简要病史采集单
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简要病史采集单
患者姓名
性别
年龄
采集时间
主诉
现病史
既往史
过敏史Βιβλιοθήκη Baidu
个人史
婚育史
家族史
本人及家属对上述陈述内容已确定真实、可靠。如因隐瞒上述内容（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）等信息而造成的一切不良后果概将由患者本人/家属（监护人）自行负责承担！
病史陈述人/患者/家属(监护人)签字：
年 月 日
患者姓名
性别
年龄
采集时间
主诉
现病史
既往史
过敏史Βιβλιοθήκη Baidu
个人史
婚育史
家族史
本人及家属对上述陈述内容已确定真实、可靠。如因隐瞒上述内容（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）等信息而造成的一切不良后果概将由患者本人/家属（监护人）自行负责承担！
病史陈述人/患者/家属(监护人)签字：
年 月 日