病历 短暂性脑缺血发作
tia病历书写模板范文
tia病历书写模板范文英文回答：TIA, or transient ischemic attack, is a medical condition characterized by a temporary disruption of blood flow to the brain, resulting in neurological symptoms that typically last for a few minutes to a few hours. It is often referred to as a "mini-stroke" because it produces similar symptoms to a stroke but resolves quickly without causing permanent damage.During a TIA, the blood supply to a part of the brain is briefly interrupted, usually due to a blood clot or a narrowing of the blood vessels. The symptoms experienced during a TIA depend on the specific area of the brain affected. Common symptoms include sudden weakness or numbness on one side of the body, difficulty speaking or understanding speech, vision changes, dizziness, and loss of balance or coordination.It is important to seek medical attention immediatelyif you experience any symptoms of a TIA, as it can be a warning sign of an impending stroke. A healthcare professional will conduct a thorough evaluation, includinga physical examination, medical history review, andpossibly imaging tests such as a CT scan or MRI, to confirm the diagnosis of TIA.Treatment for TIA focuses on preventing a future stroke. This may involve lifestyle modifications, such as quitting smoking, adopting a healthy diet, exercising regularly, and managing underlying medical conditions like high blood pressure and diabetes. Medications may also be prescribedto reduce the risk of blood clots and lower blood pressure.In addition to medical treatment, it is important to educate yourself about the warning signs of a stroke and take steps to reduce your risk factors. This may include maintaining a healthy weight, managing stress, and taking prescribed medications as directed. It is also important to communicate openly with your healthcare team and followtheir recommendations for ongoing monitoring and preventivecare.中文回答：TIA（短暂性脑缺血发作）是一种医学病症，其特点是脑部的血液流动暂时中断，导致神经系统症状，通常持续几分钟到几小时。
短暂性脑缺血发作入院记录
主诉：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。
之宇文皓月创作现病史：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。
缘于今日中午12时许无明显诱因出现头晕不适，并感恶心，呕吐胃内容物数次，不伴血性及咖啡色液体，伴视物旋转，无昏迷，无肢体活动方便，经休息头晕无明显缓解，遂入我院急诊求治，门诊已“短暂性脑缺血发作”收住院。
病程中患者精神差、食欲不振、未入眠、大小便尚可。
既往史：既往高血压病史多年，平时服硝苯地平控释片，有高脂血症病史，否认结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、肾病史，无外伤、手术、输血史及药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及居住原籍，未到过流行病区，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无工业毒物，粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：已婚已育，子女健康。
家族史：家族中无遗传性疾病病史。
体格检查T：36.3℃P：64次/分R：20次/分BP：148/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，痛苦脸色，急性病容，检查合作。
皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑。
浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅五官端正，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形内未见异常分泌物，唇无紫绀，咽不红，扁桃体不肿大。
颈部对称无抵抗，颈静脉不怒张，肝静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，颈部无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，双侧语颤均等，叩呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm第五肋间，无震颤，心界不扩大，心率64次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，触软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肾区无压痛和叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。
无痔疮、无肛裂。
脊柱生理性弯曲、活动正常。
四肢无畸形、双下肢无水肿、活动正常。
生理反射存在、病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：短暂性脑缺血发作高血压病医师签名：金彩萍2015年11月13日。
短暂性脑缺血发作的鉴别诊断
短暂性脑缺血发作的鉴别诊断短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA），也被称为“小中风”，是一种短暂性血液流失到脑部的状况。
虽然症状通常出现突然，但是通常在 24 小时内完全恢复，经常持续几分钟至几小时不等。
然而，TIA 是一个警示信号，预示着更严重的中风可能正在发生。
因此，对短暂性脑缺血发作进行迅速和准确的鉴别诊断至关重要。
病史鉴别诊断短暂性脑缺血发作的第一步是了解患者的病史。
医生应该详细了解症状的发作情况、持续时间、频率等，并询问是否曾有过类似的症状。
此外，患者的个人史（如高血压、高胆固醇、糖尿病等）和家族史也是关键的信息。
体格检查体格检查对于鉴别诊断短暂性脑缺血发作也是至关重要的。
医生应该测量患者的血压、脉搏、体温等生命体征，并进行神经系统检查以评估患者的感觉、运动和认知功能。
神经影像学检查神经影像学检查包括磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）。
这些检查可以帮助医生确定是否有脑组织受损，同时也可以排除其他可能引起症状的原因，如脑出血、脑肿瘤等。
血液检查血液检查可以帮助医生评估患者的全血细胞计数、凝血功能、血脂、炎症指标等。
这些检查结果可以为鉴别诊断提供重要的信息，帮助医生了解可能导致短暂性脑缺血发作的风险因素。
鉴别诊断根据病史、体格检查、神经影像学检查和血液检查结果，医生可以进行短暂性脑缺血发作的鉴别诊断。
主要需要与其他疾病进行鉴别，如中风、癫痫、代谢紊乱等。
在鉴别诊断过程中，医生还应考虑患者的整体状况、风险因素和症状特点。
结论短暂性脑缺血发作是一种临床常见的疾病，但往往被忽视。
准确的鉴别诊断对于预防更严重的中风至关重要。
通过仔细的病史采集、体格检查、神经影像学检查和血液检查，医生可以迅速、准确地诊断短暂性脑缺血发作，并制定相应的治疗方案，以降低患者的中风风险。
对于患者而言，及时就医、积极治疗是预防中风的关键步骤。
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）本词条由: 中国中医科学院西苑医院神经内科宁侠(主任医师) 审核 |一概述短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。
发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。
TIA好发于34～65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。
发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。
发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20分钟，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。
二病因关于短暂脑缺血发作的病因和发病原理，目前还存在分歧和争论。
多数认为与以下问题相关：1.脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化是全身动脉硬化的一部分，动脉内膜表面的灰黄色斑块，斑块表层的胶原纤维不断增生及含有脂质的平滑肌细胞增生，引起动脉管腔狭窄。
甚至纤维斑块深层的细胞发生坏死，形成粥样斑块，粥样斑块表层的纤维帽坏死，破溃形成溃疡。
坏死性粥样斑块物质可排入血液而造成栓塞，溃疡处可出血形成血肿，使小动脉管腔狭窄甚至阻塞，使血液供应发生障碍。
动脉粥样硬化的病因主要有：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、胰岛素抵抗等因素。
多数学者认为动脉粥样硬化的发病机制是复杂的，是综合性的较长过程。
2.微栓塞主动脉和脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种由纤维素、血小板、白细胞、胆固醇结晶所组成的微栓子，循环血流进入小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。
微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向血液末梢，则血供恢复，症状消失。
3.心脏疾病心脏疾病是脑血管病第3位的危险因素。
各种心脏病如风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病，以及可能并发的各种心脏损害如心房纤维颤动、房室传导阻滞、心功能不全、左心肥厚、细菌性心内膜炎等，这些因素通过对血流动力学影响及栓子脱落增加了脑血管病的危险性，特别是缺血性脑血管病的危险。
短暂脑缺血发作名词解释
短暂性脑缺血发作名词解释在临床医学领域中，短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，简称TIA）是一个重要的概念。
它描述的是一种由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损。
这种症状的出现，通常预示着患者未来有很高的风险发生脑卒中，因此，对其的深入理解和及时干预显得尤为关键。
一、短暂性脑缺血发作的定义与特点短暂性脑缺血发作，是指由于某种原因造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。
其症状一般持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无责任病灶的证据，即脑部CT或MRI检查不会发现与症状相对应的梗死或出血灶。
TIA的典型症状因缺血部位不同而异，可包括短暂的单眼失明、一侧肢体无力、感觉异常、言语障碍等。
这些症状的出现往往非常突然，达到高峰后又会迅速缓解，不遗留任何后遗症状。
然而，正因为其症状的短暂性和自限性，很容易被患者忽视，从而延误了最佳的治疗时机。
二、短暂性脑缺血发作的发病机制TIA的发病机制主要有以下几种学说：1. 微栓塞：动脉粥样硬化斑块的脱落或心脏附壁血栓的破碎，随血流进入颅内动脉，造成远端血管的短暂性阻塞。
当栓子破碎或向远端移动时，血流恢复，症状缓解。
2. 血流动力学改变：如血压的急剧波动、心脏排血量的减少等，导致脑动脉的短暂性供血不足。
当血压回升或心脏排血量增加时，症状自然缓解。
3. 血管痉挛：颅内动脉的持续性或阵发性痉挛，可导致局部脑组织的短暂性缺血。
痉挛缓解后，症状消失。
4. 其他因素：包括血液成分的改变（如红细胞增多症、血小板增多症等）、颈部动脉受压（如颈椎病、颈部肿瘤等）以及某些药物的副作用等。
三、短暂性脑缺血发作的诊断与鉴别诊断TIA的诊断主要依据其典型的临床表现和症状的自限性。
然而，由于其症状与多种疾病相似，如偏头痛、癫痫、美尼尔综合征等，因此鉴别诊断尤为重要。
在诊断过程中，医生通常会详细询问患者的病史，包括症状的发作频率、持续时间、缓解方式等，并进行详细的体格检查。
短暂性脑缺血发作病历范文
短暂性脑缺血发作病历范文《爷爷的短暂性脑缺血发作经历》我爷爷呀，身体一直还算硬朗呢。
可是前段时间，却发生了一件特别吓人的事儿，就是得了短暂性脑缺血发作。
那天我像往常一样放学回家，一进门就感觉气氛不太对。
奶奶在那儿皱着眉头，爷爷坐在沙发上，看起来有点没精神。
我赶紧跑过去问怎么了。
爷爷说：“乖孙儿啊，今天爷爷可吓坏了。
”我就着急地问：“爷爷，到底咋啦？”爷爷就开始给我讲起来。
爷爷说他早上出去遛弯儿的时候，走着走着突然感觉脑袋一阵晕乎，就像有个小恶魔在脑袋里捣乱一样。
他的腿也一下子没了力气，差点就摔倒在地上呢。
周围的叔叔阿姨看到了，都赶紧过来问他怎么了。
爷爷说他当时想说话，可是嘴巴就像被胶水粘住了似的，张了张就是说不出话来。
这可把那些叔叔阿姨急坏了。
有个阿姨说：“大爷，您是不是高血压犯了呀？”爷爷想摇摇头表示不是，可是脑袋也不太听使唤了。
后来还是一个好心的叔叔，赶紧给奶奶打了电话。
奶奶接到电话，那心就像被猫抓了一样，急急忙忙就赶过去了。
等奶奶到的时候，爷爷已经稍微好点了。
爷爷说那种感觉就像是一阵风，吹过来的时候很可怕，可一会儿又好像吹走了。
奶奶带着爷爷就去了医院。
在医院里呀，可热闹了。
有好多穿着白大褂的医生和护士在走来走去。
我就想象那些医生像一群超级英雄，专门来打败病魔这个大坏蛋的。
爷爷被带到一个小房间里，医生开始给他做各种各样的检查。
医生问爷爷：“大爷，您之前有没有过这种突然头晕、肢体无力的情况呀？”爷爷说：“没有啊，今天这是头一遭。
”医生又问了爷爷好多问题，像平时吃什么呀，血压高不高呀之类的。
爷爷都老老实实回答了。
然后医生就和旁边的护士小声嘀咕着，我就凑过去听，可他们说的好多词我都听不懂，就像听天书一样。
医生给爷爷做了脑部的检查，我看到那个仪器，感觉就像一个大怪兽的嘴巴，爷爷的脑袋要被吞进去似的。
检查完了之后，医生对奶奶说：“大娘，大爷这是短暂性脑缺血发作呢。
这就像是一条小河流，本来应该是顺畅地流淌，突然有个小石块堵住了，水流就不顺畅了一会儿，但是这个石块可能很快又被冲走了，水又能正常流了。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
TIA(短暂性脑缺血发作)病历
姓名×××籍贯福建省福州县（市）性别男性住址福建协和医院宿舍年龄50岁工作单位医院婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。
2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。
自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。
体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。
于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。
10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。
外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。
痰粘稠，呈白色。
多发于春秋季。
平均一年2至3次。
发作时采取“青霉素”点滴治疗。
无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。
无“冠心病、糖尿病”病史。
无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
短暂性脑缺血发作门诊病历范文
短暂性脑缺血发作门诊病历范文英文回答：Patient Name: [Name]Age: [Age]Gender: [Gender]Date of Visit: [Date]Chief Complaint:The patient presented to the clinic with a sudden onset of dizziness and weakness on the right side of the body.History of Present Illness:The patient reported that the symptoms started approximately 30 minutes prior to arrival at the clinic.There was no loss of consciousness, but the dizziness and weakness persisted. The patient denied any other associated symptoms such as headache, visual disturbances, or speech difficulties.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and diabetes, which are well-controlled with medications. There is no history of previous transient ischemic attacks (TIAs) or strokes.Medications:The patient is currently taking [list of medications] for hypertension and diabetes.Family History:There is a family history of cardiovascular diseases, including stroke, in the patient's immediate family.Physical Examination:On examination, the patient was alert and oriented. There were no signs of acute distress. Vital signs were stable. Neurological examination revealed right-sided weakness with a power of 4/5 in the upper and lower extremities. The rest of the physical examination was unremarkable.Diagnostic Tests:The patient underwent a series of diagnostic tests, including a CT scan of the head, which showed no acute intracranial abnormalities. Laboratory tests, including a complete blood count, comprehensive metabolic panel, and lipid profile, were within normal limits. An electrocardiogram (ECG) was performed and showed normal sinus rhythm.Diagnosis:Based on the clinical presentation and diagnosticworkup, the patient was diagnosed with a transient ischemic attack (TIA).Treatment and Follow-Up:The patient was started on antiplatelet therapy and advised on lifestyle modifications to reduce the risk of future TIAs or strokes. The patient was scheduled for a follow-up visit in one week to monitor response to treatment and to adjust the management plan as needed.Patient Education:The patient and their family were educated about the signs and symptoms of TIA and the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes.中文回答：患者姓名，[姓名]年龄，[年龄]性别，[性别]就诊日期，[日期]主要症状：患者出现突发头晕和右侧身体无力的症状。
短暂性脑缺血发作
出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院时间：2012 年02 月08 日8 时00 分出院时间：2012 年02 月14 日14 时00 分入院情况：头痛，头晕，伴一过性左下肢活动不利，麻木，无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
患者自发病以来，神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便无异常。
入院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病诊疗经过：入院后经扩张脑血管，改善脑供血，抑制血小板凝结，降血脂，降血压，及对证治疗后，症状改善出院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病出院情况：无头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利。
无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
神清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便无异常。
出院医嘱：低盐低脂饮食，休息，按时口服药物。
如有不适随时诊断与治疗。
住院医师签字：/宋书川主治医师签字：姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院记录患者:方荣男年龄：71岁，已婚，农民，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏柏东村人。
病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-02-08 8：00，记录日期：2012-02-08 9：00主诉：头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利4天现病史：患者缘于4天无明显诱因出现头痛头晕伴一过性右下肢活动不利，每天发作6，7次，每次发作不超过1 分钟，发作后无症状。
伴恶心呕吐，无口眼歪斜，无意识障碍，随到本村卫生所治疗，“具体药物不详”无明显好转。
呈进行加重，为进一步治疗，故到我院。
门诊以“短暂性脑缺血发作、高血压”收住院。
患者发病已来神情，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。
既往史：高血压病10年余，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术及药物过敏史。
个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，无烟酒不良嗜好，居住环静良好，爱人体键。
家族史：家族中无移传性病史体格检查T:36.5 ℃，P：84次／分，R：16次／分，BP180/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
短暂性脑缺血发作及护理
短暂性脑缺血发作及护理短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是指由于脑动脉血液供应暂时中断，引起脑功能障碍症状，但症状会在24小时内完全恢复的一种病情。
TIA是脑卒中的前驱性病变，也是一个重要的预警信号，可能预示着脑梗死的发生。
因此，对于患有TIA的患者，我们需要认真对待，并进行及时的护理。
一、护理目标：1.迅速缓解症状：TIA的特点是短暂的脑功能障碍，因此我们的首要目标是迅速缓解患者的症状，防止其进一步加重。
2.防止脑梗死的发生：由于TIA有可能预示脑梗死的发生，我们需要通过抗血小板药物等措施，降低再次发作的风险。
3.控制与改善相关危险因素：TIA与高血压、糖尿病等危险因素有紧密相关性，通过对患者的危险因素进行控制和管理，可以预防进一步的脑血管疾病的发生。
二、护理措施：1.快速评估：对于疑似TIA的患者，护士应该迅速进行评估，了解患者的症状、病史和体征，进行初步判断，并将评估结果及时上报给医生和急诊科。
2.密切监测：对于TIA患者，护士应密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等情况，随时掌握患者病情的变化。
3.保持安静：为了避免刺激造成病情加重，护士应将患者安置在安静的环境中，并保证充足的休息。
4.提供足够的氧气：给予患者足够的氧气，以维持脑细胞的氧供。
5.注意口腔护理：TIA患者可能出现口舌偏斜、咀嚼困难等问题，护士应定期给予口腔护理，保持口腔清洁。
6.药物治疗：根据医生的嘱咐，及时给予抗血小板药物（如阿司匹林）等治疗，以预防再次发作的风险。
7.心理疏导：TIA对患者来说是一种巨大的心理刺激，护士应给予患者足够的情绪支持和心理疏导，帮助其稳定情绪，积极面对疾病。
8.促进康复：TIA患者需要进行康复训练，护士应根据患者的具体情况，制定合理的康复计划，并指导患者进行相应的锻炼和康复训练。
9.定期复查：对于TIA患者，护士应协助医生进行定期复查，包括心电图、脑血管超声等检查，以及随访，对疾病进行及时监测和干预。
TIA(短暂性脑缺血发作)病历
姓名×××籍贯福建省福州县（市）性别男性住址福建协和医院宿舍年龄50岁工作单位医院婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。
2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。
自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。
体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。
于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。
10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。
外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。
痰粘稠，呈白色。
多发于春秋季。
平均一年2至3次。
发作时采取“青霉素”点滴治疗。
无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。
无“冠心病、糖尿病”病史。
无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
TIA是脑卒中的高危因子，一次TIA发作后，脑卒中发生率一月内为4%~8%，一年内为12%~13%，5年内为24%~29%。
TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。
中国TIA的人群患病率为每年180/10万，男：女约为3 ：1。
TIA 的发病率随年龄的增加而增加。
由于TIA发作时间的限定尚有争议，TIA的发病率差异较大。
发病机理TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。
一微血栓：颈内动脉和椎一基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓、硬化斑块及其中的血液分解物、血小板聚集物等游离脱落后，阻塞了脑部动脉，当栓子碎裂或向远端移动时，缺血症状消失。
二脑血管痉挛：颈内动脉或椎一基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄，该处产生血流旋涡流，当涡流加速时，刺激血管壁导致血管痉挛，出现短暂性脑缺血发作，旋涡减速时，症状消失。
三脑血液动力学改变：颈动脉和椎一基底动脉系统闭塞或狭窄时，如病人突然发生一过性血压过低，由于脑血流量减少，而导致本病发作；血压回升后，症状消失。
本病多见于血压波动时易出现本病发作。
此外，心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害亦可使脑局部血流量突然减少而发病。
四颈部动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫，当转头时即可引起本病发作。
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病：短暂性脑缺血发作1、微血栓：主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
短暂性大脑缺血性发作的鉴别诊断
短暂性大脑缺血性发作的鉴别诊断短暂性大脑缺血性发作（transient ischemic attack，TIA）是一种常见的神经系统疾病，通常表现为短暂的神经功能缺失，但没有持续的神经功能障碍。
TIA的发生提示患者存在于缺血性卒中的高风险，因此迅速准确地区别TIA和其他疾病对于及时干预和预防卒中至关重要。
临床表现TIA的临床表现取决于缺血发作的部位和程度，常见症状包括突然出现的头痛、短暂性视觉障碍、言语困难、面瘫或肢体无力等。
在诊断TIA时，需要注意与其他疾病进行鉴别，以避免误诊和延误治疗。
鉴别诊断1. 短暂性癫痫发作短暂性癫痫发作与TIA在临床表现上有时很难区分。
短暂性癫痫发作常表现为突然的运动障碍、意识丧失、异常感觉等，但通常持续时间较短。
临床医师需要仔细询问病史、进行神经系统检查和必要的神经影像学检查来确保与TIA进行正确的鉴别。
2. 缺血性卒中TIA和缺血性卒中的临床症状有重叠之处，但TIA的症状会在短时间内缓解。
对于短时间内症状恶化并持续的患者，应高度怀疑为缺血性卒中。
神经影像学检查如MRI或CT可以帮助鉴别TIA和缺血性卒中。
3. 流行病学疾病一些流行病学疾病如艾滋病、梅毒等也可能引起类似TIA的症状。
在鉴别诊断中，医师应仔细了解患者的病史和暴露史，排除这些疾病的可能性。
4. 偏头痛偏头痛可能伴随视觉幻觉、言语困难等症状，容易与TIA混淆。
然而，偏头痛发作的症状通常较缓解，并伴有典型的偏头痛症状。
鉴别诊断时要结合疼痛特点和家族病史来识别偏头痛。
结论短暂性大脑缺血性发作的鉴别诊断关乎患者的治疗和预后，临床医师需认真分析患者的症状、病史和辅助检查结果，与其他疾病进行明确的鉴别，从而制定合理的治疗方案。
只有准确诊断TIA并及时治疗，才能有效预防卒中的发生，保障患者的健康。
病历 短暂性脑缺血发作
2、冠心病
3、心动过缓
4、坐骨神经痛
5、骨质疏松症
诊断依据：
1.患者老年男性。
2.主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”，既往无特殊。
3.查体：查体未见明显异常。
鉴别诊断：
1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260／120mmHg。引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。
入院诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。
出院诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。
出院医嘱：1、注意休息、避免劳累、防寒保暖、预防感冒。
2、继续口服药治疗。
3、不适随诊。
医师：XXX
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头晕较前好转，饮食可，夜眠可，二便无异常。查体：T36.4℃P58次/分R17次/分Bp125/78mmHg。余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，清淡饮食。继续给予原治疗，观察病情。
医师：XXX
2019.08.0710:00查房记录
今日查房，患者神志清，精神可，生命征平稳。自诉头晕，乏力、气短明显好转，无发热、咳嗽、咳痰。无恶心，呕吐等不适。饮食可，睡眠可，二便如常。查体未见明显异常。患者病情已明显好转。要求出院，于明日给予办理出院，嘱执行。
既往史：既往无特殊；否认脑卒中病史；否认冠心病、高血压病；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。
医学专题短暂性脑缺血发作
TIA症状发生率比较(2)
精神
颈动脉系统(%)
意识模糊或记忆缺失 5-8
前庭功能
眩晕
耳鸣 恶心和或呕吐 脑干
12
0 0
跌倒发作
0
面部感觉异常
4
小脑(xiǎonǎo)
共济失调
头痛
0
10
椎-基底动脉系统(%)
1
2-48
1 20
16 22
40
20
第十五页，共三十七页。
TIA发作频度及最短持续时间：
五 诊断 和鉴别诊断 (zhěnduàn)
(zhěnduàn)
（一）诊断
诊断应明确(míngquè)两个问题：
1）是否为TIA？
2）明确病因。
第十七页，共三十七页。
1 诊断标准：（是否为TIA?）
神经功能缺损必须能够定位在特定的血管 分布
区。
神经功能缺损的症状、体征持续时间<1小 时（个别患者发作持续时间超过1小时，但 影像学无梗死依据，也可以诊断为TIA） 。
一 历史 及概念 (lìshǐ)
短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA)。
是由于短暂的脑供血障碍而导致的一过性局部脑神经 功能缺损。发作过后不留后遗。
19世纪初，临床医师已经认识到种短暂的且反复发生的脑
卒中，人们将其称之为“小卒中”或“脑的间歇性跛行(bǒ xínɡ)”。
ESR 血生化（包括血糖、血脂）
凝血指标（PTT、aPTT、PAG、FP） ECG
第十九页，共三十七页。
2）神经影象学及超声学检查 头CT或 MRI；以除外引起类似症状的其
他病因（脑出血、瘤卒中、颅内炎症等）。 MRA/CTA 颈部血管超声（为及早行介入治疗提供依
TIA短暂性脑缺血发作病历
姓名籍贯省县（市）福州福建×××性别住址福建协和医院宿舍男性年龄工作单位医院岁50婚姻入院日期时日09:00 11月已婚212011 年民族病史采集日期时09:35 日11 月21 汉族2011 年职业病史陈述者：可靠可靠程度本人工人过敏史记录日期时日09:30 21 月00 2011 年未发现：诉主年再发半年今晨加重反复发作性头晕10：个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意入院前现病史6分钟，后逐渐好转或203天发作一次，每次持续10至2识清楚，无视力模糊。
至缓解，呈间歇性发作。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”2无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
食欲正常，睡眠情况正常，后相对缓解头晕现象。
自发病以来，病人精神状态良好，排便排尿正常。
体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在既往史：138 mmHg既往有高血压病史诊断为脑动脉年前检查脑部CT于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。
1010硬化，无治疗。
外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续次。
发作时采取“青霉3余年。
痰粘稠，呈白色。
多发于春秋季。
平均一年2至“冠心病、糖尿病”病史。
素”点滴治疗。
无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。
无无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
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体格检查
T36.3℃P54次/分R16次/分Bp121/83mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。
患者XXX，男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。门诊以“短暂性脑缺血发作”收住我院。查体：神志清，精神差，主动体位T36.4℃P57次/分R16次/分Bp121/78mmHg。余查体未见明显异常。诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。诊断明确，给予改善冠脉及脑血管循环，活血止痛，补充维生素D，补液等对症支持治疗。向家属交待病情，遵嘱执行。
入院记录
姓名：XXX职业：农民
性别:男地址：太莪乡关良村
年龄：78岁入院日期：2019.07.3112：00
民族：汉族记录日期：2019.07.3113：00
婚姻：已婚病史叙述者：家属及本人
籍贯：甘肃合水可靠程度：可靠
主诉：持续性头晕伴行走不稳1小时。
现病史：患者于入院1小时前不明原因出现持续性头晕、伴不能自主行走，无恶心、呕吐等不适，休息后稍缓解，在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见好转。遂前来我院诊治，经查体后门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。本次发病期间乏力、气短伴腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常。
医师：XXX
2019.08.0210:00查房记录
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头晕较前减轻，饮食可，夜眠尚可，二便无异常。查体：T36.3℃P57次/分R16次/分Bp124/81mmHg。余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，清淡饮食。继续给予原治疗，观察病情。
医师：XXX
2019.08.0310：00查房记录
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头晕较前好转，饮食可，夜眠可，二便无异常。查体：T36.4℃P58次/分R17次/分Bp125/78mmHg。余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，清淡饮食。继续给予原治疗，观察病情。
医师：XXX
2019.08.0710:00查房记录
今日查房，患者神志清，精神可，生命征平稳。自诉头晕，乏力、气短明显好转，无发热、咳嗽、咳痰。无恶心，呕吐等不适。饮食可，睡眠可，二便如常。查体未见明显异常。患者病情已明显好转。要求出院，于明日给予办理出院，嘱执行。
既往史：既往无特殊；否认脑卒中病史；否认冠心病、高血压病；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。
婚育史:已婚，育有1子1女，子女体健，配偶患有慢性肺心病。
2.TIA：TIA好发于中老年人。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。
3.脑出血:脑出血常发生于50-70岁,冬春季易发.通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,50%的病人出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位
初步诊断：1、短暂性脑缺血发作
2、冠心病
3、心动过缓
4、坐骨神经痛
5、骨质疏松症
诊断依据：
1.患者老年男性。
2.主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”，既往无特殊。
3.查体：查体未见明显异常。
鉴别诊断：
1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260／120mmHg。引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。
专科检查：未见明显异常。
辅助检查：1、心电图：窦性心动过缓，ST-T改变。
入院诊断：1、短暂性脑缺血发作
2、冠心病
3、心动过缓
4、坐骨神经痛
5、骨质疏松症
医生签名：XXX
日期：2019.07.31
2019.07.3114:00首次病程记录
患者XXX，男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。患者于入院1小时前不明原因出现持续性头晕、伴不能自主行走，无恶心、呕吐等不适，休息后稍缓解，在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见好转。遂前来我院诊治，经查体后门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。本次发病期间乏力、气短伴腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常。
入院诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。
出院诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。
出院医嘱：1、注意休息、避免劳累、防寒保暖、预防感冒。
2、继续口服药治疗。
3、不适随诊。
医师：XXX
及出血量不同而异,基底节丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
诊疗计划：
1.完善各项检查,给予一般治疗。
2.给予改善冠脉及脑血管循环，活血止痛，补充维生素D，补液等对症支持治疗。
3.必要时外出检查。
医师：XXX
2019.08.0110：00上级医师查房记录
医师：XXX
2019.，男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。
入院后给予改善冠脉及脑血管循环，活血止痛，补充维生素D，补液等对症支持治疗。患者病情已明显好转，生命体征平稳，查体未见明显异常。患者及家属要求出院，给予办理出院。
体格检查：T36.3℃P54次/分R16次/分Bp121/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。