结构化电子病历系统
结构化电子病历系统需求分析报告
结构化电子病历系统第1章引言编写目的通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。
术语定义EMR: 电子病历SDE：结构化数据录入第2章概述系统功能结构1日常工作2查询统计3系统维护系统功能概述日常工作住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。
根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。
“病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。
HC3I下载-什么是结构化和非结构化的电子病历系统
什么是结构化和非结构化的电子病历系统电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。
下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。
结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。
将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。
为科研资料提供精确查询。
利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。
只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。
提高医院的整体诊疗水平。
不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。
易迅电子病历——数据全结构化存储在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
结构化电子病历系统为医院信息系统提供高性能解决方案
“在英特尔的帮助下，金仕达 卫宁将其软件针对英特尔架构进 行优化，产品的性能得到提高， 很好的解决医院信息化的业务需 求。” 郑西川，主任 上海市第六人民医院信息中心
解决方案
上海金仕达卫宁软件股份有限公司（以下简称：金仕达卫宁）是一家专业从事医疗卫生领域信息 化、数字化、软件研究与开发的高科技企业，其研发的基于四核英特尔 ® 至强® 处理器的结构化电 子病历系统以患者信息（病历记录）的标准化和规范化为核心，通过分析运算，实现大样本量的数 据分析，为医疗机构的诊断、科研与教学等活动提供了数据支撑，具有以下特点： 简捷易用性：临床信息系统的主要目的是为医护人员提供快速的信息获取方式并有利于快速的 临床决策。基于这一出发点，金仕达卫宁结构化电子病历系统用事件处理代替数据检索作为系 统架构的中心，精心设计用户界面使之与临床诊断的工作流程自然结合，易学易用，简单快 捷。 WebService工作模式：该解决方案使远程维护和远程医疗成为现实。系统具有WebService技术支
“伴随着医院信息化程度的逐步 深入，医院IT系统越来越复杂。如 何保障IT系统的正常稳定高效的运 行，保障医院的核心业务永不间 断，是医院最为关心的问题。英 特尔先进的处理器平台技术与金 仕达卫宁医院信息基础平台的整 合，为解决这一问题提供了有效 途径 。”
--刘宁，总经理 上海市金仕达卫宁软件股份有限公司
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持和系统维护的新特点，一方面系统提供方可以在第一时间 诊断系统故障，缩短故障恢复时间，最大限度地减少医护业 务因系统故障而受到的影响；另一方面降低了现场技术支持 和维护的成本，保证了及时高质量的技术服务。 高性能和可靠性：根据医疗卫生行业的特点和需求，系统采 用基于网络应用的三层系统架构，以保证24小时×7天的不间 断服务。同时系统具有的可扩展性，使得软件性能和可靠性 不会因为使用用户的增加而下降，充分保护了客户的投资， 保证了系统的长期应用和扩展升级。 安全保密性：该系统实现基于角色的安全机制，有效地限制 不同医护人员对资料查阅、修改和使用功能模块的权限。一 方面便于医护人员及时调阅，另一方面又保证了个人资料的 安全。 基于英特尔平台的结构化电子病历的高性能解决方案在包括上海 市第六人民医院的多家医院成功实施，为我国医药卫生信息化建 设提供了如下前瞻优势： 四核英特尔® 至强® 处理器7300系列为金仕达卫宁结构化电子病历 系统提供了核心的技术支持： 高性能平台：四核英特尔® 至强® 处理器7300系列凭借多处理 器、更大的二级高速缓存及增强动态执行引擎，令服务器的 负载能力大大提升，从而保证多终端同时访问时，仍能从容 应对。经测试，基于四核英特尔® 至强® 处理器7300系列的服 务器实现了较之前平台1.7倍的性能提升，保证了医院的工作 效率。 运行稳定：四核英特尔® 至强® 处理器7300系列内置英特尔® 虚拟化技术、英特尔® 64位内存扩展技术等业界先进技术，带 来更加稳定的终端访问处理，从而为结构化电子病历系统不 间断运行提供硬件支持，保证医生能随时对电子病历内容进 行查询； 能耗更低：四核英特尔 ® 至强 ® 处理器 7300 系列采用增强型 英特尔® SpeedStep® 动态节能技术，使系统能够在大幅度提升 软件性能的同时降低功耗，从而降低了系统的运行和维护成 本。 扩充方便：建立在基于四核英特尔® 至强® 处理器系统上的基 础设施具有模块性，能够在适当条件下，平稳、经济地扩展 系统功能。 结构化电子病历还可以提升诊疗效率，节约医疗成本。电子病历 积累的大量样本库，结合数据挖掘和搜索技术，使对类似病症的 疗法分析变得更加容易。满足特定条件的病人可以被自动鉴别和 跟踪，从而得到更为恰当的治疗方法。未来，在医疗领域还可能 实现大规模的疾病筛选，从而提升医疗系统疾病预防的能力和水 平。 结构化电子病历可以促进医疗信息的共享和应用，使HIS应用价值 得到真正实现，减少医疗差错、医疗费用、提高服务质量并将为 HIS应用发展提供更广阔的发展空间，促进如远程会诊，连续性医 疗服务，家庭护理，社会化医疗服务，医疗保险管理等新的跨机 构应用。 结构化电子病历实现基本的临床决策支持系统（ CDSS ）来减少 医疗错误。目前的系统能够把临床决策支持系统结合到整个医疗 服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词汇来规范医学概 念，实现计算机化医嘱录入（CPOE），结合定量分析错误和方法 有效性的基本体系，减少了一半以上可避免的医疗错误。
结构化电子病历子管理系统EMR
d支持过敏信息的查询与引用
e支持预检信息自动获取
C.支持数据逻辑判断:根据定义数据及逻辑规则，提供操作病历过程中的逻辑校验，防止医生出现低级错误,提高病历书写质量。
D.查询历史病历:支持根据指定索引条件,调阅并引用此病人的管理门诊或住院病历。
E.支持医学特殊表达式应用，如精神病史，月经史等
4、全结构化：系统应包括来自所有与临床相关的系统的信息，所有信息可以做到全结构化，以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，又可以随意灵活地编辑描述性语言。
☆5、智能化：系统应提供多元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。支持多种病历样式、框架及结构。既提供标准模板供选用也可自己定制结构。病历中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种写作元素。以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。提供多种书写辅助工具加快病历书写。
（13）实现与检验系统、检查系统、住院电子病历系统、预约检查系统的对接，提供所需的相关数据，如报告、病历、预约检查数据等。
（14）门诊病历管理,保存完指定时间（如第二天）后，只能查看后只能查阅，不能修改。如需修改，需在门诊平台中向医务科提出申请修改日志，同意后方可进行改动。
(二)住院结构化电子病历
（1）电子医嘱处理
（12）病历内容查询与统计：
A.自定义条件：可以将查询条件存为自定义的查询模板，方便多次查询：
B.可以查看查询结果：查看选中病人的病历，并进入可以查看病历详细信息
C.提供查询结果高亮示功能：系统可以高亮显示病人病历中匹配查询条件的数据
D.定制个性化统计需求：系统可以根据各科的不同统计需求来定制数据统计的功能
结构化电子病历临床支持系统设计应用.docx
结构化电子病历临床支持系统设计应用目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。
方法：将20XX年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法20XX.01-20XX.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。
医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。
电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。
设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。
危险评估，电子病历记录表单由原有单一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。
风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。
结构化电子病历系统的设计与实现
在数据 库 结构 设计 和优 化 的过程 中应 当 要对各方面因素进行综合考虑 ，这样才 能全面 提升各程序的综合效率 。系统程序应用使用 时
间与数据信 息存储量 不断增 大时，则数据库系 统结构 设计得 是否完善直接 关乎各程序稳 定运 行和效率 。基于此 ，应 当重视系统数据库 的设 计 ，从而促进 电子病历系统的稳定运行。
（１）医 生 和 护 理 人 员 基 础 信 息 表 主 要 包 含各人员姓名 、编号 、职称、科室 以及系统密 码 等 数 据 信 息 。
（２）就 诊 住 院 患 者 基 础 信 息 表 包 含 有 患 者姓 名、就 诊编号和科室、主治医生和护理人 员、住院与出院时间，住院床位号等数据信息 。
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【关键词 】结构化 电子 病历系统 设 计与实现
现 如今 随着 科 学技术 的快 速发 展 与社 会 不断进步 ，各地 医院都相继采用 电子病历系统 来对就诊患者信 息进 行详细 记录。 电子病历系 统 不 但 具 有 纸 质 病 历 所 涵 盖 的 全 部 信 息 ， 并 且 还能够借助于先进 网络 技术 与信息技术来进行 信 息处理 ，从而构成 以现代 化网络和多媒体为
１．１对 电子病历 系统功能进行设计
通 常情况 下 电子病 历系 统主 要包 含有 患 者基础信息管理 、临床治疗 管理 、电子病历管 理 以及病历模板管理等多个模块 。
其 中患者 基础 信 息管理 主要 是 指管理 就 诊患者和科室护理人 员的基础信 息，结合医院 人群主要职责进行 电子病历 系统用户划分，可 以分为系统管理员 、医生 以及护 理人员，结合 用户身份不同并给予相应 的系统使用权限 。
什么是结构化电子病历
结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text 或带格式的文本。
随着XML 技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float 类型，甚至还可以是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE，从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1：如果描述一个‘胸部疼痛 3 日'病症的句子,我们就按照词语的类别, 把它划分为‘胸部'（名词）、‘疼痛'（动词、行为短语）、‘3（'数词）和‘日'（单位名词） 4 个部分。
‘胸部'是这一句话中描述‘身体部位 '的元素, ‘疼痛'是描述‘症状'的元素, ‘3是'‘数值'元素, ‘日'是‘时间单位 '元素。
结构化电子病历系统PPT课件
2020/4/11
8
导航助手
2020/4/11
主界面
主编辑区
病历菜单
辅助助手
9
内嵌手绘图编辑
2020/4/11
10
进入编辑状态
其它主要功能
完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术
–完整打印病历内容，包括表格和手绘图 –病程记录自动续打，自动控制分页 –根据输出区域自动调整字体大小
没有办法在界面直 观体现出来
可以在界面上直观 体现修改痕迹，同 时在没有最终提交 前，用户可以随意 修改
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查询 统计
质量控制 便携
2020/4/11
需要提前3天以上 在病案室预约，方 能察看到患者病历
根据用户的需求提 前开发出来，不够 灵活，不能随意定 制
查询条件，查询内 容都可以由用户自 己定义，方便快捷
如何对病历数据加以应用？ 结构化处理
2020/4/11
如何减轻系统维护成本？
技术方案
5
一丹电子病历系统介绍
➢ 结构化录入方式——基础 ➢ 临床应用——创新 ➢ 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
2020/4/11
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特性
▪ 核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
▪ 全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
2020/4/11
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辅助功能
与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
结构化电子病历系统介绍
结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。
建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。
电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。
除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。
电子病历的意义不限于病历本身的管理。
电子病历基于传统的HIS 系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HI S每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。
由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。
“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。
它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。
结构化电子病历系统的设计与实施
结构化电子病历系统的设计与实施结构化电子病历与HIS、RIS、PACS、LIS等相关系统无缝连接，能够对相关数据进行科学归档，实现管理人员对病历的时限控制及实时监控，方便广大医务人员的查询、共享，进而为医学科研服务；本文从结构化电子病历的数据和业务流程两方面进行了详细分析，阐述了结构化电子病历系统的设计和开发过程。
标签：结构化；电子病历；病历质控1系统分析与初步设计1.1旧病历系统的局限性医院现行电子病历从2010年开始使用，运行之初，使广大医生能从繁重的纸质病历文档的书写任务中解脱出来从而能把更多的精力投入到医务工作中。
然而，随着医院信息化程度的日益提高，非结构化的电子病历已经无法满足医院广大医务工作者及医院管理者的各项科研、统计、分析等工作的需要。
1.2结构化电子病历的可行性及目标分析结构化电子病历能够与医院现行的HIS、RIS、LIS、PACS等子系统有机集成，直接提取相关的数据、图像信息至病历系统，数据的共享可以最大程度地减少相同内容在不同文书中的重复录入，减轻医务工作人员书写病历时的录入劳动强度。
各种复杂而明确的逻辑关系判断可以避免书写过程中出现前后矛盾、不合理诊断等情况的发生。
医生在书写病历时，文书的创建时间和完成时间也自动存入数据库的相关表中，从而可以实现病历的时限质控。
由于病历的内容都是以数据字段的形式存入各个表中并在各科室之间实现共享，因此有利于科室之间的协同合作，很便于随时查询、统计与分析，也有利于管理部门及时了解和决策，这也为科研教学提供了准确的第一手资料。
1.3数据与数据流的分析作为医院信息科工作人员，收集整理调研过程中的各项数据并不存在什么困难，数据不全、采集不合理、处理流程不畅或数据分析不合理等问题，在这个过程中都得到了比较好的解决。
通过对采集到的原始数据进行去粗存精、去伪存真的质量控制，我们最终获得了本院结构化电子病历系统的基础数据。
本电子病历系统涉及到几十个关系表，由于之前开发医院HIS、LIS、RIS 等子系统积累了不少经验，加上事先计划周密，分析得当，我们几天内一气呵成，为后继的数据库设计、系统设计、代码设计等工作打下了很好的基础。
未来电子病历系统以结构化数据为核心
未来电子病历系统以结构化数据为核心病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。
如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助?并提供决策支持?南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展中的各个要点。
一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段采访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。
迄今为止，电子病历在我国已经有10多年的发展历史，经历了三大发展阶段。
第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。
这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。
这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用word 录入或者扫描进去，就是电子病历。
第二个阶段是表格化的电子病历。
按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。
如医生或护士认为需要，还可手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。
这类表格在对颈部四大器官进行检查时，体现了一定的便捷性。
相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。
第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。
这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。
用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。
这种方式医生可以方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。
这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。
而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT 扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。
什么是结构化电子病历
什么就是构造化电子病历构造化电子病历的特色及优势构造化电子病历 (Structured EMR)在数据办理上与上一代电子病历 ( 非构造化电子病历 :Non-Structured EMR)有实质的差别。
在非构造化电子病历系统中, 除了表格式数据外, 全部的医疗文书都以文本的方式保留到数据库中。
这些文本包含plain text或带格式的, 一些非构造化电子病历也以XML的方式文本。
跟着XML技术的出现保留数据。
那么构造化电子病历与非构造化电子病历最明显的差别在哪里呢？1、1构造化电子病历的定义构造化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书依据医学术语的要求进行构造化剖析, 并将这些语义构造最后以关系型 ( 面向对象 ) 构造的方式保留到数据库中。
因为医学信息学上关怀的医学术语都就是以关系型( 面向对象) 构造的方式保留在数据库中 , 在医学数据的办理过程中 , 能够采纳关系型 ( 面向对象 ) 的计算方法对医学数据进行整共计算 , 从而为电子病历的衍生功能 , 如临床路径 (Clinical Pathway)打下一个特别好的数据基础。
因为构造化电子病历就是以关系型( 面向对象 ) 构造保留到数据库中 , 其元数据包含各样数据种类, 如表示时间的 datetime种类,表示长度、体积的float种类,甚至还能够就是自定义的数据种类。
这样在后期的数据发掘剖析模型中, 不单会有医学术语(Measures),如发病周期, 肿瘤大小等, 还包含胸怀这些医学术语的指标值, 如时间, 大小尺寸等 , 这样就能够依据实质需要建立数据发掘的立方体 (CUBE), 从而为临床数据剖析与发掘使用。
例 1: 假如描绘一个‘胸部痛苦 3 日’病症的句子 , 我们就依据词语的类型 , 把它区分为‘胸部’ ( 名词 ) 、‘痛苦’ ( 动词、行为短语 ) 、‘3’( 数词 ) 与‘日’ ( 单位名词 )4 个部分。
浅析结构化电子病历系统的应用
2.2 实现质控的追踪管理 在病历质量控制上实现全程动态监管，形成可控管理型多 级质控体系。①可追溯的质控总览。系统自动质控汇总一览， 具备查询、追溯功能，支持纵向深入的病历质控以及横向的病 历审查机制。管理人员可根据需要选择科室和起止时间进行查 询，也可导出为Excel表格。②质控闭环与追溯。从检查发现缺 陷到发送整改通知，从修改缺陷到再次检查，系统提供精准定 位的追踪管理。管理人员检查发现病历缺陷后可通过发送整改 通知书，通知医生有缺陷的病历和缺陷位置。医生收到整改通 知书后无须人工查找患者病历，系统可自动定位整改病历，精 准锁定整改信息。对整改的病历系统提供追踪管理界面，动态 监管病历整改进度。③重点病例管理。可按类型对重点病例进 行汇总管理，形成管理监测视图，对重点病例的关键指标数据 实现查询、追溯、导出和统计。 2.3 实现临床数据深度利用 临床医疗病历数据是医院的宝贵财富，但由于原有的病 历系统数据没有结构化，在大量病历数据中提取有用的数据是 临床医学科研的一个痛点。只有结构化电子病历，才能进行数 据挖掘，真正地为医学所用。结构化电子病历使用标准化数据 元，将病人全生命周期内的所有相关医疗数据，包括病人基本 信息、医嘱信息、手术信息、护理记录及相应的检验检查结果 整合为科研数据库，提供快速的数据统计、检索与导出功能， 将临床病历数据二次利用起来，为医院科研提供真实可靠详尽 的数据支持。 2.4 实现各系统数据共享 国家卫健委提出到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环 节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级 水平。电子病历系统是医院信息系统的核心，也是各信息系统 信息交互的中心。结构化电子病历系统具有统一的临床数据管 理，能够对接各个信息系统，解决信息孤岛，信息烟囱问题， 最终形成基于集成平台的整体统一的医院信息系统，达到各系 统的数据共享，实现在院内任意一台终端登录系统均能按照权 限调阅相关的诊疗信息。
结构化电子病历系统需求分析报告
结构化电子病历系统需求分析报告一、引言随着信息技术的飞速发展和医疗行业的进步，结构化电子病历系统作为一种对传统纸质病历进行电子化管理和整合的手段，正逐渐得到广泛应用。
结构化电子病历系统能够帮助医疗机构提高工作效率，加快信息共享和传递速度，提供更好的医疗服务和决策支持。
本报告将对结构化电子病历系统的需求进行分析和总结，以期为相关研发和应用提供参考。
二、问题陈述针对目前存在的一些问题和需求，结构化电子病历系统需要具备以下功能和特点。
1.病历数据的标准化和结构化2.多种形式的数据录入和存储除了自动将手写信息录入系统外，结构化电子病历系统还需要支持直接输入、扫描和导入其他系统等多种数据录入方式。
同时，要求系统能够支持多种数据库和数据格式，以便于对数据进行存储和管理。
3.数据的权限和安全管理结构化电子病历系统涉及到大量敏感数据，必须具备严格的权限和安全管理机制。
医生、护士和其他医疗人员需要有不同的权限，能够根据工作需要进行数据查看和修改。
系统需要支持数据加密、备份和恢复，以保障数据的完整性和安全性。
4.数据的共享和协同工作5.数据的统计和分析功能三、技术要求为了满足上述功能和需求，结构化电子病历系统需要具备以下技术要求。
1.数据库技术2.数据标准和格式3.安全和隐私保护四、结论结构化电子病历系统应该具备病历数据的标准化和结构化功能，支持多种数据录入和存储方式，具备严格的权限和安全管理机制，支持数据的共享和协同工作，提供数据的统计和分析功能。
为了实现上述功能和需求，系统还需要具备一定的数据库技术、数据标准和格式、安全和隐私保护等技术要求。
只有通过满足上述需求和技术要求，结构化电子病历系统才能够更好地提升医疗机构的工作效率和服务质量。
什么是结构化电子病历
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
大型中医院结构化电子病历管理系统设计与应用
大型中医院结构化电子病历管理系统设计与应用电子病历信息化建设水平的高低，已经成为了衡量医院现代化水平高低的标志。
该文以广州中医药大学第一附属医院为例，从技术可行性、操作可行性、系统的性能3个方面展开需求分析，从网络拓扑结构、数据库存储设计两方面设计并研发了结构化电子病历管理系统，介绍该系统的主要功能模块。
该系统的实现具有一定的前瞻性意义，大大提高了临床工作的质量。
标签：电子病历；信息化；结构化；双机系统[Abstract] The level of electronic medical record information construction has become a symbol of the level of hospital modernization. This paper takes the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine as an example，analyzes the requirements from three aspects：technical feasibility，operational feasibility，and system performance. It designs and develops structured electronics from two aspects：network topology structure and database storage design. The medical record management system introduces the main functional modules of the system. The realization of this system has certain forward-looking significance，which greatly improves the quality of clinical work.[Key words] Electronic medical record；Information；Structurization；Double computer system结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。
智慧城市—智慧医院从结构化电子病历到大数据系统方案 (一)
智慧城市—智慧医院从结构化电子病历到大
数据系统方案 (一)
智慧城市是近年来社会发展的热点话题之一，无论是在城市交通、生
态环境还是医疗卫生方面，智慧城市都有着重要的应用前景。
具体到
医疗卫生领域，智慧医院作为智慧城市的一部分，已经成为医疗体系
建设发展中的重要方向。
智慧医院的原则是在信息技术的支持下，将医院的各种服务打造成可
以高效管理、智能协调和智慧运营的系统。
其中，结构化电子病历系
统和大数据系统方案是智慧医院中的两个重要组成部分。
对于结构化电子病历系统而言，其主要功能是将病历中的内容按照一
定的结构方式进行处理和存储。
通过该系统，医生可以快速地获取患
者基本资料、既往就诊历史、体检报告等信息，进而帮助他们更为准
确地诊断病情、制定治疗方案。
此外，结构化电子病历系统还可以在
医生和患者之间建立桥梁，促进医患之间的沟通和信任，提高医疗服
务的质量。
针对大数据系统方案而言，其主要功能是将海量的医疗数据进行处理、分析和挖掘，从中发现医疗领域的潜在趋势、异常事件等信息。
通过
大数据系统方案的建设，医院可以对医疗过程中的各个环节进行全方
位的监测，提高医院管理的效能和质量。
此外，大数据系统方案还可
以将患者的个性化信息进行综合分析，从而制定更为科学和个性化的
治疗方案。
综上，智慧医院的发展和普及，需要结构化电子病历系统和大数据系
统方案的支持。
这两个系统不仅可以帮助医护人员更为高效地开展工
作，提高医疗服务的质量和水平，同时也可以帮助医院实现信息化、
智能化和数据化运营，推动医疗体系向更为智慧和可持续的方向发展。
【医疗信息化论文】专科结构化电子病历系统概要设计
专科结构化电子病历系统概要设计王蕊①①郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院信息中心，450008，郑州市东明路127号摘要：随着我国医疗改革的推进，结构化电子病历的应用成为医疗信息化的核心。
本文介绍了专科结构化电子病历系统的概要设计。
关键词：专科；结构化；电子病历随着我国医疗改革的推进，为了使更多的中国人得到更好的医疗卫生条件，应用信息技术，进行医院信息化建设，降低医疗成本、扩大优质医疗服务覆盖范围，是医疗服务提供模式转型的一个方向。
作为信息和通讯技术在医疗卫生活动中催生的新生事物，电子病历(Electronic Medical Records，EMR)凭借能够局部采集病人临床信息、全院处理和共享医疗数据、服务医生工作流程等强大的功能，成为医疗信息化的核心。
现今，医院信息化各方人员都逐步认识到电子病历不是简单的纸质病历电子化，也绝不是电脑存储病历那么简单的概念。
广泛认识到真正的电子病历是一个高度复杂具有极高临床知识含量的医疗业务支持系统。
—个良好的电子病历系统能够极大提高医疗效率和质量，即能服务临床又能服务科研。
但是各临床科室数据迥异，如何将多个临床专业科室的数据及工作流程整合到一个电子病历系统中，将积累多年的临床经验和病人信息更好的记录下来进行科研分析是电子病历发展一直关注的问题。
国外医院电子病历的发展轨迹是自专科电子病历向全院电子病历发展的。
现在，将各专科系统进行整合是其面对的关键难点。
我国医院电子病历建设起步较晚，如何更好的借鉴国外的经验教训，避免专科电子病历之间系统整合的困难便成了—个需要关注的问题【1】。
1需求分析电子病历信息管理系统的各子系统要具有独立性，便于需要进行维护和扩充，位于计算机技术的开放平台上，可扩充性和可连接性好；应用水平需适应未来20年医院发展要求；系统能时时按需提供有关患者信息的各类统计报表，便于医学统计；性能价格比高，应用功能强；系统修改和维护简便易行，便于操作；安全性和数据保密性强；使用国际国内公认的标准编码、报表、文书管理；系统的用户界面功能清晰明了，输入应简便、高效、快速；系统应保证24小时不断，具有安全可靠的备份、装载及恢复机制等功能。
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提高 质量 信息 利用
减轻 工作 降低 成本
• 降低医疗管理成本 • 减少系统维护成本
• 历史病历数据 • 病历数据统计
对比项目 录入
传统手工病历
手写病历容易字迹 潦草，不易辨认
电子病历的现状
一丹结构化电子 病历
手工录入，耗时长， 标准及个人模板， 对计算机打字能力 丰富辅助录入工具， 要求高 实现录入简单，准 确，快捷，对用户 计算机能力要求不 高 没有办法实现个性 化，大量采用复制 粘贴，出现较多错 误 由于采用结构化， 每项都是最小化元 素组成，可以完全 实现用户所要表达 思想，充分展现病 历的个性化 可以在界面上直观 体现修改痕迹，同 时在没有最终提交 前，用户可以随意 修改
标准化的模板工厂
♦ 模板重用程度高，维护工作量小，组合方便 – 已完成30个科室、500个病种的模板 – 已制作3700多份病历文件模板（涵盖文件种类广） ♦ 具有很强的通用性和灵活性，适合定制要求 – 借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病 历书写的要求 ♦ 按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语 – 目前SNOMED术语数量为141075条
一丹电子病历系统介绍
结构化录入方式——基础 临床应用——创新 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
特性
核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
辅助功能
♦ 与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
♦ 历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
♦ 医嘱、报告数据转抄
主界面
病历菜单 主编辑区
辅助助手
导航助手
内嵌手绘图编辑
进入编辑状态
其它主要功能
♦ 完全支持三级阅改，留有修改痕迹 ♦ 完整记录病历阅读、修改、打印历史 ♦ 智能化病历打印技术 – 完整打印病历内容，包括表格和手绘图 – 病程记录自动续打，自动控制分页 – 根据输出区域自动调整字体大小
基于病人引擎
结构化电子病历系统
主题
– – – – – – 电子病历系统介绍 结构化录入（SDE）工具 质量管理系统 创新应用 病历查询和分析 案例
纸质病历的局限
♦ 占用医生大量时间 ♦ 不能共享（地域的限制） ♦ 难于保管 ♦ 时时监控较难 ♦ 查询、统计工作量大 ♦ ……
电子病历概念介绍
♦ 定义 计算机化的病历，包括数据采集、记录、加工、 定义：
一丹质量监控的功能
全面动态监控 三级监控 自动监控 病历评分
• 实现对病历内容信息的全面动态监控
• 实现院级、科室、医生三级监控管理
• 自动医生按时完成各项文书录入
• 自动、实时、动态、连续评分 • 统计反馈
时限质量监控体系
♦ 住院病历的质量管理是医疗质量管理的重
点。根据电子病历的特点，对住院电子病 历的质量管理，进行实时动态的时限监控、 医疗质量监控、自动评分分级等管理，是 更先进、更有效的管理方法。
统计
质量控制
手工抽查效率低下
便携
医生提前借阅，查 房时可察看
个性化
可以实现
修改
可以在纸面上体现 出有痕迹修改,但是 一些笔误的错别字 也体现出来
没有办法在界面直 观体现出来
查询
需要提前3天以上 需要提前 天以上 根据用户的需求提 查询条件，查询内 查询条件， 在病案室预约， 前开发出来， 在病案室预约，方 前开发出来，不够 容都可以由用户自 能察看到患者病历 灵活，不能随意定 己定义，方便快捷 己定义， 灵活， 制 每个月按月由病案 室出具统计报表 根据用户的需求提 前开发出来，不够 灵活，不能随意定 制 只能做简单的质量 检查和归档 没办法随身携带， 需到电脑前察看 统计条件、 统计条件、统计内 容由用户自定义， 容由用户自定义， 可用于研究疾病分 布、每个病种或每 种疾病处 实时监控病历质量， 实时监控病历质量， 动态提醒， 动态提醒，完整工 作流程 通过掌上电脑， 通过掌上电脑，医 生可以随身携带病 人病历信息， 人病历信息，随时 察看
存储、管理、传送等一系列工作。 提供完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源。
♦ 功能 功能：
– – – –
结构化电子病历的优势
如何提高病历书写规范性？ 如何减轻病历书写工作量？ 如何对病历数据加以应用？ 如何减轻系统维护成本？ 引导和监控 结构化录入 结构化处理 技术方案
查询结果图
元数计分析图
时限 监控
电子病历 监控管理 系统
质量 监控
纸质病历管理的局限性
♦ 事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效
果差； ♦ 手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否 有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗 质量的深层次问题不能检查出来。 ♦ 病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写 病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态 持续改进的目的
病历查询分析
特性
♦ 基于高度结构化的数据 ♦ 基于语义的查询，保证查询结果准确 ♦ 内置单位换算，确保查询不遗漏数据 ♦ 任意条件查询 ♦ 高效的查询机制
病历查询和分析—语义查询举例
查询要求 统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘 的病人
诊断 是 时间范围 查询范围
“支气管哮喘” “90天” “入院记录\确诊诊断”
质量监控体系
♦ 住院电子病历质量监控系统需要把住院电
子病历系统与医院基础管理系统、护理管 理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合，实 现对电子病历的全面的智能化监控管理
一丹电子病历优势
• 引导医生标准化 录入 • 时时质量监控 • 模板化录入 • 丰富录入辅助工具