胞瘤 5类癌 6铅中毒
（四）精神障碍
1重症抑郁性精神症 2癔症

（五）药物性
1血管扩张剂 2交感神经能拮抗剂 3利尿剂 4抗心律失常药物等等

分别在立位和卧位5min后测量血压和心率， 如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压 下降超过20mmHg, 则支持体位性低血压 的诊断。有时需多次测量，起立后心率不 增快，均反映自主神经系统功能失调。
心电生理检查
心率变异性分析

心率变异性（heart rate varibility,HRV）是评 估自主神经系统功能的一项重要指标。心脏节律 的变化受神经体液因素调节，交感神经兴奋使心 率加快，迷走神经兴奋则使心率减慢。交感神经 系统引起心率变化发生缓慢，心率明显改变常需 20s或更长的时间；而迷走神经引起心率变化发 生迅速，心率的加快或减慢常在1至数个心搏中 即完成。这种内在调节机制失常，则可导致HRV 异常。 测定HRV的现代技术是应用动态心电图记录和计 算机回放分析。定量分析方法有两种：
颈动脉窦过敏性晕厥：

常由转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、 硬衣领、修面等）所诱发，发作时常有心 率慢，血压低，而无恶心面色苍白等前驱 症状。颈部外伤、甲状腺手术等可致其过 敏。
排尿性晕厥：

多发生于青壮年男性夜间睡眠醒后起床排 尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅 有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感。晕倒 后约1-2min自行苏醒，其机制可能为：膀 胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑 制、血压下降；卧位转立位时反射性引起 外围血管扩张；排尿时腹压骤减致暂时性 脑供血不足。