TIA(短暂性脑缺血发作)病历

姓名×××籍贯福建省福州县（市）
性别男性住址福建协和医院宿舍
年龄50岁工作单位医院
婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时
民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时
职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时
主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重
现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。

2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或
缓解，呈间歇性发作。

今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、
无耳鸣、视物旋转，无抽搐。

2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”
后相对缓解头晕现象。

自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，
排便排尿正常。

体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。

门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。

于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。

10年前检查脑部CT诊断为脑动脉
硬化，无治疗。

外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10
余年。

痰粘稠，呈白色。

多发于春秋季。

平均一年2至3次。

发作时采取“青霉
素”点滴治疗。

无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。

无“冠心病、糖尿病”病史。

无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

无药物及食物过敏史。

无手术、外伤
史。

无输血史。

预防接种史不详。

系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。

消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油
色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、
高血压、水肿。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、
体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格
改变。

神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪
状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

吸烟30年，每日一包。

平日经常饮酒。

否认到过传染病、地方病流行地区。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无冶
游史。

无患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：无
婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传
体格检查
体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg 心率80次/分
一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头部及器官：
头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

头发浓密，色泽好，分布正常。

眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

视神经乳头水肿。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部：颈部外观对称，无强直。

颈静脉无充盈，憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。

双侧乳房对称，无肿块触及。

呼吸节律整齐，深度正常。

肺脏：
视：桶状胸，呼吸运动减弱。

肋间隙增宽。

触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。

听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

触：心前区无震颤，无心包摩擦感。

扣：心界叩诊向左下扩大。

右(cm) 肋间左(cm)
2.3 Ⅱ 3
2.2 Ⅲ 5
2.8 Ⅳ8
Ⅴ9
注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm
听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。

桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。

腹部：
视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

听：肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器
肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

神经系统：皮肤划纹征阴性。

双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock
征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查
血象基本正常，其中血脂偏高。

肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。

粪常规正常。

心电图检查结果为左室高电压。

病历摘要
患者：×××，50岁，男性。

以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于2011年11月21日09:00 时入院。

入院前6个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。

今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。

无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。

无排便排尿异常，无水肿，查体：血压140/90mmHg 心率80次/分。

神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。

桶状胸，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。

心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。

腹部平坦，无压痛及反跳痛。

辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。

初步诊断：短暂性脑缺血
医师签名：张馨月
时间：2011 年11 月21 日
一、病史特点：
1、患者郑恩全，男，63岁，系反复发作性头晕5年，再发伴加重2天入院
2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。

2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。

今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。

发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。

体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。

门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

3、入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发黑分布
均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肛门及生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

4、辅助检查：暂缺
二、初步诊断
短暂性脑缺血
三、鉴别诊断
1、小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。

少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。

重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。

多在48小时内引枕大孔疝而死亡。

颅脑影像学可以明确诊断。

2、美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。

病人多数为中年人。

发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。

可有或无颈椎病的症状。

颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。

3、基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。

脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。

经颅多普勒可发现BA及?MCA血流速度持续增快。

4、神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。

颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。

四。

诊疗计划：
1、完善相关检查
2、予活血化瘀、改善微循环等对症支持治疗。