结构化电子病历的应用
结构化电子病历的研发与应用
结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。
如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。
病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。
我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。
【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。
临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。
包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。
同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。
另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。
2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。
系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。
电子病历系统在医疗领域的使用与应用
电子病历系统在医疗领域的使用与应用电子病历系统是一种支持医疗信息化的技术手段，它将传统的纸质病历数字化，使医疗机构可以更加高效地管理和利用医疗数据。
早在20世纪80年代，医疗管理信息系统已经在国外开始应用，但是直到最近几年，我国的医疗机构才开始广泛使用电子病历系统。
本文将从应用背景、应用范围和应用效果三个方面探讨电子病历系统在医疗领域的使用与应用。
一、应用背景随着社会和经济的发展，人们的生活方式和医疗需求也在逐渐改变，越来越多的老年人和慢性病患者需要长期接受医疗服务，医疗数据的数量和种类也越来越繁多。
而传统的纸质病历管理方式无法满足医疗信息化的需求，简单的口头传递与人工记录等易出现数据不准确、信息获取不全、难以共享等问题。
因此，电子病历系统应运而生，成为医疗信息化发展的必然结果。
电子病历系统的出现，使医护人员可以快速、准确、全面地获得患者病历信息，为患者提供更好的医疗服务，也为医疗机构提升服务水平和管理效率提供重要的保障。
二、应用范围目前，电子病历系统的应用范围已经逐渐扩大，涉及到医疗机构的各个环节。
从医院的门诊、急诊、住院到药房，从临床病历到检查报告、检验结果、医嘱和用药记录，电子病历系统已经渗透到医疗机构的方方面面。
此外，随着移动医疗的发展，电子病历系统也逐渐应用于社区医疗中心、远程医疗、家庭护理等领域。
在门诊、急诊、住院等方面，电子病历系统的应用主要是用来提供全面的病历信息，在医生诊断、治疗过程中提供参考；并且可以帮助医生快速进行病历记录、查看患者历史病历数据，帮助医生做出准确、可靠的诊断。
在药房方面，电子病历系统可以帮助药师快速发现患者对特定药品的过敏反应和禁忌用药，有效预防患者药物错误。
同时，电子病历也可以帮助药师更好地掌握患者的用药情况，规范用药行为。
在临床病历、检查报告、检验结果、医嘱记录和用药记录的方面，电子病历系统可以帮助医务人员在不同的科室间共享病历数据，防止因未共享病历数据而出现重复开药、疗效不佳等问题，并提供大数据分析和研究，辅助医疗机构优化医疗资源配置，改善医疗质量。
电子病历标准化和结构化的应用
电子病历标准化和结构化的应用摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
关键词电子病历；标准化；结构化前言随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。
标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。
标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
1 电子病历定义电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。
电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。
电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。
电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。
电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。
2 电子病历标准化是前提我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。
结构化电子病历在我院的应用
院 领 导 高度 重 视 ， 由 医务 科 、 信 息 中 心和 驻 场 工程 师 组 成 个协 调 小组 ． 医务 科 负责 组 织 医 生 建 立 和 完善 电子 病 历 通
大， Ｉ 占 床 医生 的 计 算机 熟 练度 ， 提升其业务操作技 能， 熟 练 系统
务 人 员在 制 作 病例 模 板 时 ， 对数 据 组 的 引 用存 在 偏 差 。 这 需要 有 严 格 的 知 识 库 定 义制 度 ， 并对其进行监督 ， 同 时升 级 优 化 电 子病历在质控方面的功能。
单元． 如 出生 年 月 日、 电话 ， 邮编等 。
研 数 据 收 集 的 重要 性 ， 同 时 应 该 对 制 作 良好 病 例模 板 的 医务
２ 结构化 电子病例在我 院的实施 和应用
２ ． １ 实 施过 程
一
人 员 实施 奖励 等 ： 由 于病 历 需要 医生 逐 条 录入 ， 如 果 医生 短 时
２ ９ ０ 论 述
２ ０ １ ７年 ６月下
结构化 电子病历 在我 院 的应 用
刘 钊 ， 王云志 （ 海洋石油总医院 信息中 心）
【 摘 要 】 通过我 院实施结构化 电子病历 ， 医生了提高工作 效率 ， 改进 了医疗质量。 对电子病历 系统 中存在的 问题分析统计 ， 提出对策和 方法。 【 关键词 】 病 历质量 ； 医院 【 中图分类号 】 Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １ ０ ０ ６ — ４ ２ ２ ２ （ ２ ０ １ ７ ） １ ２ — ０ ２ ９ ０ — ０ ｌ
存储 种 大 量 的 电子 病 例 的数 据
结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用
结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用郭 健 戴长娟 王喜华摘 要 结构化电子病历做为新一代电子病历系统,具有更强大、更科学的功能,在全国范围内积极推广。
结构化护理电子病历的实施缩短了护士书写病历的时间,监督护理人员及时完成病历的书写,提高了护士书写电子病历的真实性、正确性和完整性,提升了护理病历质量,为等级医院评审信息数据采集分析提供了良好基础。
关键词 结构化电子病历;护理;等级医院评审 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.15.056 等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。
在卫生部新一轮等级医院评审中,电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分,其功能不仅仅是对患者综合医疗信息电子文件集合,更重要的是通过电子病历系统的运行,为医院运行、医疗质量与安全监测指标提供正确、有效的概念和数值,促进医疗质量持续改进。
护理电子病历做为医院病案的重要组成部分,其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度的高低。
2012年9月,我院顺利通过了新一轮三级甲等医院复审工作,现将结构化护理电子病历在等级医院评审中的推广、运行效果和体会总结如下。
1 医院概况 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性三级甲等医院。
目前,医院床位2750张,另设有2所分院,1个社区门诊部,总院设有56个临床科室,16个医技科室,68个护理单元。
护理人员1633名,其中主任护师12名,副主任护师57名,主管护师188名,护师461作者单位:830001 新疆自治区人民医院妇科郭健:女,本科,主管护师,护士长通讯作者:戴长娟名,护士921名。
研究生学历及以上13名,本科279名,大专809名,中专532名。
2 结构化护理电子病历推广使用概况2.1 研发使用目的 无论在优质护理服务示范工程、等级医院评审工作以及创建国家优质医院工作中无一不把患者安全放在首位,这都需要大量的护理人员全身心地投入到护理工作中去。
结构化电子病历的应用
病历引用。对多次在本科室入院 的病人，医生可以引用该病人上次床信息引用。书写患者病历 时，医生可随时引用病人在院的医嘱 信息、检验检查结果数据、生命体征 数据或该次就诊中已完成病历信息。
电子病历主要的信息交换标准/ 数据结构标准有：CDISC标准对临床 实验数据和元数据的采集、存储、交 换和分析，还包括数据交换标准。HL7 RIM临床数据表示和消息生命周期模 型及HL7 CDA临床文档的交换模型。 OpenEHR：电子健康档案的标准。《电 子病历基本架构与数据标准（试行）》 也提出了相关的数据结构标准，为国内 电子病历结构化提出了指导方向。
第三层：数据组，是数据元的集合。 第四层：数据元。为电子病历结 构的最底层，数据元的允许值由值域 定义。
2 结构化电子病历在我院 的实施和应用
建立电子病历系统以前，我院信 息系统已实现HIS、LIS、PACS和医嘱 等临床信息的电子化，有比较完善的 配套系统和集成平台。电子病历系统 属医院现有HIS一部分，所以电子病历 在提取患者基本资料、医生医嘱等临 床信息时跨越了复杂的程序接口和数 据标准，轻松获得。在部署电子病历 系统时，只需在HIS页面上添加“电子 病历”菜单，医生和护士需要书写病 历，无需切换系统。 2.1 实施过程 本院门诊HIS先上线并运 行稳定后，住院HIS和电子病历均为本
结构化电子病历的推行需要解决 结构化数据模式，建立以医学信息术 语为单元的结构化病历模型，实现结 构化的数据录入方式，使数据更加可 靠、完整。
目前电子病历数据的结构化 处理有两种方法，即自然语言处理 （Natural Language Processing， NLP）和结构化数据输入（Structured Data Entry）。由于医学术语的语义复 杂，存在解释错误的情况，自然语言 处理在技术上尚不成熟。所以，国内 外大部分结构化电子病历系统均采用 结构化数据输入方法[3]。 1.3 数据标准 电子病历数据不能仅为 完成临床诊疗一次性服务，更应该满 足数据的再利用需求。近年来一些标 准制定组织探讨了如何促进临床实践 和临床研究的数据标准相互兼容，以 实现临床实践和临床研究这两个领域 的数据互通[4]。这些标准分为数据交换 标准和语义标准。
电子病历在医疗保健中的作用与应用
电子病历在医疗保健中的作用与应用电子病历是指利用数字技术管理和存储病人健康信息的电子文件。
自从电子病历出现以来，已经取代了传统的纸质病历，成为了现代医疗保健体系中必不可少的一部分。
通过电子病历，医生可以更快、更准确地诊断、治疗和监测疾病。
本文将探讨电子病历在医疗保健中的重要作用和应用。
1. 电子病历的优势与传统的纸质病历相比，电子病历具有很多明显的优势。
首先，它可以提高医疗保健的效率和质量，从而帮助医生更快地诊断、治疗和监测疾病。
其次，由于是数字化的信息，不同的医生和机构可以更方便地共享病历和医疗信息，从而减少了数据重复录入的时间和成本。
此外，电子病历维护和管理病历的成本也相对较低，因为它可以自动化、集成化地管理和存储信息。
2. 电子病历的应用2.1 电子病历与数据分析通过电子病历，医生可以将病人的健康数据自动化地记录下来，并将这些数据存储在数据库中，然后利用数据分析技术，研究病人的疾病和治疗历史，帮助医生更好地了解病人的病情和制定更合适的治疗方案。
此外，这些数据也可以用于健康预测和流行病学研究，从而提高整个医疗系统的效率和质量。
2.2 电子病历与远程医疗随着互联网技术的不断发展，越来越多的医生和患者可以利用远程医疗技术，远程诊断和治疗病情。
在远程医疗中，电子病历可以作为医生和患者之间沟通的重要纽带，医生可以通过它获取患者的详细病历，然后进行远程诊断。
在某些情况下，电子病历甚至可以实现跨地区和跨国家的医疗协作。
2.3 电子病历与医疗安全为了保护病人的健康和隐私，电子病历有一系列严格的管理规定和安全措施。
通过授权医生和患者的身份、加密存储和通信、网络安全等手段，可以保证电子病历的安全性和保密性。
此外，这些安全机制还可以避免医疗错误和病人的身体伤害。
3. 电子病历的未来电子病历在医疗保健中的作用和应用已经越来越受到重视，然而，它的发展前景仍然十分广阔。
随着人工智能技术的发展，电子病历有望实现更加智能化的应用，帮助医生更好地诊断和治疗疾病。
结构化电子病历
在医院信息化管理系统中电子病历逐渐成为广泛关注的热点，其中电子病历的结构化是电子病历重点研究的问题之一。
电子病历有利于提高工作效率，保证工作质量，利于规范医疗行为减少医疗错误，利于加强过程管理，降低医疗成本，这些都是电子病历的优点，但是电子病历更重要的意义在于：便于对病人医疗数据进行再利用，使之成为教学、科学研究的资料，便于对病人数据进行分析挖掘，从而为医学研究提供依据。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
结构化电子病历的优势：
大大降低病历出错的概率；
避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便；
支持电子病历查询统计和数据挖掘：
可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。
实现共享（卫生部要求）：
例如：
易迅电子病历——数据全结构化存储
在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：
第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）
第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）
第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）
第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）
病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
门诊结构化病历
门诊结构化病历门诊结构化病历是指在门诊就诊过程中，医生根据患者的症状、体征、检查结果等信息进行记录和整理的一种标准化病历形式。
它以一定的格式和规范，系统地记录患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
结构化病历的使用可以提高病历的可读性、可理解性和可比较性，有助于医生更好地理解患者的病情和制定治疗计划。
一、门诊结构化病历的目的和意义门诊结构化病历的目的是为了提高病历的质量和效率，减少信息的遗漏和错误。
相比于传统的书写病历，结构化病历在内容上更加规范、明确，有助于医生准确记录患者的病情和治疗过程。
此外，结构化病历还可以为医生提供更多的参考依据，比如辅助诊断、治疗方案等，提高医生的工作效率和诊疗水平。
门诊结构化病历通常包括以下基本要素：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉：患者主诉自己的症状和不适。
3. 现病史：详细记录患者目前的病情，包括发病时间、症状发展过程、伴随症状等。
4. 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
5. 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。
6. 过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏反应。
7. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、身体各系统的检查等。
8. 辅助检查：根据需要进行相应的实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
9. 诊断：根据患者的症状、体征和检查结果等综合判断，给出初步诊断或鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 随访计划：对患者的治疗过程进行随访，记录随访结果和调整治疗方案。
三、门诊结构化病历的优势和局限性优势：1. 规范性：结构化病历的使用可以减少医生在病历书写过程中的主观性和随意性，提高病历的规范性和一致性。
2. 可读性：结构化病历的格式清晰，内容简明扼要，方便医生和其他医疗工作者阅读和理解。
结构化电子病历促进医疗大数据开发
在当前互联网时代下，每天都要产生海量的信息，而这些信息数据为一些相关行为的研究提供了重要的依据。
结构化电子病历的应用使得庞大的医疗信息得以保存下来，为医疗大数据的形成提供了重要的介质。
而医疗大数据的开发研究，对于促进医疗事业的发展大有裨益。
事实上，医疗大数据不但包括移动终端的个人监看数据、基因数据，而且还包括医临床数据等。
然而，这些高质量的医疗信息数据的融合一时还难以实现。
而结构化电子病历对于医院临床数据的收集十分便利，有利于医疗大数据的形成与开发。
一、结构化电子病历的概念及其优点所谓的结构化电子病历，主要指的是基于医学信息学角度，以医学术语要求为依据，对医疗文书中的自然语言进行结构化处理，然后以关系型结构方式将这些语义结构存储到数据库中。
结构化电子病历主要特点在于对电子病历中数据的层次结构关系进行规范，换句话说，就是尽可能的对电子病历中的数据进行分解，已达到最小结构，并以此成为一个单元，在层级结构中都有相应的定位，从而能够进行结构化的存储和录入，并实现信息的快速查询与共享。
结构化电子病历的优点在于：第一，有利于实现医院信息系统的高度集成化。
对于医院现有的信息系统而言，如HIS 、RIS 、LIS 等，结构化电子病历可以与之形成高度的集成化，可以直接将患者的各种医疗信息写到病历上，进行模板+结构化+临床常用工具方式的提供和丰富医学知识库的提供，使得医生书写电子病历的效率得到了大幅度的提高，同时使得不合理的书写现象得以减少。
第二，使病历的质控质量得到提升。
结构化电子病历使得病结构化电子病历促进医疗大数据开发文｜于瑞萍历无论是在病历内容还是病历质量上都有很大的提高。
二、基于结构化电子病历的医疗大数据挖掘（一）工具的使用对数据采集、挖掘进行研究的过程中，往往绕不开数据仓库，其是一种结构化数据环境，主要用于决策支持系统中。
具体来说，数据挖掘本质上来说是一种技术，主要是在庞大的信息数据中进行特定规律的寻找。
结构化电子病历.
结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用,而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。
电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿,医院现有1060个床位,大概2000员工,因为医院床位较多,医生配备上还不足,以前医生要写病历没速度不行。
现在用了“结构化”电子病历,医生使用非常顺畅,所有床位病人都在使用,以前医生写一个病历大概需一个半小时,现在20分钟就可以完成。
有CIO认为,“结构化”电子病历不能培养年轻医生,一个医生的培养,尤其是一个年轻人的培养,需要一种业务上的训练。
这种训练是一个思维过程,如果都是结构化处理了,那么医生就成为机器人,形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按照结构化病历获得。
但也有CIO反驳这个观点。
例如,医生进行皮疹诊断,如果没有电子病历,可能就会只会写“皮疹”,但是皮疹范围有多大?是什么颜色?结构化就会提醒医生做这些工作。
这样一来,锻炼了年轻医生在工作中的经验。
电子病历不要过分地突出“结构化”,才更能满足“研究型”医院的需求。
首先在写病历上,能减轻医生的工作负担,缩短病人时间。
在教学需求上,用自然语言写病历,“结构化”为日后查询和管理提供了基础。
电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。
对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。
上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。
“结构化”更强调“交换”。
事实上,比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息,还包括检查层面各种信息,它是一个比较完整的病人记录信息。
在国际上谈电子病历,更注重“交换”,也就是区域或者国家的卫生信息网,以实现卫生信息共享。
“结构化”符合循证医学的需要,只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。
但也有CIO人认为,过分强调“结构化”,会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。
灵活编辑的结构化电子病历应用分析医药卫生解决方案
灵活编辑的结构化电子病历应用分析-医药卫生解决方案结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。
但是由于国内病案书写规范要求语句通顺，且不同医生的描述习惯不同，导致结构化电子病历长时间以来未能大范围实际应用。
首都医科大学附属北京安贞医院以“可灵活编辑的结构化电子病历”探索解决上述问题的方法。
针对8000 份病历展开研究自2005年2月中旬开始分步实施，安贞医院已经在住院系统全面使用，共涉及10多个专业领域的30多个科室，总使用率在90%以上，截止2006年2月，已完成结构化电子病历15000余份。
我们通过对比8000份手工纸介病历和结构化电子病历，从病案完成的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值，讨论结构化电子病历在实施过程中体现出来的优势及目前存在的问题。
课题研究组随机选取2004年8月1日至2004年12月31日的手工纸介病历和2005年8月1日至2005年12月31日的结构化电子病历各8000份。
随机选取同时完成过上述两类住院病历的医生100人，调查完成两类住院病历的平均时间；分析病案室提供的两类病历的评分结果，对比上述两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录三个部分的完成质量；配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这一科研课题，以“性别=女性”、“年龄≤55岁”、“入院日期-末次月经日期三项对比肯定电子病历结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，具体可以从以下三组对比结果看出。
医生调查对比结果：完成手工纸介病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为67分钟，完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为22分钟，约为完成手工纸介病历时间的1/3。
完成病历平均时间缩短的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。
电子病历系统在医疗领域中的应用
电子病历系统在医疗领域中的应用第一章：引言电子病历系统在医疗领域中的应用自从20世纪90年代开始引入医院以来，已成为现代医疗体系中不可或缺的一部分。
它通过数字化和自动化技术，将传统的纸质病历转化为电子化的形式，极大地改善了医疗信息的管理和流转效率。
本文将针对电子病历系统在医疗领域中的应用进行深入探讨。
第二章：电子病历系统的基本架构及功能电子病历系统主要包括三个部分：前端录入、后台存储和数据查询。
前端录入是指医务人员通过电子设备将患者的病历信息录入系统，包括个人信息、就诊记录、化验结果等。
后台存储是指将上述录入的信息存储在服务器中，并提供安全的数据保护手段。
数据查询则是患者和医务人员可以通过系统查询到特定的病历信息，提供了快速、准确的数据检索功能。
第三章：电子病历系统的优势相比传统的纸质病历，电子病历系统具有以下几个明显的优势。
首先，数字化的病历信息更易于存储和管理，大大减少了纸质病历的空间占用和保存成本。
其次，电子病历可以实现快速的数据交流和共享，提高了医疗信息的流转效率。
此外，电子病历系统可以通过合理的权限设置，对医生和患者的隐私信息进行有效保护，提高了医疗数据的安全性。
第四章：电子病历系统的应用场景电子病历系统在医疗领域中的应用涵盖了患者就诊、疾病诊断、药物管理等多个环节。
首先，在患者就诊环节，电子病历系统可以迅速获取患者的历史就诊记录，帮助医生快速了解患者的病情。
其次，在疾病诊断方面，电子病历系统可以通过数据分析和挖掘技术，辅助医生快速准确地进行疾病诊断。
此外，在药物管理方面，电子病历系统可以提供药物配方、用药指导等功能，减少了医疗事故的发生。
第五章：电子病历系统的挑战与改进尽管电子病历系统在医疗领域中的应用带来了许多好处，但也面临一些挑战。
首先，电子病历系统的建设和维护需要投入大量的资金和人力资源，对于一些医疗机构来说是一项庞大的工程。
其次，电子病历系统涉及大量的医疗数据，如何确保数据的安全性和隐私性是一个重要问题。
结构化电子病历首页数据在临床中的应用
结构化电子病历首页数据在临床中的应用结构化电子病历首页数据是临床信息系统的核心部分。
这类编辑器最大程度地满足了病历内容自由描述的要求，医护人员可以通过建立病历模板缩短完成病历的时间，在规范医师病历书写、完善病历内容等发面发挥着重要的作用。
本文针对结构化电子病历首页数据在临床中的应用进行阐述和分析。
标签：结构化电子病历；首页数据；临床应用在社会的发展与进步下，人们对于医疗服务提出了更为严格的要求，信息技术的应用可以有效提高医疗服务质量，确保患者安全。
电子病历属于现阶段医疗活动的重要载体，是教学、医疗、科研活动的一手资料，也是衡量医院管理水平、技术水平以及医疗质量的重要参考内容。
将结构化电子病历首页数据应用临床管理活动中，可以实现临床管理工作的规范化与科学化。
1 电子病历的发展历程电子病历在我国的已经已经有了十余年的历史，经历了三个发展阶段，即纸质病历电子化阶段、表格化电子病历阶段、初级结构化阶段。
表格化电子病历是根据规范制定的管理表格，其中对应着患者的栏目内容，包括身高、体重、脉搏、心率、血压等指标，部分疾病还有医学决策备注、药物疗法等内容，必要情况下还可以增加早期处方用药、检查报告、病史等内容；初级结构化阶段是现阶段大部分医疗机构所处的阶段，可以利用表单界面来选择Windows窗体、HTML表单的录入文本，采用这种方式，无论是数据的输入，还是储存，都非常便捷，可以将纸质病历直接转化为电子病历。
在美国、日本、瑞典等国家，也开展了结构电子病历的制定与调整工作，早在上世纪60年代，美国医疗部门已经开始应用电子病历，有效降低了医疗事故的发生率。
在上世纪90年代，日本也实现了电子病历的改造工作，将诊疗标准化技术、标准化医学属于等应用在临床中，为患者提供了更多的便捷。
2 结构化电子病历首页数据的作用2.1 规范病案的书写采用规章化的制度进行约束，规范了医护人员的书写行为，也对医院现有的培训制度提出了更为严格的要求。
什么是结构化电子病历
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
电子病历系统的构建与应用
电子病历系统的构建与应用随着信息化的升级，医疗系统也在逐步实现电子化。
电子病历系统作为医院信息化建设的重点之一，旨在提高医疗服务质量，并为临床医生提供便捷的临床日志管理方式。
本文将根据电子病历系统的构建和应用进行介绍。
一、电子病历系统构建电子病历系统的构建需要以下基本模块：1.数据采集模块该模块负责患者基本信息的收集，包括患者姓名、性别、婚姻状况、联系方式等。
同时，将患者的病史、生命体征、临床检查结果等信息录入系统，利用信息管理系统提高医疗服务质量和效率。
2.知识库模块该模块是系统中的核心部分，主要负责医学知识的存储和管理。
包括医学诊断、治疗方案、疾病分类等要素，为临床医生提供参考，实现临床流程信息化管理。
3.流程管理模块该模块是对医疗流程进行管理、跟踪和监管的核心模块。
它可以通过制定规范流程，协调医护人员的工作，提高医院服务质量，并能以便捷的方式生成医疗流程记录。
4.安全保障模块该模块负责保障系统和信息的安全。
包括用户权限管理、数据备份、数据迁移、数据加密等措施，防止因病史泄露、信息篡改等安全问题影响医院的诊疗服务。
二、电子病历系统的应用1.临床应用电子病历系统可以实现患者信息快速录入和自由查询，临床医生可以更加精准地根据患者的病情提供诊疗服务。
同时，通过系统中的流程管理模块，可以实现患者临床路径管理，从而更高效地监控患者的治疗进程，提高医疗服务质量。
2.科研应用电子病历系统可以提供数据统计和数据挖掘功能，从而帮助科研人员进一步深入探究疾病机理、诊断和治疗方案。
同时，科研工作者可以基于电子病历系统中的病案、治疗方案等信息进行疾病风险评估和预测研究，为临床医生提供更便捷精准的医学决策支持。
3.管理应用电子病历系统可以实现医院资源的统一性管理，包括药品、设备、人员等资源的管理。
同时，在管理方面，建立基于电子病历系统的管理模式，可以实现人员的考核与流程管理，提高全院医疗效益。
综上所述，电子病历系统不仅为医院提供了信息化的管理手段，还大大提高了临床医生的工作效率和医疗服务质量。
结构化电子病历在中医院的应用与体会
结构化电子病历在中医院的应用与体会电子病历是数字化医疗服务的核心内容，从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋，医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统，才能提高病历质量和临床医生工作效率。
结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际，建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统。
标签：结构化；电子病历；中医院；应用由长期、大量的临床数据积累而成的住院病历资源是医院的宝贵财富，因其能为临床医学研究和医学资料整理提供各种基础资料与临床数据。
随着科技日新月异与技术进步更新，医院也在结合自身的管理进步而更新开发软件和数据库平台。
然而各数据平台架构和软件设计上的巨大差异，往往造成医院软件系统历史数据迁移到新数据平台的困难，甚至是不可操作的，造成大量历史资料不能利用[1-2]。
如何才能避免产生这样的困境呢？这就要求结构化电子病历系统能完全以XML来描述，并以XML格式来保存病历资料，不依赖于任何一种开发语言和数据库，只有这样，临床医学科研建立在准确的数据基础上，以后才能采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。
1 结构化电子病历系统的功能特征本院作为广州中医药大学的附属医院，是全国中医技术力量最雄厚的医教研医院之一，妇科、骨科、内科、肿瘤科等都是国家级重点学科，全院有约1 300张病床，年出院患者约40 000人次，年医疗发生额约15亿元左右。
医院日常诊疗工作十分繁忙，还承担国家、省、学校的重点科研任务。
因此，临床对医院电子病历系统提出了更高的要求，不仅是要求病历简单的电子化、资源共享，还要能满足临床、科研等各方面的要求。
本院结构化电子病历系统主要的功能特点如下：1.1 与医院HIS系统无缝衔接本院HIS系统早已和检验LIS系统、影像PACS系统、病理系统等临床信息系统链接，所以结构化电子病历系统成功的前提和基础必须是能与HIS实现集成。
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、入院科室、床号、身份属性、身份证号码、住址、联系电话等信息，自动写入病历；通过与LIS、PACS的接口程序，可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果。
结构化电子病历的应用
230科技创新导报 Science and Technology Innovation Herald学 术 论 坛医生工作站是面向病房临床医生,用以实现医生日常工作的各种需求,它以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。
它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助。
医生对住院病人的住院病历,诊断,治疗,处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的计算机处理,存储和查询,实现电子病历。
医生工作站作为医生工作的重要工具,已经成为医院信息系统的核心程序之一。
它与护士工作站,临床药局系统,手术管理,住院收费系统等等其他系统都有着密切的联系。
传统的医生工作站完成了从纸质病历到电子病历的一次巨大飞跃。
但是由于其病历格式采用word格式,医生在实际使用中,全靠手工输入,出错概率就会大大提高,通常会使用复制病历模板的输入方式,故而比较普遍地存在“病历内容雷同”、“张冠李戴”等问题;医技科室与临床科室之间患者信息无法共享,导致医生需要向电脑依次输入检验结果等;不同医生在语言组织习惯不同和书写习惯上的差别,使得病历格式纷繁复杂,可读性、规范性都相对较差;缺少质控体系来对病历质量进行控制;无法对权限和痕迹保留进行有效的控制;无法结构化存储病历和科研检索,典型病历不易筛选,检索统计困难。
随着医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求的不断提高,传统word式病历已无法满足。
为了提高电子病历整体的可用性、规范性、时效性、科研性,产生了结构化电子病历。
结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,从医学信息学的角度以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中,从而构成一份完整的结构化电子病历。
结构化电子病历的应用纪晓韵(长海医院信息科 上海 200433)摘 要:结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。
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结构化电子病历的应用
摘要:结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。
关键词:结构化电子病历病历首页
医生工作站是面向病房临床医生,用以实现医生日常工作的各种需求,它以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。
它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助。
医生对住院病人的住院病历,诊断,治疗,处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的计算机处理,存储和查询,实现电子病历。
医生工作站作为医生工作的重要工具,已经成为医院信息系统的核心程序之一。
它与护士工作站,临床药局系统,手术管理,住院收费系统等等其他系统都有着密切的联系。
传统的医生工作站完成了从纸质病历到电子病历的一次巨大飞跃。
但是由于其病历格式采用word格式,医生在实际使用中,全靠手工输入,出错概率就会大大提高,通常会使用复制病历模板的输入方式,故而比较普遍地存在“病历内容雷同”、“张冠李戴”等问题;医技科室与临床科室之间患者信息无法共享,导致医生需要向电脑依次输入检验
结果等;不同医生在语言组织习惯不同和书写习惯上的差别,使得病历格式纷繁复杂,可读性、规范性都相对较差;缺少质控体系来对病历质量进行控制;无法对权限和痕迹保留进行有效的控制;无法结构化存储病历和科研检索,典型病历不易筛选,检索统计困难。
随着医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求的不断提高,传统word式病历已无法满足。
为了提高电子病历整体的可用性、规范性、时效性、科研性,产生了结构化电子病历。
结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,从医学信息学的角度以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中,从而构成一份完整的结构化电子病历。
我们把结构化电子病历定义成四种结构:
病案:每个病人每次入出院都有一份完整的病案。
虽然不同病人具有不同构成和内容的病案,但是病案的属性、目的和操作是相同的。
页:病案由不同的“页”构成,各种病程记录、护理记录、手术记录、出院记录等等都是不同的“页”。
根据病人的不同情况,选择不同的页添加到该病人的病案中。
块:每个页中都有不同的“块”组成。
如首次病程记录由病人基本信息,病例特定,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断和诊疗计划这几块组成。
元素:每个块有不同的元素组成。
元素具体体现了病人某一属性的名称和值。
元素的类型,值和表现形式各不相同。
元素是最基本的,不可分解的构成单元。
首先对元素、块进行相关的设置,构成特定的页,既为“模板”。
医生在书写病历时通过调用模板,再对模板中的元素,块进行编辑,最终不同的页组成一份完整的病案。
（如图1）
如图1,是我院结构化电子病历的流程图。
现在通过电子病历不仅
可以完成包括书写病历、医嘱录入、检验申请、手术申请等操作,还可以通过电子病历查询在用药品信息、病人既往病历、院内感染传报等等。
同时在流程上,实现了三级检诊功能,让病历书写更规范,更高效;除此之外,还添加了科室质控模块,有效地提高了整体病案质量。
综上所述,结构化电子病历的优势:
(1)与医院现有信息系统(HIS、LIS)集成,能直接将患者的基本信息、检验结果、医嘱信息、检查结果直接写回病历,提供以模版为基础＋结构化录入＋临床常用工具的方式,提供丰富的医学知识库,大大地提高了医生在实际书写电子病历的效率,提高了病历书写速度也有效减少了不合理现象的发生。
(2)根据卫生部《病历书写基本规范》的要求,凡是具有时限性的文书,需及时提交,否则会影响病案质量。
增加了质控功能,实现对病历的各个环节进行质量控制,提高病案甲级率。
(3)传统的电子病历签名为手工输入,而结构化电子病历中为电子签名。
支持对不同级别医生人员权限分配,系统后台保留各操作者的痕迹,体现三级检诊的功能。
(4)结构化电子病历支持结构化存储与科研检索,为科研教学提供第一手的资料。
希望结构化电子病历在我国医院信息系统的普及,给患者带来更
优质的病历,简单、明了,让患者更好地通过病历了解和认识到自己的病情,配合医生做好治疗工作。
而医生,通过结构化电子病历这个良好的平台,提高自身的医疗水平,更好地为患者服务。