剖宫产术后镇痛

• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
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NSAIDs
吗啡
剖宫产术后
切口外周伤 害性刺激
子宫收缩
脊髓后脚 阿片受体
×
中枢
神经末梢受压
子宫下段扩张， 会阴扩张
局部血管缺血， 组织缺氧
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
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展望
过去
以前
现在
未来
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疼痛是第五生命体征 （5th Vital Sign）
适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。
特 点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。 但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。
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PCA的优点
1.安全，病人容易接受； 2.消除了等待镇痛的时间； 3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低
有效浓度(MEAC) ； 4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生； 5. 硬膜外镇痛有利于肠道排气； 6.便于术后及早活动及功能锻炼； 7.减轻了护理人员的工作负担；
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。
周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
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• 产科转变成慢性疼痛情况
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疼痛评价的特殊工具
• 面谱表情 • 语言测定评分（verbal rating scale VRS
） • 数字测定评分（numberical rating scale
NRS） • 视觉模拟评分(visual analogue scale
VAS)
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0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不
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画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛。
０ １ ２ ３ ４ 5 ６ ７ ８ ９ １0
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剖宫产术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆 • 迁延成为慢性疼痛甚
至神经病理性疼痛 • 影响医院和科室的服
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经病理性疼痛
神经微创介入治疗
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
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疼痛的意义：双刃剑
• 有益的：
– 是一种警报信号，有利于个体规避伤害。 – 是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时
务声誉
产妇剖宫产术后疼痛
• 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳
要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
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术后镇痛历程
多模式镇痛
现今
PCA
上世纪90年代后
硬膜外吗啡镇痛
上世纪80到90年代
镇痛不足
上世纪七十年代前
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急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
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疼痛的定义
❖ 疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的 一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对 有害刺激的一种保护性防御反应。
❖ 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损 伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。
❖ 疼痛是身体局部或整体的感觉。 ❖ 国际疼痛学会（IASP，1979）
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
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损伤
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• 80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外 延期拔管。
• 90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、 腹腔用药。
• 90年代中后期，PCA术后镇痛。 • 当今多模式Biblioteka Baidu痛、超前镇痛和PCA时代。
• 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第 五大生命体征。
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从急性到慢性手术后疼痛发生率
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住院手术病人68%手术后出现中~重度疼 痛,且27%常规镇痛后不能缓解
门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占 当日返院原因第一位
小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢 性疼痛发生率高达19%~56%
受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要
求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡
眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。
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3、数字测定评分 （numberical rating scale NRS
）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让 患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。
也是帮助医生诊断病情的依据。
• 有害的：
– 是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。 – 造成器官功能障碍。 – 造成药物滥用、自杀等社会问题。
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术后疼痛对机体的影响
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• 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼 痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。
疼痛治疗是基本人权 (Relief of pain is part of human right)
无痛是享受美好人生的前提 (Painfree is the basis of enjoyable life)
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术后镇痛主张多模式镇痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
刀口痛
传入
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• 静脉PCA（PCIA）
• 硬膜外PCA（PCEA）
• 蛛网膜下腔PCA（PCSA）
• 区域神经阻滞PCA(PCRA)
• 皮下PCA
• 雾化吸入、麻醉气体吸入
PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可
和正确而充分的使用。
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• 病人自控镇痛法（PCA）
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脊髓 丘脑 大脑
脊髓丘脑束、 脊 髓网状束上行
引起疼痛 疼痛中枢
皮肤、内脏、肌肉、 骨、关节等处的神 经末梢。
释放降低痛阈物质和致 痛物质如：p物质、5HT、缓激肽、组胺等。
AδC 痛觉冲动 痛觉感受器
局部组织损伤
机械损伤 温度变化 化学因素
心理因素 病理改变
有害刺激
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正常恢复