简要病史采集单

合集下载

大隐静脉曲张简单病历

大隐静脉曲张简单病历

主诉:左下肢浅表血管迂曲成团10余年。

现病史:患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团,平躺休息后可消失,团块于站立时明显,无压痛,无其他特殊症状,未治疗;近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合,不伴发热及腹痛症状,因担心病情发展来我院,门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科;患者入院以来精神饮食均可,二便正常。

既往史:平素体健,否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病;否认有'结核、肝炎'等传染性疾病,否认有输血及献血史;否认有药物及食物过敏史;否认有手术及外伤史;预防、接种随当地社会计划进行。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区、疫水接触史,从事农业劳动,无烟、酒等不良嗜好。

婚育史:适龄结婚,爱人体键,夫妻感情好;育有子女,均体健。

家族史:否认有高血压,糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T、36.8℃ P、80次/分 R、20次/分 BP:130/82mmhg 发育正常,营养中等,神志清,精神可。

步行入病房,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及蜘蛛痣,体表毛发分布正常,体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常,头发润泽。

眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,眼球无突出,无斜视。

结膜无充血,巩膜无黄染,角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

无鼻翼煽动,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。

口唇苍白,无紫绀,舌体发白,大小正常居中,咽腔无充血,扁桃体无肿大。

颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,无硬结。

胸廓对称无畸形,挤压试验阴性,胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。

无胸膜摩擦音,肺下界活动度正常。

心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。

未触及震颤及心包摩擦感,心界不大。

心率80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部平软,对称,无腹壁静脉曲张,无肠型及蠕动波。

病史采集模板

病史采集模板

病史采集模板deng问号?想好了再写,不要过后再乱加主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点3、伴随症状4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)2、治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分2、相关病史(本系统相关疾病和并发症)有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)发热现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因:有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物?2、症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?升高和变化的情况3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等?4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如血常规,尿常规、细菌学检查等?2、治疗用药情况,疗效如何?如抗生素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问吸烟史)2、相关病史有无类似发作,有无糖尿病、结核病史,有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等?头痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因:高血压、脑外伤、感染、药物、不良饮食、情绪、劳累2、症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)3、治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)既往史2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史有无类似发作,有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)胸痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等?2、症状特点:发作急缓程度?胸痛部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解的因素和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等?4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等4、治疗用药情况,疗效如何?口服硝酸甘油能否缓解?既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好?腹痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因饮食、受寒、外伤、手术、2、症状特点:发作急缓程度?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?(有无月经来潮?)有无寒战发热?休克?4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?如血常规、尿常规、腹部B超或CT、肝肾功能及生化检查等2、治疗用药情况,疗效如何?包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好2、相关病史既往有无类似发作,有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)有无消化性溃疡史、肝炎史、糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、(女性有无妇科病史)?腰背痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因外伤、劳累、情绪、饮食、手术2、症状特点疼痛的性质、缓急、部位、和体位变动的关系、加重或缓解的因素、3、伴随症状有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?包括血常规、尿常规、腰部X线、CT、肝肾功能和生化检查等2、治疗用药情况,疗效如何?是否局部理疗,疗效如何既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史有无类似发作,有无腰部外伤史,有无遗传性疾病家族史(必要时女性病人应询问月经史)有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等关节痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食2、症状特点:疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)3、伴随症状:有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?有无咽痛晨僵贫血、4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节x线平片2、治疗用药情况,疗效如何?如有无服用非甾类解热镇痛药、激素、抗生素?治疗是否有效?既往史2、药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史——1分2、相关病史(本系统相关疾病和并发症)有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?水肿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因:药物,饮食,外伤,肾源性,血源性等?,2、症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)5、治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)既往史3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分2、相关病史有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?呼吸困难现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因:外伤,药物,精神,饮食,异物阻塞气道,劳累,肺部疾病,心源性因素等?2、症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?有无发绀、面色苍白、头痛头晕等?-4、一般情况:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?诊疗经过1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如何?(医院的检查项目)6、治疗用药情况,疗效如何?(具体治疗药物,方法,用量,疗效)既往史3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史?——1分2、相关病史(本系统相关疾病和并发症)有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史(必要时女性病人应询问月经史)高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?咳嗽与咳痰现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?有无劳累,外伤,药物刺激,受凉等?2、症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?加重缓解的因素?等3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集模板

病史采集模板

一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。

需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集模板

病史采集模板

一、消化系统疾病共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。

首选辅助检查B超,确诊检查CT(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。

病史采集模板

病史采集模板

一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。

需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度病程性质(持续性还是间断性)发热规律(稽留热还是驰张热)持续时间加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度病程胸痛部位范围性质(有无放射痛)程度持续时间影响疼痛的因素(体力活动精神紧张)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度病程部位性质范围发生时间(餐前餐后)和进食的关系和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓病程(演变)性质(是否游走性有无红肿热痛、关节畸形)程度和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位发展快慢进展速度程度性质(凹陷性非凹陷性)有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性)程度性质(是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难)缓解因素和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状)、咯血(咯血量及血液性状)有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性湿性)程度时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧)咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集(精选5篇)

病史采集(精选5篇)

病史采集(精选5篇)第一篇:病史采集病史采集要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性,30岁。

恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因、发病急缓;(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;(5)排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况。

(二)相关病史1、是否有药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?2、男性,32岁。

低热,间断咯血一个月。

一、初步诊断:浸润型肺结核二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)起病情况;起病缓急、诱因;(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。

(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。

(二)相关病史1、有无药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性,40岁。

腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤4、男性,60岁。

消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。

初步诊断:原发性肝癌5、男性,40岁。

突发胸痛3天。

初步诊断:急性肺梗塞6、女性,24岁。

反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。

妇产科病史采集【范本模板】

妇产科病史采集【范本模板】

妇科采集病史1. 主诉:体检发现盆腔包块(只能写成盆腔包块,B超单上即便是写了囊肿,也不能写体健发发现囊肿之类的)。

不能写“月经失调”。

反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余.2. 现病史:平素月经规则与否?月经周期几天.经期几天。

量。

(用多少条卫生巾/几包卫生巾。

一般10-15条,一包多,也有更换勤快者)。

颜色.有没有痛经,持续时间(经前?贯穿整个经期?)能否忍受。

有无因痛经就医。

白带?(量多?色黄?豆腐渣?泡沫状?透明稀薄?有无难忍的气味?肉样组织排出?)是否伴有乳房胀痛?肢体浮肿及焦虑,情绪不稳定?异常流血流液?3. 末次月经,量以及性状同前?初潮为几岁?4。

腹痛,与月经的关系,数量,腹胀,畏寒,发热,乏力,心悸,腰酸背疼,盗汗,性交后阴道流血?尿频尿急尿痛?排尿困难?肛门坠胀感,排便困难,里急后重感。

疾病-子宫/阴道脱垂(跑步/大笑/咳嗽/提重物时,不自主溢尿,尿失禁,可否自行回纳).诊治经过,B超提示?治疗?随访?期间的症状变化?5. 病来一般状况:神经,精神,二便,食欲,睡眠,体重。

BP,DM,控制如何?用药?6. 既往,个人史7。

月经史:13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中,无痛经,白带一般.8. 婚育史:几岁结婚,近亲结婚?丈夫健康状况。

足月产?个,早产?个,流产?个(末次流产具体:停经几天的时候行流产?流产方式(自然?药物?人工流产终止妊娠)?恢复?),存活?个,平产?剖宫产?男女?产后恢复(感染,出血,伤口愈合?)?目前有无避孕措施?安全期避孕?工具(避孕套?)药物?节育环?何时节育手术?放什么环,术后恢复,有无影响月经的改变?不孕?丈夫精液化验情况?9. 家族史专科检查:乳房:外形: 半球,表面:,乳头凹?分泌物?肿块?妇科检查:双合诊/肛诊?外阴:(问病人是否剖宫产?平产?)已婚已产式(剖宫产写已婚未产式)有无赘生物?畸形?阴道:通畅,无异常分泌物(量?色?气味?)有无阴道壁或子宫脱出?距处女膜内/外?cm?屏气时?宫颈:光滑?轻/中/重糜?举痛?肥大?接触性出血?质地?瘢痕?撕裂?息肉(在几点钟位置)?腺囊肿?宫口有无开?外翻?子宫:前/后位,大小(形容词:鸡蛋?鸭蛋?拳头?)形态规则/不规则?质地?表面?活动度?压痛?结节(描述部位,大小, 压痛,活动度,表面,边界)附件:哪侧附件区?附件增厚?扪及包块?(包块的形容方式如上述)压痛?如有异常,两侧分开记录。

病历

病历

入院记录姓名:叶李卿出生地:新疆沙湾县性别:女常住地址:北京市房山区饶乐府出生年月:1942年9月1日单位:无年龄:69岁身份证号:65012119420901xxxx国籍:中国入院时间:2012-4-25 12:10民族:汉族病史采集时间:2012-4-25 12:30婚姻:丧偶病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠职业:农民联系方式:13811202xxx联系人:王培元关系:儿子主诉:颈项痛伴头晕半月。

现病史:患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛,伴有头晕,未重视,病情逐渐加重,为求系统治疗,今来我院门诊以“项痹,颈椎病”收住我病区,刻下:患者精神不振,面色欠华,颈项部僵痛,伴头晕,转头时较明显,后枕部胀痛,双侧颈肩部酸胀痛,纳食差,夜寐安,二便自调,无手指麻木,无潮热盗汗,无形体消瘦。

既往史:20年前在乌市376医院行腰椎手术;高血压病病史二十余年,最高时170/100mmhg;心肌缺血病史十余年,现口服尼群地平片1片2次/日降压,速效救心丸改善心肌供血。

否认肝炎,结核病史,否认糖尿病病史,否认外伤史。

个人史:出生新疆沙湾县,现居房山区,居住条件好,生活饮食无异嗜。

过敏史:否认药物、食物及其他过敏史。

婚姻史:18岁结婚,育4子1女,配偶去世,儿女体健。

月经史:月经14 /5-6/30-31 /51岁。

家族史:父母亲双亡,兄妹三人均体健,否认家族遗传病及传染病史。

专科情况:颈椎生理曲度变直,颈4、5、6、7棘突上压痛(+),双侧颈肩部压痛(+),前屈旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),旋颈试验(+),颈椎活动度实验室检查:颈椎正侧位片(2012年4月25日房山区中医院)示:颈椎退行性骨关节病。

心电图回示:1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变余辅助检查单已开待报初步诊断:中医诊断:1、项痹痰瘀阻络2、风眩肝阳上亢西医诊断:1、颈椎病2、高血压病2级 极危组医生签名: 李雪松补充诊断:西医诊断:冠心病?医师签名:2012-4-25补充诊断: 体 格 检 查体温:36.1 ℃ 脉搏:68 次/分 呼吸:20次/分 血压:130 / 90 mmHg神清,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,皮肤及巩膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸部对称,听诊双肺呼吸音清,未间及干湿罗音,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未间及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛,双下肢不肿,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,二阴未查。

第一站 病史采集(模板)

第一站  病史采集(模板)

第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因:(1)、您最近着过凉吗(2)、有无过度劳累(3)、吃过不洁饮食(4)、有过外伤感染(5)、有无高温环境下工作2、主要症状的特点(纵向问诊):(1)、发病缓急(2)、发热程度(3)、发热性质(4)、发热规律(5)、加重和缓解因素(6)、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊(横向问诊):(1)、寒战畏寒(2)、咳嗽咳痰(3)、腹痛腹泻(4)、结膜充血(5)、皮肤黄染(6)、尿急尿痛(7)、各种疼痛(8)、有无皮疹4、相关病史:(1)、以前有无类似发作(2)、有无结核、肝炎等传染病接触史(3)、有无糖尿病和肿瘤(4)、家中有无类似病人。

模板(一)、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断(1)病因和诱因:有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。

(2)、发热特点:、发病缓急、发热程度、发热性质(持续还是间歇)、发热规律(热型)、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。

(3)、伴随症状的问诊:、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。

(4)一般情况:发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

(照抄)2、治疗经过问诊(1)、诊断经过:是否就过诊,做过什么检查,结果如何。

(照抄)(2)、治疗经过:是否经过治疗,用药情况及效果。

(照抄)(二)、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。

(照抄)2、其他与该病有关的病史:以前有无类似发作,既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史,有无传染病接触史,家中有无类似病人。

二、疼痛(一)、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因:近期有无着凉、淋雨?最近血压高吗?有无眼、耳、鼻方面的疾病?头部受过外伤?近期服用过什么药物?2、主要症状的特点(纵向问诊):发病年龄,起病急缓,头疼部位、性质、时间、程度、频率,与其他症状之间的关系。

病史采集

病史采集

病史采集1.患者,男性,25岁,2天来发热伴咽痛。

(10)2.患者,男性,20岁,2天来发热伴鼻塞。

(11)3.患者,男性,20岁,发热5天,左耳道有异常分泌物2天。

(12)4.患者,男性,56岁,发热伴有下肢皮肤红,疼痛1天(13)5.患者,男性,23岁,发热,咽痛,咳嗽1天。

(13*)6.患者,男性,30岁,发热伴全身酸痛10天,加重伴出血倾向5天。

(13*)7.患者,女性,36岁,疲乏无力2个月,高热,咳嗽,牙龈出血2天。

(14*)8.患者,女性,8岁,发热,头痛2天,喷射性呕吐3次。

9.患者,男性,35岁,发热伴淋巴结无痛性肿大。

10.患者,女孩,7岁,发热2天,皮疹1天。

11.患者,女孩,2岁,发热2天,出疹1天。

12.患者,男婴,10个月,高热1天伴惊厥1次就诊。

13.患者,女性,32岁,发热2个月,伴右颈部包块1个月。

14.患者,女性,32岁,低热,盗汗,交替性腹泻及便秘4个月。

15.患者,男性,31岁,脑外伤6小时,头痛,有逆行性遗忘。

16.患者,男性,48岁,间歇性头晕,头痛2年。

17.患者,女性,18岁,突发一侧头部跳动性痛1小时,急诊入院。

18.患者,男性,40岁,突发头部剧烈疼痛伴意识障碍5小时。

19.患者,男性,39岁,突发性爆炸样头痛伴意识不清。

20.患者,男性,60岁,持续性上腹痛3天,加重伴恶心,呕吐6小时,既往有慢性胆囊炎,胆石症病史。

21.患者,女性,40岁,阵发性腹痛伴腹胀,呕吐1天。

22.患者,男性,35岁,反复发作性上腹痛10余年,突发剧烈疼痛2小时。

23.患者,男性,36岁,突发上腹剧烈疼痛8小时。

24.患者,男性,23岁,上腹疼伴呕吐2天。

25.患者,女性,30岁,转移性右下腹痛伴恶心1天。

26.患者,男性,52岁,突发上腹部刀割样疼痛,波及全腹12小时。

27.患者,女性,25岁,突发右下腹部持续性胀痛9小时。

28.患者,男性,32岁,突然发生剧烈腹部绞痛6小时。

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史:包括以下5部分:1.根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。

②主要症状特点。

③伴随症状。

④全身状态:发病后一般状态,即发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。

2.诊疗经过①是否到医院看过?曾做过哪些检查?②经过哪些治疗?治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1.相关病史:既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。

2.药物过敏史、手术史:一定要提及,每年评分标准,都有此项。

三、问诊中,一定要条理性强:想好了再写,不要过后再乱加,否则易失分。

四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:女性,24岁,发热、咳血,则结核的可能性较大。

男性,45岁,发热、咳血,则应考虑为肺癌。

两者采集的倾向,则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时,如按照上面的方式,大部分分值已可得到。

需要说明的是,诊断结果正确与否,不作为评分依据。

只要采集项目、内容不缺,即可。

一、发热1.病因、诱因:有无受凉、创伤。

2.主要症状特点:热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。

3.伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。

4.全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5.诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6.相关病史。

7.药物过敏史、手术史。

二、头痛1.病因、诱因。

2.主要症状特点:发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。

3.伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

4.全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5.诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6.相关病史。

7.药物过敏史、手术史。

三、胸痛1.病因、诱因。

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史:包括以下5部分:1.根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。

②主要症状特点。

③伴随症状。

④全身状态:发病后一般状态,即发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。

2.诊疗经过①是否到医院看过?曾做过哪些检查?②经过哪些治疗?治疗效果如何?二、既往xx(相关病xx)1.相关病史:既往有无烟酒xx、类似发作xx、家族xx等。

2.药物xxxx、手术xx:一定要提及,每年评分标准,都有此项。

三、问诊中,一定要条理性强:想好了再写,不要过后再乱加,否则易失分。

四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:女性,24岁,发热、咳血,则结核的可能性较大。

男性,45岁,发热、咳血,则应考虑为肺癌。

两者采集的倾向,则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时,如按照上面的方式,大部分分值已可得到。

需要说明的是,诊断结果正确与否,不作为评分依据。

只要采集项目、内容不缺,即可。

一、发热1.病因、诱因:有无受凉、创伤。

2.主要症状特点:热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。

3.伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。

4.全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5.诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6.相关病史。

7.药物xxxx、手术xx。

二、头痛1.病因、诱因。

2.主要症状特点:发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。

3.伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

4.全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5.诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6.相关病史。

7.药物xxxx、手术xx。

病史采集(花了好些时间整理的,有了它,病史采集都不用看书了)

病史采集(花了好些时间整理的,有了它,病史采集都不用看书了)

头痛一.现病史1.起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间,激发或缓解因素。

2.伴随症状:呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。

3.诊疗经过4.一般情况二.相关病史1.既往史:感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,肿瘤等;有无食物,药物过敏史。

2.个人史:有无毒物接触史3.月经婚育史4.家族史:家族中有无类似头痛疾病史例题:女性,27岁,因剧烈头痛,发热1周伴复视1天入院。

一.现病史1,。

是否有诱因,如感染2,头痛部位,性质,出现和持续时间,是否有加重或减轻的因素。

发热的程度,热型3.有无伴随呕吐,眩晕,抽搐,视物模糊,视力减退,感觉,运动障碍,意识障碍等,有无寒战4.诊疗经过:是否做过相关检查,血常规,脑脊液,头颅CT,MRI等。

是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。

5.一般情况:饮食,睡眠,精神,二便,体重。

二其他病史1,既往史:有无肝炎,结核,糖尿病史,有无颅脑外伤史,有无药物过敏史2,个人史:有无疫水接触史,有无毒物,射线接触史。

3,月经婚育史4,家族史胸痛一.现病史1.年龄,起病缓急。

2.起病诱因,胸痛部位,范围,性质,放射,持续时间,加重或缓解因素。

3伴随症状5.诊疗经过6.一般情况二.相关病史1既往史:有无高血压,糖尿病,高脂血症,有无水痘等。

有无药物过敏史。

2.个人史:有无吸烟史3月经婚育史4家族史例题:男性,65岁,突发胸骨后疼痛2小时。

高血压病史15年。

一.现病史1,。

胸痛发作前是否有劳累,体力活动,情绪激动等诱因。

胸痛的具体部位,范围,性质,程度,;有无放射,持续时间,是否有加重或缓解的因素。

2.是有有大汗,呼吸困难,苍白,低血压,休克等伴随症状。

4.诊疗经过:是否做过相关检查,血常规,是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。

5.一般情况:饮食,睡眠,精神,二便,体重。

二其他病史1既往史:高血压病血压最高多少,是否有规律治疗,如何治疗,血压控制如何。

是否有心绞痛,高脂血症,糖尿病史。

执业医师病史采集模板

执业医师病史采集模板

执业医师病史采集模板患者基本信息:姓名:性别:年龄:职业:民族:婚姻状况:住址:联系电话:主诉:患者主诉,_______________________________________________________。

现病史:患者症状起始时间,_______________,起病缓急,_______________,症状持续时间,_______________。

症状表现,_______________________________________________________。

症状变化,_______________________________________________________。

曾行治疗及效果,_______________________________________________。

既往史:既往病史,_______________________________________________________。

手术史,_______________________________________________________。

外伤史,_______________________________________________________。

输血史,_______________________________________________________。

药物过敏史,_________________________________________________。

家族史:家族遗传病史,_______________________________________________。

家族肿瘤史,_______________________________________________。

家族传染病史,_______________________________________________。

病史采集——精选推荐

病史采集——精选推荐

病史采集1、男,35岁,不慎从马背上摔下来伤到右季肋区,⽪肤苍⽩,冷汗,7⼩时⼊院2、2岁男孩,发热1天,惊厥⼀次3、22岁⼥性,停经43天,晨起恶⼼,呕吐5天4、15岁⼥性患⼉因寒战⾼热伴右膝关节红肿⼀周就诊5、⼥30岁,⾯⾊苍⽩,乏⼒3周,巩膜黄染⼀周6、:男,21岁,腹痛伴恶⼼呕吐8⼩时急诊就诊7、男40岁多尿⼀个⽉8、男性18岁,喘息16年,加剧2天9、膀胱刺激征(应该是尿频尿急尿痛多少天?)或者⼥,47,尿频,尿急,尿痛10,门诊⼊院10、男性70岁,突然晕厥四肢⽆⼒⼀天⼊院11、男45岁,腹痛3天,停⽌排⽓、排便2天12、⼥31岁,转移性右下腹痛伴恶⼼1天13、消瘦、多⾷半个⽉14、男66岁腹胀双下肢⽔肿伴尿量减少10天。

有丙肝病史未治疗过15、间断咯⾎12年,再发⼀天或中年男性,反复咯⾎2年,加重3天16、活动后⽓喘2年,双下肢⽔肿7天。

既往“风⼼病”20年17、⼥性,36岁,呕吐伴上腹痛1天门诊就诊18、⽼年男性73岁,咳嗽咳痰喘息16年,发热1周19、⽔肿⾁眼⾎尿5天尿少头痛⼀天20、⼥性,40岁,反复下腹部疼痛,伴排粘液脓⾎便2⽉21、男,23岁,进⾏性尿量减少1周门诊⼊院。

22、男42岁,胸⾻后疼痛⼀周,加重3⼩时急诊23、,男,58岁,呕⾎、⿊便5天,有“⼄型肝炎“病史18年24、反复发作⼼悸2年,加重x天25、⼼悸四年,⾼⾎压病史4年26、呼吸困难10余天(好像是1⽉),加重3天,既往有⼼脏瓣膜病10余年27、呼吸困难4⽉加重⼀天既往⼼脏瓣膜病15年(和26题应该是⼀个题)28、⼥性,18岁,⼼悸,⽓促2周,加重1天门诊就诊,就诊时⼼电图提⽰频发室性早搏。

29、⽪肤黄染(⼄肝20年)30、男性外伤伴意识障碍进⾏性遗忘6⼩时来急诊31、8岁⼥孩,头痛伴发热、喷射性呕吐32、新⽣⼉溶⾎病(应该问的是出⽣X天后,⽪肤黄染进⾏性加重或者有贫⾎、⽔肿,⼼衰之类的)33、男,1岁,⽪肤黄染半天34、⼥26岁消瘦,烦躁,易怒35、腰痛低热盗汗⼀⽉36、55岁男性,开车时突发胸痛17⼩时,冷汗,⽓促2⼩时37、⼥性26岁低热盗汗腹泻2⽉38、⼥,22岁,全⾝⽔肿1周门诊⼊院39、发热、咳嗽、咯浓痰(这道题上传的不完整,⾃⼰考虑下肺脓肿和⽀扩或化脓性肺炎)40、男性饮酒后腹痛,呕吐6⼩时41、活动后⽓促,双下肢⽔肿1个⽉,⾼⾎压6年或活动后⽓短⼀个⽉,加重⼀周。

病史采集模板

病史采集模板

一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。

需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集模板

病史采集模板

病史采集模板患者基本信息。

姓名,___________ 性别,___________ 年龄,___________。

职业,___________ 联系电话,___________。

家庭住址,______________________________________。

主诉。

患者自觉症状及持续时间,______________________________________。

既往史。

1. 既往病史,______________________________________。

2. 手术史,______________________________________。

3. 外伤史,______________________________________。

4. 输血史,______________________________________。

5. 过敏史,______________________________________。

个人史。

1. 吸烟史,___________ 吸烟年数,___________。

2. 饮酒史,___________ 饮酒频次,___________。

3. 运动史,___________ 运动频次,___________。

4. 饮食史,______________________________________。

家族史。

1. 家族遗传病史,______________________________________。

2. 家族其他病史,______________________________________。

生活史。

1. 生活环境,______________________________________。

2. 工作环境,______________________________________。

3. 睡眠情况,______________________________________。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
相关文档
最新文档