优选二级精神病医院评审标准新
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查看相关资质,高级职称不足5名扣20分,每个必设科室 无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况, 配备不合理扣5分
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动
抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》
和《护士执业证》等,心理测查人员应具备相应资质。
每发现一人违规扣5分
特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书,如:大 型医疗设备、急诊急救等
检查相关人员资质及证书,每发现一人不符合规定扣 5分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
基本设备:供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引 器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光 度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析 仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温 箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、 X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼底 镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、 音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪
现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册,不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册,统计护士人数,不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师;至少有1名 具有副高及以上职称的精神科护士;至少有1名具有主管药师 以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上 职称,病区三级医师构成合理,专业人才形成梯队,医护配 置数量与科室床位数相适应
评审要点及方法
医技科室:至少设有检验科、放射科(含CT)、功能检 查科(彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等)、药学 部、消毒供应室(或委托有资质的消毒供应中心)。医 技科室设置符合规定和要求
现场查看医技科室设置情况,不达标单项否决
职能科室:至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科(室)、医学装备部、信息(含统计) 科、后勤保障科
查有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、药品、 病案等部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改 进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护 理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织 查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有质量管理组织,定期研究医疗质量与安全管理问题, 为医院决策提供支持
临床科室:至少设有精神科门诊(含急诊)、精神科男 病区、精神科女病区、心理咨询科(含心理测查室、心 理咨询室、心理治疗Hale Waihona Puke Baidu等)、物理治疗科(无抽搐电痉 挛、重复经颅磁刺激等)、精神康复科(室),精神疾 病防治科(含市级重性精神疾病办公室)
核查医院科室设置情况,科室设置不全单项否决
二、科室设置
评审内容
优选二级精神病医院评审标准 新
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
一、床位规模
评审内容
评审要点及方法
医院床位数70至299张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
不达标单项否决
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法
按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查,不达标单项否决
按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分
行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案
(新建医院可不查),每缺一项扣1分
加强运行病历监控与医疗质量管理,落实核心制度,提高诊疗质量
检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性;是 否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡 病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重 药品使用是否合理。不符合要求不得分
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分,无活动记录扣5分
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案,承担指 导、检查、考核和评价工作,如实施记录,定期分析,及 时反馈,落实整改
查阅实施意见,实施记录、督导报告、分析报告等,每
建有病案质量管理体系,组织健全;落实卫生部《病历书写基本规 范》规定
检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每 一项缺陷扣1分
五、医疗管理-临床科室质量管理
评审内容
评审要点及方法
实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并定期进行
评估改进
查阅运行病历,查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案,是否进
病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
具备良好的信息化管理系统
查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展 一项加2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有医院质量管理责任体系,院长为医疗质量与安全
管理第一责任人,制定有医疗质量与安全管理和持续改 进规划或方案,明确院、科各级质量管理岗位职责
项缺陷扣2分;有实施没记录扣2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南
查医务人员“三基”培训计划,组织实施情况和记录,实施效 果评价等(新建医院可不查),有计划无落实记录扣5分;每项 不规范扣1分
认真执行医疗质量和安全管理核心制度,实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况;执业医师不少 于5人(新建医院不少于10人),考查核心制度掌握、落实情况, 检查运行病历不少于5份(新建医院不查),一份或一人不合格 均扣1分
现场查看设备,抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设 备档案等。使用先进设备应包含基本功能,不达标单项否 决
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
专科设备:无抽搐电痉挛治疗仪(醒脉通)、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具(含软件)
现场查看。每缺一项扣10分
大型医用设备和操作人员手续完备
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动
抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》
和《护士执业证》等,心理测查人员应具备相应资质。
每发现一人违规扣5分
特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书,如:大 型医疗设备、急诊急救等
检查相关人员资质及证书,每发现一人不符合规定扣 5分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
基本设备:供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引 器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光 度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析 仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温 箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、 X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼底 镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、 音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪
现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册,不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册,统计护士人数,不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师;至少有1名 具有副高及以上职称的精神科护士;至少有1名具有主管药师 以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上 职称,病区三级医师构成合理,专业人才形成梯队,医护配 置数量与科室床位数相适应
评审要点及方法
医技科室:至少设有检验科、放射科(含CT)、功能检 查科(彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等)、药学 部、消毒供应室(或委托有资质的消毒供应中心)。医 技科室设置符合规定和要求
现场查看医技科室设置情况,不达标单项否决
职能科室:至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科(室)、医学装备部、信息(含统计) 科、后勤保障科
查有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、药品、 病案等部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改 进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护 理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织 查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有质量管理组织,定期研究医疗质量与安全管理问题, 为医院决策提供支持
临床科室:至少设有精神科门诊(含急诊)、精神科男 病区、精神科女病区、心理咨询科(含心理测查室、心 理咨询室、心理治疗Hale Waihona Puke Baidu等)、物理治疗科(无抽搐电痉 挛、重复经颅磁刺激等)、精神康复科(室),精神疾 病防治科(含市级重性精神疾病办公室)
核查医院科室设置情况,科室设置不全单项否决
二、科室设置
评审内容
优选二级精神病医院评审标准 新
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
一、床位规模
评审内容
评审要点及方法
医院床位数70至299张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
不达标单项否决
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法
按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查,不达标单项否决
按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分
行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案
(新建医院可不查),每缺一项扣1分
加强运行病历监控与医疗质量管理,落实核心制度,提高诊疗质量
检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性;是 否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡 病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重 药品使用是否合理。不符合要求不得分
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分,无活动记录扣5分
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案,承担指 导、检查、考核和评价工作,如实施记录,定期分析,及 时反馈,落实整改
查阅实施意见,实施记录、督导报告、分析报告等,每
建有病案质量管理体系,组织健全;落实卫生部《病历书写基本规 范》规定
检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每 一项缺陷扣1分
五、医疗管理-临床科室质量管理
评审内容
评审要点及方法
实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并定期进行
评估改进
查阅运行病历,查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案,是否进
病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
具备良好的信息化管理系统
查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展 一项加2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有医院质量管理责任体系,院长为医疗质量与安全
管理第一责任人,制定有医疗质量与安全管理和持续改 进规划或方案,明确院、科各级质量管理岗位职责
项缺陷扣2分;有实施没记录扣2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南
查医务人员“三基”培训计划,组织实施情况和记录,实施效 果评价等(新建医院可不查),有计划无落实记录扣5分;每项 不规范扣1分
认真执行医疗质量和安全管理核心制度,实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况;执业医师不少 于5人(新建医院不少于10人),考查核心制度掌握、落实情况, 检查运行病历不少于5份(新建医院不查),一份或一人不合格 均扣1分
现场查看设备,抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设 备档案等。使用先进设备应包含基本功能,不达标单项否 决
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
专科设备:无抽搐电痉挛治疗仪(醒脉通)、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具(含软件)
现场查看。每缺一项扣10分
大型医用设备和操作人员手续完备
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分