腔静脉滤器临床应用指南(2020完整版)

腔静脉滤器临床应用指南（2020完整版）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）以及肺动脉栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）是一组相互关联密切的疾病群[1]。PE是肢体DVT后的严重合并症。William等[2]报道，46~60%的PE与DVT有关。1998年，我国张福先等[3]在临床上开展了DVT与PE发生关系的前瞻性研究，结果表明，DVT病人中，约45%可发生PE，其中72%病人无任何临床症状，由此提出无症状PE、有症状PE和致死性PE的临床分型。PE 主要病因是来源于肢体DVT后的脱落所致，这一观点目前在临床已达成共识，同时也被临床研究所证实。而在临床上合理地应用腔静脉滤器可有效拦截脱落的血栓，预防PE发生，但近年来在国内时常有不规范、滥用滤器的情况发生，并由此导致一系列不良并发症发生。因此，为了科学、规范、合理地在临床上应用和管理腔静脉滤器，由中华医学会外科学分会血管外科学组发起，组织国内多位血管外科专家通过多次讨论和研究形成以下共识，供同道参考与应用。

1 重要提示

（1）临床上不推荐常规应用滤器，滤器的应用应该严格遵循相应的共识与指南。（2）滤器永久性植入：指当病人需要终身保护防止血栓栓塞发生的情况。（3）可回收滤器的植入：指当病人在有限时间内需要保

护防止血栓栓塞发生的情况。（4）临床上在必须选择滤器应用的情况下，推荐应用可回收滤器、并在渡过滤器保护时期后及允许可回收时间窗内尽早取出，滤器在体内植入时间的长短与并发症发生率成正比关系。美国食品药品监督管理局（FDA）推荐可回收滤器在允许回收时间窗内的29~54 d取出[4]。（5）可回收滤器推荐植入指征：①病人无永久性滤器的植入指征。②临床评估PE发生率为低风险。③VTE复发为低风险。④病人有较好的生存期。⑤植入滤器可以被安全取出或转换功能。⑥病人同意取出滤器[5-6]。（6）永久性滤器推荐植入指征：①高龄、经过基本治疗仍长期处于有临床意义PE高风险状态。②预期寿命短（≤6个月），不能依从基本治疗或随访安排。③病人因体弱、多器官功能衰竭等因素，难于进行滤器取出手术[7]。

尽管可回收滤器能够提供对PE永久性保护作用，但推荐严格按临床适应证选择应用。可回收滤器不能常规取代永久性滤器，因为永久性滤器比可回收滤器更具稳定性，且并发症发生率明显降低[8-10]。

2 腔静脉滤器临床应用理念

PE是指来自内源性或外源性栓子通过血液循环进入肺动脉，阻塞其分枝，并由此引发的一系列病理生理变化和血液动力改变。人体有5个肺叶，具有很强的代偿功能，当肺动脉瞬间被阻塞20%时，病人可以没有任何临床症状，此时，只有通过CTA等辅助影像学检查方可确定。当肺动脉瞬间

被阻塞50%时，病人可以有明显的临床表现，如咳血、气短、胸痛等。当肺动脉瞬间被阻塞80%时，病人可能发生急性猝死。

腔静脉滤器的应用目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE。临床研究发现，可造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径约为6 mm，滤器的设计理念是拦截直径>4 mm的栓子。因此，腔静脉滤器可以有效预防绝大多数病人发生PE，但不能绝对预防其发生。因为当大量直径<4 mm 的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，或来肺动脉内的血栓繁殖等，均可引发PE。

腔静脉滤器植入部位正常情况下应该为肾静脉下1~1.5 cm的下腔静脉（IVC）内，特殊情况下可以植入肾静脉上或上腔静脉内。[11,12]

3 腔静脉解剖与腔静脉滤器植入

正常的IVC位于腹主动脉的右侧，分为4段：肝段、肾上段、肾段、肾下段。在正常情况下肾静脉通常位于腰椎L1~L2 水平，双侧髂总静脉在L4~L5 水平进入下腔静脉。

肾静脉与椎体的关系：（1）L1：17.3%。（2）L1与L2之间：36.5%。（3）L2：34.6%。（4）L2与L3 之间：7.7%。（5）L3：3.8%。双侧

髂静脉汇入下腔静脉：（1）L5与S1之间：3.8%。（2）L5：80.8%。（3）L4与L5之间：11.5%。（4）L4：3.8%。因此，单纯通过骨标志定位植入滤器并不可靠，而腔静脉造影与选择性肾静脉造影非常重要。同时，须注意解剖变异情况，对将滤器植入正确位置至关重要。

3.1 肾静脉变异（renal vein anomalies）

最常见多个分支和左肾静脉环绕腹主动脉，发生率为5%~7%。尽管不影响滤器的植入，但如不注意，易导致滤器发生倾斜。

3.2 IVC转位（IVC transposition）

发生率为0.2%~0.5%。IVC 可能通过右侧转向左侧与左肾静脉汇合后继续向上行走。因此，须明确此种解剖变异，并推荐在肾静脉上选择植入滤器。

3.3 双IVC畸形（IVC duplication）

发生率为0.2%~0.3%。可以表现为右侧经右髂静脉-下腔静脉-右肾静脉与经左髂静脉-下腔静脉-左肾静脉两条静脉并行，充分认识此解剖变异非常重要。此种情况下，如必须植入滤器，可在两个IVC内分别植入或在肾上静脉植入方可达到预防PE的作用。

3.4 IVC发育不全（IVC agenesis）

相对少见，可分别发生在IVC的4个不同分段。[13,14,15,16]

4 腔静脉滤器植入与回收必备条件和关注点

腔静脉滤器植入必须由受过专业训练的医生（血管外科医生、介入科医生等）完成，所在医疗机构应具备开展血管腔内介入治疗的资质、相应设备、介入导管室或杂交手术室以及配套的病房和重症监护（ICU）。实施该医疗行为的医生必须熟悉所植入滤器的特点、性能、结构、长度、最大开放直径、植入与释放技术。应用可取出滤器时，必须充分了解滤器规定的可取出期限。病人手术前应常规进行碘过敏试验，并评估各器官功能。特别须注意抗凝血酶Ⅲ、D-二聚体、凝血功能的检查。（1）滤器植入手术成功：所植入的滤器被判定为能够有效拦截远端的血栓脱落，通过机械性保护防止PE发生。（2）滤器植入手术无效：所植入的滤器被判定为不能够有效拦截远端的血栓脱落，不能通过机械性保护防止PE发生。文献报道，肾上静脉植入滤器导致肾功不良发生率为6%，PE复发率为6%，滤器移位发生率为28%，滤器折断发生率为6%，滤器穿透静脉壁发生率为6%。因此，肾上静脉植入滤器时应权衡利弊，慎重实施。

对于实施滤器回收的医生，除具备相应的介入技术以外，还应具有外科手术处理血管能力或有相应能力的医生做后援协助。[17,18]