肋间神经切断术在剖胸术后镇痛中的作用
中级卫生专业资格骨外科学主治医师中级模拟题2021年(114含答案与解析)-交互60
中级卫生专业资格骨外科学主治医师（中级）模拟题2021年(114)(总分80.54, 做题时间120分钟)A3/A4型题1.患者，男，56岁。
上午在全麻下行胃癌根治术，夜间突然发热39℃。
为避免病情进一步发展，关键的措施是SSS_SINGLE_SELA促进患者排痰B物理降温C剖腹探查D加大抗生素剂量E伤口换药，必要时拆除部分缝线分值: 2.7答案:A2.男，60岁，冠心病史，在全麻复合硬膜外麻醉下行胆囊切除手术。
术后镇痛方法选用SSS_SINGLE_SELAPCEABPCIAC口服D肌注E理疗分值: 2.78答案:APCEA的优点：抑制交感神经活动，降低血压，改善心肌血供；血药浓度波动小，疗效持续稳定；促进肠功能恢复；减少肺部感染，促进伤口愈合。
此患者采用的是全麻和硬膜外麻醉方法。
3.男，72岁。
因"肝内外胆管结石"拟行手术治疗。
术前肝功能检查示：ALT58U/L，AST73U/L，总胆红素48.8μmol/L，直接胆红素35.2μmol/L，白蛋白29g/L，凝血酶原时间延长4秒，中等量腹水，大便黄，无发热。
告知家属手术风险的程度，应当说SSS_SINGLE_SELA危险性大B危险性中度C危险性小D患者耐受良好E风险不大分值: 2.78答案:A患者肝功能为ChildC级，术前评分为10分，手术危险性大。
4.患者，男，56岁。
上午在全麻下行胃癌根治术，夜间突然发热39℃。
对该合并症主要的预防措施为SSS_SINGLE_SELA术中缝合伤口时加用减张缝线B术后鼓励病人咳痰，变换体位C术后用腹带做适当的腹部包扎D术后多活动下肢E术中操作轻柔，吻合层次正确分值: 2.78答案:B5.男，60岁，冠心病史，在全麻复合硬膜外麻醉下行胆囊切除手术。
如用PCEA，局麻药最好选择SSS_SINGLE_SELA布匹卡因B罗哌卡因C利多卡因D丁卡因E普鲁卡因分值: 2.78答案:B所有局麻药药理特性不同，在临床应用也有所选择。
剖胸术后疼痛的控制
剖 胸 术后 疼痛 长 期 以来 被 认 为 是 术 后 并 发 症 和 死 亡 的重 要 原 因之一 。剖胸 术 后 疼 痛 引起 胸 壁 活动 受 限 ， 吸变 浅 ． 呼 咳 嗽 抑制 ， 些 呼 吸机制 的变化 进 而引 起 肺 不 张 、 氧 、 气 与血 这 低 通
比较 了 布 比卡 因 （ ． ％ ，ｍｌ 次 给 药 ） 吗 啡 的 临 床试 验 ， ０５ ５ 单 和 发
现 布 比 卡 因 有 明 显 的 尿 潴 留 、 血 压 、 陵无 力 和 感 觉 异 常 。 低 四
生 。近 年来 有 报导 呼吸抑 制 与 术 后 病 人 自控 给 药 有 关 。 目前
ｓ ｎ ｏ
［ 比较 ０ ５ Ｊ ． ％布 比卡 因 和 １ ０ ． ％利 多卡 困在 持续 胸 膜 外叻 间
神经 阻滞 的作 用 ， 过药 物 蓄 积水 平 、 觉 评 分 分 析 ， 者 止痛 通 痛 两
作用 相仿 ， 但利 多 卡 因的 会 身 中毒 绣 险性 明显 减少 。
２ ２ ２ 胸 膜 内 止痛 ：９ ７年 Ｒｏｅ ｂ ｒ： ．． １８ ｓｎ ｅｇ 报道 胸 膜 内使 用
吸收 和 中毒性 的研 究 报 告 。Ｍａｎ ｛等 认 为 ０ ２ ～０ ５ ｎ＿ ｛ ５ ． ％布 比 卡 因（ ０ ０ ４ ） ２ ～３ ｍ１ ｈ 用于剖 胸 术 后 短 期 止 痛作 用 明显 ， 持续 ｑ 但 时间 短 （ ～５ ） 无 明显 全 身 阿 片样 作 用 。Ｓ ｈ ｅｄｒ 认 为胸 ２ ｈ， ｃｎｉ ｅ 膜 内用药 在 ＶＡＳ疼 痛评 分 及病 人 自控 给 药 需 求方 面 效 果 不 明
流 比例 失 调 、 部 感 染 。 在 老 年 、 胖 、 期 吸 烟 和 原 有 肺 部 疾 肺 肥 长 病 患 者 更 易 发 生 。 本 文 结 合 文 献 论 述 目前 有 关 剖 胸 术 后 疼 痛
麻醉科术后镇痛及其管理
概述免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。
术后疼痛是伤害性刺激，术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。
应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用，而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合措施,促进病人康复。
一、术后镇痛的目的和基本原则术后镇痛必须遵守以下基本原则:1。
根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛；2。
联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量；3.镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化;4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察；二、术后镇痛的方法1.口服给药:门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。
常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。
2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。
给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全;给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。
常用药物有哌替啶或吗啡。
目前还常用的有环氧合酶—2 (COX-2）特异性抑制剂—帕瑞昔布钠等。
3.局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时.常用药物为0。
5-1％罗哌卡因。
亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的舒芬太尼。
4.神经阻滞镇痛：(1) 肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经,达到术后止痛的目的。
（2）椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。
穿刺技术要求高,可并发蛛网膜下腔阻滞,目前临床较少应用.（3）臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛,可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。
肋间神经阻滞
肋间神经阻滞肋间神经阻滞(intercostal nerve block)自1907年首先由Braun等应用于临床，目前已广泛应用于各种胸腹部手术及疼痛治疗[1]。
剖胸手术后剧烈疼痛是阻碍呼吸功能恢复和引起并发症的主要原因，传统的镇痛方法如口服阿片类药物、持续硬膜外镇痛常导致低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿储留等并发症，并非理想的镇痛方法，而肋间神经阻滞因良好的镇痛效果且能保持良好的觉醒状态，较少的副作用，逐渐成为剖胸术后镇痛方法的首选[2]。
本文将肋间神经阻滞从应用解剖、阻滞方法、临床应用、并发症等方面作一简要阐述。
1.应用解剖[3、4]胸神经(thoracic nerve)的前支称肋间神经,与颈、腰、骶、尾的前支不同，不组成葱丛，故皮支比较明显。
T1-2分布于上肢和上胸部，T3-6只分布于胸壁，T7-11分布于胸腹壁，T12神经前支走行于肋下称肋下神经。
肋间神经起自胸椎旁神经的前支，典型的肋间神经有四个重要分支，第一支为成对的灰白交通支，从前面穿过与交感神经和交感神经链相接。
第二支为后皮支，支配椎旁区的皮肤和肌肉。
第三支为外侧皮支，向前恰到腋中线，支配大部分胸腹部皮肤。
第四支为前皮支，支配中线部位的胸腹部皮肤。
有时，一些肋间神经的终末支会跨越中线，支配对侧的胸腹壁的感觉。
肋下神经和L1的一些神经纤维共同构成髂腹下和髂腹股沟神经。
上6对胸神经的前支(图1)[1]：第1胸神经：有交通支与交感神经节相联系，并接受第2肋间神经的交通支。
第1胸神经的前支在第2肋横突前韧带处分为大小两支。
大支向外上加入臂丛，小支为第1肋间神经，穿行于肋间肌之间，并支配该肌，近胸骨时穿出至皮下，为胸前第1皮支，此支常无或细小。
第1胸神经也常无外侧皮支。
第2-6肋间神经出椎间孔后，位于胸膜和肋间韧带之间，在胸骨旁穿出支配皮肤称前皮支。
肋间神经肌支，走行于肋间肌发出小支支配肋间内外肌及腹横肌。
肋间神经外侧皮支，行至肋骨角附近分出，与主干伴行，到达腋中线，向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下，分为前后两支，前支分布于胸外侧皮肤，还发出乳房外侧支至乳房，后支向后分布于肩胛骨下部的皮肤。
肋间神经切断治疗剖胸术后胸痛临床观察
［ １ ］ 张禹 ， 张龙 江 ， 葛锐 ， 等 ．原 发 性 脑 淋 巴瘤 的 ＭＲＩ 功 能 成 像 和
延 迟 强 化特 点 ［ Ｊ ］ ．中 国 医学 计 算 机 成 像 杂 志 ， ２ ０ １ １ ， １ ７ （ ２ ） ： ９ ７ —
１ ０ ３
巴 瘤 中 的 表 达及 意 义 ［ Ｊ ］ ．中 国医 药 导报 ， ２ ０ １ １ ， ８ （ １ １ ） ： １ ５ － １ ７ ． ［ ９ ］ 张体江 ， 吕粟 ， 月 强， 等 ．脑 内原 发 性 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ＭＲＩ 诊 断 与 鉴别 诊 断 ［ Ｊ ］ ．放 射 学 实 践 ， ２ ｃ ） １ ０ ， ２ ５ （ ９ ） ： ９ ９ ４ — ９ ９ ８ ． Ｆ ｌ Ｏ ］ 花焱 ， 田树 平 ， 王 占宇 ， 等 ．原 发 性 中 枢 神 经 系 统 淋 巴瘤 的 磁 共振表现［ Ｊ ］ ．中国 医 师 杂 志 ， ２ ０ １ ２ ， １ ４ （ １ １ ） ： １ ５ ４ ３ — １ ５ ４ ４ ．
曹 志坤
河 南 商 丘 市 第 一人 民 医院 商丘 ４ ７ ６ １ ０ ０
【 摘 要】 目 的 观 察 肋 间神 经 切 断 在 剖 胸 术 后 胸 痛 中的 治 疗 作 用 。方 法 收 集 ２ ０ ０ ９ —２ ０ １ ２ 年我科 ５ ８例 剖 胸 手 术 患 者 ， 随机 分 为 ２ 组， 对照组 ２ ５ 例行常规剖胸术 ， 观察 组 ３ ３例 在 剖 胸 术 后 关 胸 时 行 肋 间 神 经 切 断术 ， 对患者术后 ３ 、 ７ 、 ｌ ４ 、 ２ １ ｄ疼 痛 程 度 进行 评估 （ ＶＡＳ法 ） ， 对 ２组 患 者 术 后 因 镇 痛 所 致 并 发 症 进 行 比较 。结 果 观察 组 患者 术 后 ３ 、 ７ 、 １ ４ 、 ２ １ ｄ自觉疼 痛程 度 减 轻， 与 对 照 组 比较 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ） 。结 论 肋 间 神 经 切 断 对 剖 胸 术 后 胸 痛 的作 用 明 显 ， 且操作 简单 ， 可 显 著 改 善 患 者术 后 的 生 活 质 量 。 【 关 键 词 】 剖 胸术 ； 肋 间神 经 离 断 术 ； 胸 痛
超声引导下QLB与TAPB在剖宫产术后镇痛中的应用
剖宫产是产科领域中的一种重要手术，但剖宫产的手术创面广、切口大，可导致产妇术后出现不同程度的疼痛，长时间的疼痛刺激不仅会影响产妇术后身体机能的恢复，也不利于产妇早期泌乳、进食等，对母婴生活质量产生不良影响[1]。
因此，为剖宫产产妇选择一种有效的镇痛方式显得十分重要。
超声引导下行区域阻滞麻醉是目前产科中重要的镇痛方式之一，既往较为常用的是腹横肌平面阻滞(TAPB)，有较好的镇痛效果，但存在着镇痛维持时间较短等缺点[2]。
腰方肌阻滞(QLB)是一种较新的躯干神经阻滞方式，具有阻滞范围广、持续时间长等优势，对上、下腹部、髋部等部位均能产生镇痛效果。
近年来QLB在产科中的应用也受到广泛关注，有研究显示，QLB对剖宫产术后的切口痛、内脏神经痛均具有满意的镇痛效果，且镇痛安全性好，有较好的应用前景[3]。
因此，本研究分别将超声引导下QLB与TAPB应用于剖宫产术后，旨在对比两者的镇痛效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择2022年1月至2023年4月在西电集团医院行剖宫产的200例产妇为研究对象。
纳入标准：(1)足月分娩产妇，单胎妊娠；(2)具有剖宫产指征；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级。
排除标准：(1)存在凝血系统功能障碍；(2)穿刺部位有感染、溃烂、破损；(3)长期服用镇痛、镇静药物；(4)言语沟通障碍。
按随机数表法将产妇分为观察组和对照组，每组各100例，两组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院医学伦理委员会批准，所有产妇及家属知情并签署知情同意书。
and(3.52±0.49)points in the control group;the rest V AS scores at4h,12h,24h after surgery were(2.87±0.42)points, (3.18±0.39)points,and(2.94±0.32)points,which were significantly lower than(3.30±0.51)points,(3.63±0.42)points, and(3.31±0.45)points in the control group;the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statisti-cally significant differences in active and rest V AS scores at48h after surgery between the two groups(P>0.05).The to-tal incidence of adverse reactions in the observation group was4.00%,which was significantly lower than12.00%in the control group,and the total satisfaction rate with analgesia in the observation group was94.00%,which was significantly higher than83.00%in the control group,with statistically significant differences(P<0.05).Conclusion The analgesic effect of ultrasound-guided QLB is better than that of ultrasound-guided TAPB after cesarean section.【Key words】Cesarean section;Ultrasound;Quadratus lumborum block;Transversus abdominis muscle block; Analgesia表1两组产妇的一般资料比较[x-±s，例(%)]Table1Comparison of general data between the two groups[x-±s,n(%)]组别观察组对照组χ2/t值P值例数100100年龄(岁)27.62±3.7527.80±3.410.3550.723孕周(周)40.20±1.6540.06±1.830.5680.571BMI(kg/m2)27.41±3.2727.18±3.410.4870.627Ⅰ级68(68.00)70(70.00)Ⅱ级32(32.00)30(30.00)产次(次)1.48±0.391.51±0.300.6100.5430.0940.760ASA分级1.2方法两组产妇入室后均常规建立静脉通道，取侧卧位开始剖宫产手术。
手术后镇痛原则和镇痛方法
定期监测患者的生命体征和镇痛 效果，及时调整治疗方案以确保 患者的安全。
03
手术后镇痛方法
药物镇痛
01 阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，通过与中枢神经系统内的阿 片受体结合，抑制疼痛信号的传递，达到镇痛效 果。
02 非甾体抗炎药
如布洛芬、吲哚美辛等，通过抑制前列腺素的合 成，减少炎症反应和疼痛。
注意药物间的相互作用
药物相互作用
了解患者正在使用的其他药物，避免镇痛药物与其他药物发生相互作用，导致药 效增强或减弱。
药物副作用
关注镇痛药物可能引起的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，及时采取措施进行干 预和缓解。
05
手术后镇痛的实践应用
普通外科手术后的镇痛
切口疼痛
普通外科手术如胃肠、肝胆等手术， 术后切口疼痛是常见症状。可采用局 部冷敷、口服或注射非甾体类抗炎药 等方法缓解疼痛。
手术后疼痛会导致患者肌肉紧 张、血管收缩等不利于伤口愈 合的因素。有效的镇痛治疗可 以放松肌肉、扩张血管，有利 于伤口愈合和减少并发症的发 生。
手术后疼痛会影响患者的睡眠 质量和情绪状态，导致患者焦 虑、烦躁等不良情绪。通过镇 痛治疗，可以改善患者的睡眠 和情绪状态，有利于患者的心 理康复。
手术后疼痛会对患者的日常生 活和工作造成严重影响，降低 患者的生活质量。通过合理的 镇痛治疗，可以帮助患者尽快 恢复正常生活和工作能力，提 高生活质量。
02
手术后镇痛原则
个体化原则
01
因人而异
镇痛方案应根据患者的年龄、性别、手术类型、 疼痛程度等因素进行个性化制定。
02
剂量调整
镇痛药物的使用剂量应根据患者的疼痛感受和反 应进行调整，以达到最佳镇痛效果。
文拉法辛对脑卒中后抑郁患者运动功能和认知功能的影响
ＶＡＳ评分 与对 照组 比较 ， 差 异有统 计学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 具
表１ ２组 Ｖ ＡＳ评 分 比 较
（ ｚ± ｓ ） ２ ． ２ ２组 有 效 率 比 较 观 察 组 疼 痛 程 度 评 分 ０分 ８例 （ ２ ４ ． ２ ４ ％） ， １ ～ ２分 １ Ｏ例 （ ３ ０ ． ３ ０ ％） ， ３ ～ ４分 ５例 （ １ ５ ． １ ５ ） ，
中国实用神经疾病杂志 ２ Ｏ １ ３ 年１ ０ 月第 １ ６ 卷第 ２ ０ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｒ ｎ
Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｅ ！ ｒ ｖ Ｏ Ｕ Ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ Ｏ ｃ ｔ ．
， １ ． ６ Ｎ ０ ． ２ ０ ・５ ９・
样 本 均 数 的 比较 采 用 ｔ 检验 ， 计 数资 料采 用 率 （ ） 表示 ， 组 间 率 的 比较 行 检 验 ， Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５为 差 异 有 统 计 学 意义 。
２ 结 果
２ ． １ ２组 ＶＡＳ评 分 比较 体结果见 表 １ 。
观 察 组 患 者术 后 ３ 、 ７ 、 １ ４ 、 ２ １天 的
５ ～ ６分 ５ 例（ １ ５ ． １ ５ ． ｏ ４） ， ７ ～ ８分 ４例 （ １ ２ ． １ ２ ） ， ９ ～１ ０分 １ 例
（ ３ ． Ｏ ３ ） 。 总有 效 率 （ Ｏ ～ ６分 ） ８ ４ ， ８ ５ ％， 完 全 无 痛 或 仅 有 轻 度疼痛 率（ Ｏ ～４ 分） ６ ９ ． ７ ０ 。对 照 组 疼 痛 程 度 评 分 ０分 ３ 例 （ １ ２ ． Ｏ Ｏ ） ， ｌ ～ ２分 ４例 （ １ ６ ． Ｏ ０ ） ， ３ ～ ４分 ３ 例（ １ ２ ． Ｏ ０ ） ， ５ ６分 ４例 （ １ ６ ． Ｏ ０ ） ， ７ ～８ 分 ７ 例（ ２ ８ ． ０ ０ ） ， ９ ～１ Ｏ分 ４例 （ １ ６ ． ０ ０ ） 。总 有 效 率 ５ ６ ． 。 ０ ， 完 全 无 痛 或仅 有 轻 度 疼 痛 率 ４ Ｏ ． Ｏ ０ 。２组 比较 ， 差 异 有 统计 学 意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 ２ ． ３ ２组 疼 痛 时 间 比较 观 察 组 出 现 胸 痛 患 者 ２ ５例 ， 疼 痛 时间 ７ ～３ ５ ｄ ， 平均 （ １ ２ ． ８ ５ ±４ ． １ ２ ） ｄ 。对 照 组 出 现 胸 痛 患 者
术后镇痛六大优点及可能产生的副作用
术后镇痛六大优点及可能产生的反作用之五兆芳芳创作凡提起要做手术，很少有人不惧怕，原因之一是手术后难以忍受的疼痛.调查发明，约95%的手术病人会因为对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安，有些则引起心慌、血压增高；此外，术后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及转动体位，排泄物不容易排出，还容易引起肺不张和肺部传染等.绵阳市四0四医院麻醉科认为：痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列进攻性庇护反响.由于某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨，因此，镇痛是医务任务者面临的重要任务.术后疼痛属于急性疼痛.通常是指疼痛强度突然增加导致接受慢性阿片类药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛.如果在初始阶段疼痛未得到完全控制，急性疼痛有可能会成长为慢性疼痛，这可能是由于疼痛传导路径产生病理改动，从而成为疼痛产生的病因.胸科术后良好的镇痛就可以使病人更早完成胸式呼吸，避免术后出现肺不张.良好的镇痛可以尽早的使患者排痰，削减术后肺部传染的产生率.最近新一期的美国《Pain》杂志研究指出，断指再植术后充分的术后镇痛可以使其成活率增加13.6%.而良好的产科术后镇痛可以使产妇早期下床勾当，促进子宫的收缩，削减产后出血.总体来说，术后镇痛主要有以下几方面的优点：1.加重患者的痛苦和不适，减缓焦虑，改良睡眠；能够让病人在较为舒适的状态下度过术后阶段；2.消除因疼痛导致的不肯深呼吸和咳嗽等现象，改良呼吸，促进排痰，削减肺部传染；3.加重疼痛，促使患者早日下床勾当，早期功效锻练，削减较长时间卧床导致深静脉血栓的风险；4.阻断交感过度兴奋，消除紧张，扩张血管，改良微循环，从而促进伤口愈合，放慢术后康复；5.抑制交感勾当，促进胃肠蠕动，帮忙恢复手术后的胃肠功效；6.通过削减并发症，加快康复而削减住院时间，节约用度.术后镇痛的主要反作用有皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留，部分患者会有嗜睡、头晕等现象，但这些反作用通过适当的处理都是可以控制或避免的，相对于手术后的疼痛，镇痛的反作用绝大多数患者都是可以接受的.另外，由于镇痛药中有些阿片类药物，部分患者担心是否会成瘾，这是完全没有需要的，因为它是有目的短期连续用药，并且剂量和用法有严格的程序标准，更重要的是接受者是需要治疗的患者.近年来，临床疼痛治疗出现了一种新技巧－－药泵技巧，给药计划转向由病人自行赐与，即病人自行利用药泵“自控镇痛”（简称PCA技巧patient controlled analgesia），PCA 技巧的原理是采取微电脑控制，按照患者的情况设定镇痛机上的各项技巧参数，镇痛药在平安、有效的规模内由病人自控给药.当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛泵的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度.PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药“按需供给”.PCA能以最小的剂量达到最佳的效果，且反作用最小，避免了传统办法血药浓度动摇大，反作用大的情况，这是现代科技造福于病人的又一个别现.术后镇痛技巧是运用持续输注极低浓度局麻药、镇痛药及相应抑制反作用的药物，达到只阻滞痛觉神经而不影响运动神经，从而阐扬只镇痛而不影响运动的目的.对于镇痛效果的评价不克不及以为完全的无痛才是最佳镇痛效果，我们的目标是：显著加重疼痛，把术后疼痛控制在一个患者能够承受的规模内，并尽力把反作用产生率降到最低.那种认为但凡使用了“镇痛泵”就应该完全无痛的不雅点是不正确的，因为如果完全无痛的话就和麻醉没有什么区别了，而术后镇痛是不需要达到麻醉级此外.。
乳腺手术的肋间神经阻滞术
乳腺手术的肋间神经阻滞术乳腺肿瘤手术时，由于暂时不能确定肿瘤是否恶性，需要切下肿瘤作快速冷冻切片以明确病理诊断。
这类患者由于手术数量特别大，手术的特点是“短平快”，如果每一个患者均予全麻，那么麻醉医师的工作量太大！对患者来说如果是良性肿瘤直接用全麻，不但经济上不划算，医保局也不答应。
如果用局部麻醉，有些患者的肿块小且质地软（由于患者自我防范意识的增强，越来越小的早期肿瘤被发现），局部麻醉后局部肿起则难以摸出肿瘤，给手术医师在手术过程中寻找肿瘤带来困难，更重要的是局麻效果比较差，难以确保患者无痛。
为了解决这些问题，多年来我们上海肿瘤医院麻醉科对这类患者采取肋间神经阻滞麻醉，不但节省医疗费用，同时也节省了送快速冷冻切片后漫长的等待时间，而且给手术医师和麻醉医师的工作都带来了很大方便。
一、肋间神经阻滞的适应证和禁忌证理论上所有乳腺肿块手术均是适应证，尤其是对于肿块小、质地柔软、性质不确定的肿块。
由于肋间神经阻滞所需要的操作时间短，可许多患者同时进行，打好后患者可等待手术，而全麻则需要尽快手术。
经过肋间神经阻滞下乳腺肿块短小手术切除肿块后，患者不需要复苏，可在休息室等候快速冷冻切片报告，冰冻报告为良性肿块的患者可送回病房，可立即正常进食或直接出院，如果是恶性，则需要马上进一步全麻下手术。
特别肥胖的患者的肋骨可能难以触及，应该避免肋间神经阻滞，因为这样可能会造成穿刺针误刺胸膜。
此外，由于要对T2-6至少3根肋间神经阻滞，穿刺点至少为3点，需要和患者沟通好，取得他们的合作，对疼痛特别敏感的患者也不宜作肋间神经阻滞麻醉。
二、解剖和方法脊神经的前后根合并成脊神经后沿着肋骨内面稍下行走在肋间内肌和肋间最内肌之间，第1肋间神经分出一大支加入臂丛神经，一小支分布于第1肋间，第2～6肋间神经行走于相应的肋间隙，于肋角前方发出一侧支向前下行走于肋骨的下缘，肌支分布于相应的肋间肌等肌肉，皮支有2支，一支是外侧皮支，在肋角前分出后分布于胸侧壁和肩胛区的皮肤，另外一支是前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁的皮肤等。
剖胸术中肋间神经冷冻减轻术后疼痛的临床观察
开胸切 口术后 疼痛 主要 经肋 问神 经传 导 ，镇 痛方法 有 多种 ， 如
神经 溶解 术 、 射频 热 疗破 坏神 经 、 神经 切 断术 、 间神 经 阻滞麻 醉 、 肋 经皮 肋间神 经 电刺激等 ， 但效果 均不 甚理想 ， 且有 一定 的副反应 。 而 常规 应用 镇 痛剂 持续 时 间短 、 吸抑 制 、 睡 、 成瘾 等 ； 呼 嗜 易 硬膜 外镇 痛泵 虽能 取得较 满意 的止痛 效果 ， 但操 作 复杂 、 麻醉 平面不 易控制 、 止 痛效 果 不稳 定 、 有 低血 压 、 且 尿潴 留 、 胃肠 功能 恢 复慢 等并 发症 。 肋 间神 经 冷冻 止痛 术是 近年 来 出现 的镇 痛术 ， 机制 为 ： 冻造 成 其 冷
照组 ， 观察 组进行 肋问神 经冷 冻 ， 照组行 常规 关胸 ， Ｖ Ｓ 分判 断 两组术后 胸部 切 口疼 痛情 况 ， ＂ｔ 并发 症。结 果 观 察 组 对 以 Ａ 评 并／ Ｚ ，
术后 Ｖ Ｓ 分 、 Ａ 评 副反应 发 生率 与对照 组 比较差 异有 统计 学意 义 （＜ ． ） Ｐ ０ ５ 。结论 肋 间神 经冷 冻减 轻开 胸 切 Ｉ术后 疼痛 的效 果 明 Ｏ ： ／
剂。 总有效率 为 ３ ％， 全无 痛或仅 有轻 彦疼痛 率为 １％。 ２ 完 ２ 与对 照组
比较 ， Ｖ Ｓ 分 有显 著性 差 异 （ 其 Ａ 评 Ｐ＜０ ５ ， ． ）术后 使 用止 痛 药物 哌 ０
替 啶 的剂 量为 （１ ２ ．） ｇ与 对 照组 （５． ４ ．） ｇ 比 ， ８． ８ ｍ ， ０± ９ １０ ２± ８ ｍ 相 ２ 使 用 剂量 明显 减少 （ Ｐ＜Ｏ ５ ； 验组 术后 咳嗽 、 有力 ， 翻身 、 ． ）实 ０ 咳痰 对 拍
护理干预对开胸手术患者术后镇痛效果影响论文
护理干预对开胸手术患者术后镇痛效果的影响摘要：目的：探讨护理干预对开胸手术患者术后镇痛效果的影响，方法：将120例择期开胸手术患者随机分为干预组和对照组各60例，对照组采用常规的疼痛护理，实验组在此基础上进行综合护理干预，比较两组患者术后疼痛程度。
结果：实验组患者术后12h，24h，48h，72疼痛程度轻于对照组。
结论：综合护理干预可提高镇痛治疗效果，有效减轻胸部手术患者术后疼痛，提高患者舒适度，促进患者康复。
关键词：疼痛；胸部手术；护理干预【中图分类号】r473.6【文献标识码】c【文章编号】1672-3783（2012）11-0442-02胸部手术范围大，切断的肌纤维多，术中使用开胸器，术后置胸腔闭式引流管刺激肋间神经，由于胸部解剖的特点是所有外科手术中疼痛最剧烈的，镇痛泵技术的应用，缓解了术后患者的剧烈疼痛，安静时的镇痛率为90%以上。
新的理论提出，术后疼痛的有效镇痛，以能深呼吸、活动、咳嗽无痛或仅有疼痛感觉为目标。
研究显示，50%以上的病人术后72 h仍疼痛不止，导致排痰不畅，引起肺部并发症，并可导致其他后果。
目前常规护理中存在对疼痛护理不重视，护士缺乏疼痛评估的系统知识，导致疼痛干预不充分，本研究根据胸部术后患者疼痛的特点，从疼痛教育开始，采用整体化护理模式对患者实施早期疼痛干预，取得较好的效果，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料：选择本院2010年2月-2011年9月开胸患者120例，这些患者中：男性74例，女性46例，年龄45-73岁，平均年龄54岁；疾病类型：肺癌根治术35例，肺大泡切除40例，食道癌根治术20例，胸部外伤血块清除术25例；文化程度：小学及以下30例，初中50例，高中22例，大专及以上18例，随机分为干预实验组和对照组，每组各60例。
两组患者一般资料经统计学处理，无显著差异（p>0.05）。
1.2方法1.2.1对照组。
采用常规的疼痛护理，定时挤压胸管保持通畅，翻身时避免胸管的牵拉，咳嗽时，按压切口，清醒患者血压稳定后取半卧位以减轻疼痛，倾听患者疼痛的主诉，通常在患者表达疼痛难忍时报告医生，按医嘱给予止痛药物处理，根据护理常规及医嘱给予疼痛护理及镇痛处理。
开胸术后肋间神经冷冻治疗对术后切口镇痛疗效的临床研究(附30例分析)
Ｓ ｒｎ ｅ ， ０ ５： ｐ ｉ ｇ ｒ ２ ０ ２０— ２ ８． ０
３ 讨论
［］ 俞志坚 ， ６ 杨
波 ， 正兵 ， ． 朱 等 医用 臭 氧 局 部 注 射 治 疗 梨
［ 收稿 日期 ：０１ １ ２ ２ １ —１ —１ 编校 ： 英 善］ 郑
由 于现 代 社 会 工 作 节 奏 快 ， 动 量 减 少 ， 梨 状 肌 综 合 征 运 患
无改善 。
１５ 统 计 学 方 法 ： 有 数 据 采 用 检 验 。 ． 所
２ 结 果
［］ 何 晓 峰 ， 彦 豪 ， 汉威 ， ． 氧 治 疗 腰 椎 间盘 突 出症 １ 李 陈 等 臭
随访 观 察 未 见 明 显 不 良反 应 ， 疗 后 １ 观 察 组 治 愈 率 治 周 及总 有 效 率 与 对 照 组 比较 差 异无 统 计 学 意义 （ Ｐ＞０ ０ ） 治 疗 ．５ ；
疗 效 观 察 叨 ［］ 实 用 疼 痛 杂 志 ，０６ ２ ２ ：７ Ｊ． ２０ ，（ ）６ ．
［ ］ 国家 中医 药 管 理 局 ． 医病 证 诊 断 疗 效 标 准 ［ ］ 南 京 ： ４ 中 Ｓ． 南 京 大 学 出版 社 ， ９ ：０ —２ ５ １ ６ ２４ ０ ． ９
［ ］ ＢｃｉＶ．ｚｎ ５ ｏｃ Ｏｏｅ—Ａ Ｎ ｗ Ｍ ｄ ａ Ｄ ｇ Ｍ］ Ｎ ｔｅａｄ ： ｅ ｅｉ ｌ ｍ ［ ． ｅ ｒ ｎｓ ｃ ｈｌ
超声引导肋间神经阻滞（ICB）在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛中的作用
超声引导肋间神经阻滞（ ICB）在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛中的作用【摘要】目的探讨超声引导肋间神经阻滞（ICB）在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果。
方法将60例择期行腹腔镜胆囊切除术的患者分为观察组和对照组。
观察组患者术后行右侧第6、8、10肋间神经阻滞，每支予3ml 0.375%盐酸罗哌卡因，对照组予切口皮下注射，每处3ml 0.375%盐酸罗哌卡因。
记录两组T0（术后30min）、T1（术后2 h）、T2（术后6 h）及T3（术后12 h）镇痛疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度。
结果两组疼痛评分在T0和T1时VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），T2和T3 时VAS评分差异有统计学意义（P＜ 0.05）。
两组均未出现肺部并发症包括气胸、肺部感染和肺不张等。
结论超声引导下肋间神经阻滞（ICB）对于腹腔镜胆囊切除术后具有较好的镇痛效果，且不会增加不良反应的发生率，具有较高的安全性。
【关键词】超声引导；肋间神经阻滞；腹腔镜胆囊切除术，术后疼痛腹腔镜胆囊切除术（LC）是当今临床应用广泛的微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，是腹腔镜手术的代表，但术后患者仍会出现伤口疼痛，从而影响患者早期下床活动和术后康复［1］。
术后疼痛是人体因受到手术刺激而引发的一种复杂的生理、心理的应激反应。
最新的临床实践证实，联合使用曲安奈德和利多卡因对实施上腹部手术的患者进行肋间神经局部封闭治疗，可有效地缓解其术后的疼痛感[2]。
目前国内罗哌卡因肋间神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的报道较少，我们比较了全麻联合术后罗哌卡因超声引导下肋间神经阻滞与全麻联合术后罗哌卡因切口注射在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的有效性及安全性，现报告如下。
1 资料与方法1．1 临床资料选择2020 年1 月～ 2021 年10 月我院择期行腹腔镜胆囊切除术（LC）患者60例。
纳入标准:①年龄24～80 岁; ②体质指数( BMI) 20～28kg/m2 ; ③美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级; ④心功能Ⅰ级、Ⅱ级(NYHA分级)。
K520型冷冻手术治疗机用于开胸患者术后镇痛的术中配合
低 于 一１ ０℃ ， 经束膜 和 外膜 得 以保 留 ， 神 经 的 ４ 神 为 轴 突生长 提供 正常 解剖 通道 ， 使轴 突 能再 生修 复 ， 神
经传 导功 能恢 复正 常 。 ］
２ ３ 结构 及组 成 ．
经 冷冻 术 ， 用于 开胸 患者术 后镇 痛共 １ ０例 ， 得 良 ６ 取
好 效 果 。现 将术 中配 合体 会报 告如 下 。 １ 资料与 方法 １ １ 一 般 资料 ． ２ ０ 年 ６ １ 月 ， 院将 Ｋ５ ０型 ０８ ～ １ 我 ２
２ ３ １ 主机 ．．
成。
是 冷 冻 手 术 治疗 机 的 主体 设 备 。 由
液 晶显示 器 、 电脑 测 控模 块 、 源模 块 、 电 管路 模 块 组
肋 间 标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （ ０ ９ ０—８ ８０ １ ０ —９ ５２ ０ ）９０３ —２
目前认 为术 后疼 痛 和机体 对创 伤 的过度 应激 反
其 失活 。用 于心脏 房 颤 冷 冻 消 融 、 胸 术 后 冷 冻止 开
应 是影 响患 者康 复 的重要 因 素 ，因此 术 后镇 痛 作 为 种调 控手 段显 得 十分重 要 。 １ ８ ９ ６年 ， ｉ ｎ Ｍａｗａ ｄ使
２ ３ ２ 冷 冻探 针组 件 由冷 冻 探 针 、 接 软 管 、 ．． 连 温 度连接 接 头 、 冻 探 针 防 尘 帽等 组 成 。冷冻 能 量 汇 冷
冷 冻手术 治 疗 机 用 于 开 胸 手 术 后 镇 痛 的 患 者 共 计
１ ０例 ， 中男 １ ４例 ， ４ ６ 其 １ 女 ６例 ； 龄 ２ ～ ８ 年 ２ ３岁 ， 平 均５ ８岁 ； 管 癌 ９ 食 ９例 ， 癌 ５ 肺 ９例 ， 隔肿 瘤 ２例 ， 纵
肋间神经冷冻预防开胸术后切口疼痛临床观察
注： 与对照组比较 ． Ｐ＜００ ．１
苦， 更是减少术后并发症 的重要 措施 。理想 的术后镇 痛应是镇
术后哌替啶针用量 ： 冷冻组平均为 ４ ． ｇ对 照组平均 为 ０ ０ｍ ，
２ ５０ｎ ， 组 比较差异有 统计 学意义（Ｐ ＜ ．１ 。 ０ ． １ ２ ｇ ０ ０ ） ２ ２ 动脉血气分 析比较 ． ＰＣ ２与 ＳＯ 下降程度 ， 组 比较差 ａ０ ｐ＝ ２
：ｏ ４
痛完善 ， 促进肺功能 的恢复 ， 少术 后并 发症对 循环 系统 影响 减
较小为标准 。我科开 展 了开胸 手术 中冷 冻肋 间神经 预防 术后 胸痛 的临床研究 ， 取得 了比较满 意的疗效 ， 报告如下 。
１ 资料 与方 法
异有 统计学意义（Ｐ ＜ ，５ ， ０ ０ ）见表 ２ 。
李雪松 穆静 辉
表 １ ２组疗效 比较 ｎ＝ ｏ例（ ４ ， ％）
常规后外侧 开 胸 手术 创伤 大 ， 后 患者 主诉 伤 口剧 烈疼 术 痛。 有报道手术后 切 口剧烈疼痛的发 生率为 ３ ％ 一７ ％ 】 ５ ５ 。术
后的伤 口痛及胸腔闭式 引流 管周 围疼 痛严重 影 响着 患者 的咳 嗽排 痰 、 下地 活动 以及 睡眠休息 ， 至可 以导致 术后肺炎 、 甚 肺不
叶切除 ２ 例 ， ｏ 全肺 切除 １ ， 例 食管癌切 除吻合 ４例 ， 剖胸探查 ２ 例 。２ 组患 者性别 比、 龄 、 年 病种和手术 方式差异无 统计学意义 （Ｐ ＞ ．５ 。术前各脏器 功能基本正常 ， ００） 无明显手术禁忌。
３ 讨 论
临 床上 预防开胸 术剧烈 胸痛 的办法很 多 ， 如肌 内、 静脉 注 射或 口服镇 静剂 ， 间神经 阻滞 及硬膜外置管 定时注 入麻醉剂 肋 或止痛剂 。肌 内 、 静脉 注射或 口服镇静 剂 主要持 续 时间短 ， 用
常见儿童手术的术后镇痛方法
常见儿童手术的术后镇痛方法一、耳鼻喉手术（一）鼓膜切开术因为鼓膜切开术是一个短小简单的手术，术前口服对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以达到术后充分的镇痛。
（二）扁桃体切除术扁桃体切除术术后疼痛可持续数日。
因为疼痛程度较重，可能出现睡眠障碍，行为学改变，并持续5～8天。
术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，静脉使用双氯芬酸或栓剂以及术中扁桃周围筋膜注射局部麻醉药物，对缓解术后最初几小时的疼痛非常有帮助。
术后可规律地使用NSAIDS和对乙酰氨基酚。
为了防治术后恶心呕吐，术中预防性使用地塞米松0.15mg/kg或者其他止吐药。
（三）乳突和中耳手术中耳手术，比如鼓室重建和外科移植物植入手术可以引起严重的术后恶心呕吐。
耳大神经阻滞可以提供和吗啡相同的术后镇痛效果并减少术后呕吐的发生。
对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以缓解中耳手术的疼痛。
二、眼科手术（一）斜视手术斜视手术后的恶心呕吐发生率较高。
有证据表明与静脉使用阿片类药物相比，术中行局麻药物阻滞（对边阻滞或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛。
（二）玻璃体，视网膜手术玻璃体，视网膜手术也会引起术后严重的恶心呕吐，NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生。
三、口腔手术小儿口腔手术包括简单的修复和较复杂得多个牙齿拔除术，有时更加复杂的手术过程会造成严重疼痛。
NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛。
四、普外科小手术和泌尿外科小手术手术伤口局麻药浸润，髂腹股沟神经阻滞和骶管阻滞在术后早期都有较好的镇痛效果。
（一）包皮环切术包皮环切术是一个短小简单的手术，但可能引起较严重的术后疼痛。
骶管阻滞和阴茎背神经阻滞被证明在术后早期有良好的镇痛效果，且不良反应少，并发症发生率低。
应该尽量避免单独使用阿片类药物，因为其镇痛效果不佳且不良反应大。
（二）尿道下裂手术尿道下裂手术可能是短小的，表浅的手术，也可能是涉及整个阴茎海绵体重建的大手术。
美蓝布比卡因合剂肋间注射用于剖胸术后镇痛
美 蓝 布 比 卡 因 合剂
比卡因各
4 m L组 成
。
美蓝与
0
.
7 5%
、
布
造 成 肺 炎 肺 脓 肿 肺 不 张 胸 腔 渗液 引 流 不 畅 等并 发 症
, , 。
前 2 0 例 于 手 术 结束 后 在
,
疼 痛不 安 也 可 导 致 儿 茶 酚 胺分 泌 增
, ,
切 口 上 下两根 肋 骨下 缘 行肋 间神 经 穿 刺 各 注
.
7
.
5 一 2
1 7小 时 平 均 n l
,
,
,
.
9 士 1 3 9 小时 术 后 镇 痛 剂 2
.
.
.
生
参
。
使用
85
次者 “ 例 占43
.
3%
;
使用
2
次以上 者
例 占5 6
7%
.
考
.
文
献
.
刘 海 亚 甲 蓝与 外 科 临 床
9 9 3 中级 医 刊 1
,
;
( 28 3 )
:
0 5
2
。
本 文 应 用 美 蓝 布 比卡 因 合 剂 肋 间 神 经 阻 滞
于 胸 腔 手 术 后 镇 痛 其 作 用 表 现 在 ① 术后 切 口
临
.
床
资
:
料
6
痛 出现的 平 均时 间 明显 延长
上 应 用 镇 痛 药 的 病例 减 少 例 女 7 5 例 年龄 2 6 ~
13 9
, 。
。
②术 后需两 次 以
2
.
、
。
冷冻肋间神经在胸部外科手术后的镇痛作用
冷冻肋间神经在胸部外科手术后的镇痛作用王海东;景涛;杨康;廖克龙【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2006(010)028【摘要】目的:观察胸外科剖胸手术后肋间神经冷冻镇痛的效果.方法:选择2003-01/2005-12解放军第三军医大学西南医院胸心外科收治的食管癌、贲门癌手术患者100例.对100例胸外科开胸手术后患者进行随机分组,肋间神经冷冻组和对照组各50例患者,按照视觉模拟评分法观察两组患者术后胸部疼痛情况(0分为无痛,10分为剧痛),术后1,2,3周分别对每组患者用PURTFAN BENNET肺功能测定仪器行肺功能检查,主要检测反应术后早期实际肺功能的指标(第1秒钟时间肺活量和每分钟最大通气量)客观评价肋间神经镇痛治疗在胸外科剖胸术后镇痛的作用.结果:100例患者均进入结果分析.①肋间神经冷冻组术后镇痛效果满意,患者视觉模拟评分平均值明显低于对照组(2.20,8.23,P＜0.05).②肋间神经冷冻组患者术后肺功能恢复时间较快.术后第3,7天,肋间神经冷冻组每分钟最大通气量占预计值的百分比明显高于对照组[(52±10)%比(41±13)%,(67±14)%比(48±13)%,P均＜0.01];第1秒钟时间肺活量占预计值的百分比也明显高于对照组[(59±10)%比(43±12)%,(65±12)%比(52±15)%;P＜0.01或0.05].③术后第14,21天两组每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量差异无显著性意义.结论:肋间神经冷冻治疗对剖胸手术后镇痛效果明显,不会对肋间神经造成永久性损害,可使患者术后肺功能早期恢复,有效降低肺部并发症.【总页数】2页(P26-27)【作者】王海东;景涛;杨康;廖克龙【作者单位】解放军第三军医大学西南医院,胸心外科,重庆市,400038;解放军第三军医大学西南医院,心内科,重庆市,400038;解放军第三军医大学西南医院,胸心外科,重庆市,400038;解放军第三军医大学西南医院,胸心外科,重庆市,400038【正文语种】中文【中图分类】R6【相关文献】1.肋间神经精准冷冻对单操作孔胸腔镜气胸手术后镇痛效应的影响 [J], 褚剑;马永富;刘阳;李敏;李捷;张涛;郭俊唐;梁朝阳2.肋间神经阻滞联合地佐辛对胸科手术后患者镇痛作用的影响 [J], 谢礼;杨吉军;桂培根;王德明3.胸部手术肋间神经冷冻镇痛作用的临床研究 [J], 薛磊;徐志飞;赵学维;李建秋;吴彬4.肋间神经冷冻术在胸科手术后镇痛中的应用进展 [J], 李永春;叶胜泉;王军业;李伟5.肋间神经冷冻在胸外科术后镇痛作用的临床研究 [J], 王海东;杨康;景涛;廖克龙;熊刚;李军;吴蔚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肋间神经切断术在剖胸术后镇痛中的作用作者：张铁流，王晓蓉，周鸿飞，张超南，周海鹏作者单位：江苏省盐城市中医院，江苏盐城224001【摘要】目的：评价肋间神经切断术在剖胸术后止痛中的作用。
方法:44例剖胸手术病人被分为三组，A组为对照组、B组为肋间神经切断组、C组为肋间神经切断加皮下自控镇痛泵组。
对术后14d内不同时段疼痛程度进行定量评估(V AS法)，并对两组病人术后因镇痛所致并发症进行比较。
结果: B、C组病人术后自觉疼痛减轻，B组术后平均疼痛评分(4.32±1.30)、C组(1.86±1.31)较A组明显降低（P<0.05、P<0.01）。
结论:肋间神经切断结合皮下自控镇痛泵用于剖胸术后围手术期镇痛简单、安全、有效，改善病人术后生活质量。
【关键词】肋间神经切断；镇痛；剖胸手术Efficacy of Intercostal Neurectomy on Post-thoracotomy PainZHANG Tie-liu, WANG Xiao-rong, ZHOU Hong-fei, et al(Yancheng TCM Hospital, Jiangsu Yancheng 224001,China)Abstract：Objective：To evaluate the clinical efficacy of intercostal neurectomy in controlling post-thoracotomy pain.Methods: Forty four patients underwent unilateral thoracotomy were divided into three groups，contrast group (n=10),intercostal neurectomy group (n=10), intercostal neurectomy and PCSA group (n=24). Postoperative pain was assessed for 6 hours to 14 days according to Visual Analogue Scale（V AS）. Results:Subjective pain was reduced in three groups ，with the B group showing a lower pain score (4.32±1.30, P<0.05）than A and the C group was the lowest(1.86±1.31,P<0.01）,with less analgesia-related postoperative complications. Conclusion: Intercostal neurectomy and PCSA may provide a safe and effective analgesia for post-thoracotomy pain. This method can improve postoperative quality of life.Key words: Intercostal neurectomy ；Analgesia；Thoracotomy剖胸手术由于切口长、创伤大，术后切口疼痛明显。
伤口剧烈疼痛，严重影响患者呼吸运动，致使咳嗽无力、降低通气功能，导致术后低氧血症、感染、肺不张等并发症。
有的病人手术后急性痛处理不力迁延为慢性痛。
因此，减轻病人术后近中期疼痛为众多胸外科、麻醉科医生所关注。
本组近2年来采用肋间神经切断术用于剖胸术后止痛，取得良好效果，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料:本组男33例，女11例；年龄51～77岁。
其中食管癌11例、贲门癌29例、肺癌3例、纵隔肿瘤1例。
所有病人分为A组（对照组）、B组（肋间神经切断组）、C 组（肋间神经切断+皮下自控镇痛泵组）。
1.2 方法:所有患者采用静吸复合全麻，以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2～4υg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、阿曲库铵0.7mg/kg行麻醉诱导，气管内插管。
术中用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵分别注射泵静注维持麻醉。
左胸部后外侧切口常规经第五肋间（肺癌或食管中段癌根治术采用）或第六肋间（贲门癌根治术采用）进胸，不切肋、断下肋。
A组关胸时，绕上位肋骨上缘、下位肋骨下缘（贴近再下位肋骨上缘）预置双7号线四根，关胸器合拢上下肋骨后打结，关闭骨胸壁。
B组关胸时，除在上、下位肋骨上下预置双7号线四根外，且在下位后肋咬断处，轻松找到并挑起下位肋骨下同名肋间神经，切断结扎，再关胸。
C组关胸及肋间神经切断方法同B组，术毕加皮下自控镇痛泵。
术毕患者完全清醒，呼吸、肌张力完全恢复后拔除气管导管。
术后病人均常规鼻导管给氧，氧流量2～3 L/min, 留ICU病房3d。
A组、B组根据切口疼痛情况术后应用阿片类(吗啡)、非甾体抗炎类(双氯酚酸钠等)全身性止痛剂，C组患者手术结束给皮下穿刺，套管针留置，回吸无血，清醒后注入预充量0.05mg 芬太尼接病人自控皮下镇痛泵（PCSA）。
药物配制：芬太尼0.8～1.0mg、氟哌啶2.5mg、利多卡因400mg加生理盐水至100ml。
药物速度：持续剂量2ml/h。
术后3 d拔除皮下镇痛泵。
1.3 观察指标:病人完全清醒后于术后6h、1d、3d、14d用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）进行痛觉评分，采取十分法，让病人自己根据疼痛情况打分，记录术后不同时间的疼痛分值指数，描绘疼痛曲线，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛；同时记录心率(HR)、呼吸(R)、血压(Bp)、动脉血氧分压(Pa02)、全身性止痛剂加用情况、PCSA键按压次数及并发症。
如恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、穿刺部位疼痛、肿胀等。
1.4 统计学处理:V AS采用(±s)表示; 三组病人术后疼痛分值比较用成组资料两样本均数比较的t检验。
P<0. 05为差别有显著性意义，P<0. 01为差别有非常显著性意义。
2 结果三组病人，在年龄、性别、疾病比例间差异无显著性。
C组病人术后尿潴留发生率较A、B两组差异有显著性。
三组病人术后疼痛分值曲线为：A组病人术后早期高耸、后渐低平；B组病人与A组病人类似，较之低平；C组病人曲线低矮平缓，仅术后3d拔泵后稍有反弹。
三组病人术后V AS疼痛分值见表1。
B组与A组相比术后6h、1d、3d、14d V AS疼痛分值差异有显著性意义（P<0.05）。
C组与A组相比术后6h、1d、3d、14d V AS疼痛分值差异有非常显著性意义和显著性意义（P<0.01 、P<0.05）。
3 讨论3.1 开胸、关胸及止痛的方法和种类:普胸外科开胸切口有传统的胸部后外侧切口、胸部前外侧切口、也有改良的小切口、保护胸肌的切口，以减少创伤。
进胸途径有切除肋骨的从肋床进胸法，也有不切肋、不断肋或断下肋的从肋间进胸法。
关胸技术有从肋床进胸的切口上下肋骨骨膜缝合法，也有从肋间进胸的绕上下位肋骨捆绑式缝合法，还有从肋间进胸的下位肋骨打孔缝合法［1］。
止痛技术有术后应用吗啡类、非甾体类全身性止痛剂止痛法；局部止痛技术涉及肋间神经的有术中直视下美蓝布比卡因合剂肋间神经封闭止痛法［2］、关胸前用0.5%布比卡因行切口上下各2个肋间和引流口上下各1个肋间的多肋间神经阻滞法、持续肋间神经阻滞［3］、肋间神经冷冻［4］、关胸前钳夹压榨或电灼切口、切口上下各一肋间及放置引流管的肋间神经根部的压榨止痛法和电灼法［5,6］；还有近年发展的病人自控硬膜外止痛泵或静脉用止痛泵或皮下用止痛泵止痛法。
表1 三组病人术后V ASP1为A组B 组对比t检验的P值，P2为A组C组对比t检验的P值。
3.2 剖胸术后切口疼痛的不良影响:剖胸术后疼痛长期以来被认为是术后并发症和死亡的重要原因之一。
剖胸术后疼痛引起胸壁活动受限,呼吸变浅,咳嗽抑制,这些呼吸机制的变化进而引起肺不张、低氧、通气与血流比例失调、肺部感染。
在老年、肥胖、长期吸烟和原有肺部疾病患者更易发生。
本组十多年来剖胸手术近3000例，常规采取普通左胸后外侧切口不切肋、断下肋的肋间进胸法进胸、绕上下位肋骨捆绑式缝合法关胸，术后亦有胸痛、切口痛、远中期疼痛发生，且极少数病人开胸术后远期顽固性胸痛。
我们一直在探索开关胸技术的改进、止痛技术的更新、除创伤外疼痛发生的原因及远中期疼痛、顽固性胸痛的防范。
有作者认为，开胸手术后疼痛综合征的发生，其高危因素有术前因素，如术前有中度至重度疼痛并持续1个月以上、有重复手术史、心理上易受伤害者；手术因素，如易伤及肋间神经的手术；术后因素，如术后急性疼痛为中度至重度、术后急性痛未能及时控制、术后接受放射性治疗、术后接受有神经毒性的化学治疗、有术后忧郁症和焦虑者［7］。
因此，早期及时将剖胸术后中重度疼痛控制在轻度疼痛范围之内，并阻断手术后的急性痛迁延为慢性痛而演变成开胸手术后疼痛综合征尤为重要。
3.3 肋间神经切断在剖胸术后止痛中的作用:部胸术后疼痛的控制方法有全身性止痛药，局部止痛（包括肋间止痛、胸膜内止痛、硬膜外止痛、单侧椎旁阻滞、冷冻止痛、经皮神经电刺激），病人自控镇痛泵。
目前各种止痛方法均着重于手术近期，如何解决术后长期的胸壁疼痛是一个有待解决的临床问题。
国内文献涉及肋间神经的多为阻滞、冷冻、压榨、电灼等方法，还未见肋间神经切断的报道。
在剖胸手术病例，常规关闭胸腔的方法是经下位肋骨下缘及上位肋骨上缘双7号线4道结扎缝合，上下位两根肋间神经包饶其中，由于肋间神经位于肋骨下缘肋沟处，在关闭胸腔缝合结扎线时可能误结扎肋间神经、直接损伤或压迫下位肋间神经可能较多，术后远期在神经周围形成疤痕，使该神经所支配的区域产生疼痛感觉异常，表现为束缚痛、压榨感、切口痛，部分病人急性胸痛控制不彻底演变为慢性开胸后疼痛综合征。
有报道在下位肋骨打孔关胸法，虽避免了下位神经被包绕，但仍有增加出血之虑及缝线穿下位肋骨有致肋骨骨髓炎之嫌［1］。
本组在关胸前直接切断最易损伤的下位肋间神经，结合病人皮下自控镇痛泵止痛，既在开胸术后病人胸痛高峰期给予强有力的止痛效果，又防止未能控制的急性胸痛可能演变成慢性胸痛，减少开胸术后病人远中期胸痛的发生。
肋间神经切断术用于剖胸术后镇痛，方法简单，操作容易，效果确切，特别对肋间进胸捆绑式缝合法病人缓解术后中期远期切口痛尤为适宜，结合病人自控皮下镇痛泵常可使医患双方对剖胸术后镇痛无所顾虑。
晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。