难治性水肿
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血浆胶体渗透压下降，大量液体自血管内转入组织间隙，造成水肿， 而液体转移引起血容量减低、通过容量和压力感受器使机体钠潴留相
关的神经体液因子活化，如交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮
系统及抗利尿激素分泌增加、心房利钠肽减少等，继发水钠潴留，即 水肿的“充盈不足”学说
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈过多” (overfill)学说：即患者存在“原发性”水钠潴留（与低白 蛋白血症，肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关），导致血容量增加、水肿 形成 ♂部分研究发现，并非所有合并水肿的肾病综合征患者均表现为血容量下降。 据对肾病综合征患者血容量测定的综合分析，其中42%的患者容量正常， 25%上升，容量下降者只占1/3（33%） ♂低蛋白血症并非水肿所必需。罕见的先天性无白蛋白血症的患者和无白蛋 白血症的大鼠模型中，尽管存在血浆渗透压下降，但机体未发生水肿 ♂机体水钠潴留与相关神经体液因子的活化并不完全相关。肾病综合征水肿 患者的肾素-血管紧张素-醛固酮水平多数无升高，心房利钠肽不但无降低 反而正常或轻度升高 ♂进一步研究显示，向大鼠的单侧肾脏输注嘌呤霉素使其产生大量蛋白尿后， 尽管位于同样的内环境中，只有病侧肾脏出现钠潴留，而对侧肾脏处理钠 的能力正常
初 步 诊 断
☺ 2型糖尿病
糖尿病肾病Ⅴ期
慢性肾衰竭-肾功能失代偿期 肾性贫血 肾性高血压 糖尿病视网膜病变
双眼视网膜激光光凝术后
☺ 肝占位
治 疗 方 案
☺ 硝苯地平控释片 30mg ☺ 阿罗洛尔 10mg ☺ 雷公藤 30mg ☺ 百令胶囊 2.0g ☺ 包醛氧淀粉 8粒 2/日 3/日 3/日 3/日 1/隔日 皮下注射 2/日
☺ 血脂：胆固醇7.28mmol/L、甘油三脂3.43mmol/L
☺ 肾功：血糖 4.27—7.85--5.58--10.32 mmol/L 尿素氮 11.4--15.1--14.5--13.7 mmol/L
肌酐 190—204—188--216 μmol/L
尿酸 386—354—384--385 μmol/L ☺ 电解质：钠 133.5—140.7--144.6--141.2 mmol/L 钾 4.49--4.53--4.73--4.38 mmol/L 二氧化碳结合力 16.1—19.6--20.2--20.3 mmol/L 钙 1.95—2.01—2.09—1.90 mmol/L ☺ 24h尿蛋白定量9.11g
不成比例)常提示血容量不足
♂尿钠、钾浓度及尿钠排泄分数(fractional excretion of sodium，FENa) 的测定：FENa(％)=[尿钠]×[血肌酐] ×100/[血钠]×[尿肌酐]。若尿钠
浓度降低(＜20mmo1/L)，FENa明显降低(＜0.2％)，尿K+/尿(Na++K+)升高
♂营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白 可作为氮源为组织提供营养
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 人血白蛋白临床应用：美国《白蛋白临床应用指南》指出: ♂白蛋白正确的临床应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环
♂偶尔可应用于：急性肝衰竭、腹水、肾透析
♂还需进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒 ♂不合理的临床应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化 ☺ 我国人血白蛋白使用适应证： ♂创伤、烧伤引起的休克患者 ♂血清白蛋白低于30g/L的肝硬化和重症肝炎患者 ♂血清白蛋白低于25～30g/L的重症患者 ♂大面积烧伤、脑水肿、新生儿高胆红素血症 ♂某些特殊情况伴有低蛋白血症患者
☺ 白蛋白是血液渗透压的主要调节物质，具有维持正常渗透压、运输、解毒 和抗休克等作用，也是组织修复再生的必要成分。人血白蛋白药理作用：
♂维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与 血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比， 透过毛细血管速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的有效流体静 压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量
分为去二层皮的根木质部，具有活血化瘀、清热解毒、消肿散结、杀虫止血等功效
☺ 雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗生育、抗肿瘤、抗菌等活性，被广泛用于治疗类风湿 性关节炎、肾小球肾炎、红斑狼疮及各种自身免疫性疾病和皮肤病等 ☺ 雷公藤治疗肾脏疾病机理：雷公藤用于治疗多种难治性肾性蛋白尿临床疗效满意。 1980年首次发现雷公藤治疗肾炎的作用，其治疗范围与皮质激素相似，但没有激素 的副反应。其机理为：①有良好的抗炎作用及较强的免疫抑制效应；②抑制血管内 皮细胞生长因子的生存与分泌，降低肾小球滤过膜的通透性；③改变肾小球基底膜 的电荷状态，维持滤过膜电荷屏障完整性；④降低肾脏合成血栓素A2水平 ☺ 雷公藤减少尿蛋白的作用机制：①抑制免疫复合物在肾小球内沉积；②消炎；③恢 复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；④改善肾小球滤过膜的通透性
＊由此推测，难治性水肿患者可能存在肾脏本身排钠功能异常，肾脏 内调控机制可能在水钠潴留的过程中占主导地位
难 治 性 水 肿
☺ “充盈不足”和“充盈过多”学说看似对立，但两者并不
矛盾，可在同一患者病程发展的不同阶段发挥作用，或 因机体蛋白尿、血浆胶体渗透压水平的差异而决定某种 机制占主导地位
wenku.baidu.com
难治性水肿的治疗
☺ 难治性水肿患者往往合并明显的低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，对常规 剂量利尿剂反应欠佳，结合水肿的发病机制，在制定治疗方案之前，准确 评估患者的循环血容量状态至关重要。临床常用的方法有： ♂临床表现：低血容量的患者查体可有脱水征象，常伴心率增快、血压正 常低限或降低、脉压差减小 ♂化验：血红细胞压积(hematocrit，HCT)、血尿素氮水平升高(与血肌酐
中半衰期为18～20d
☺ 人血白蛋白制剂有两类 ♂高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分别为25%、20%、5%。 其中浓度为20%～25%的具有脱水作用 ♂主要用途是补充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液 ☺ 规格主要有: (冻干剂型与液体制剂) 5g/瓶、10g/瓶、12.5g/瓶
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 24h尿量1200-800-1330-2000-1000-1500-1600-1000-1100-1700-600ml
病 例 简 介
☺ 心脏彩超：左房增大，左室壁增厚，二尖瓣轻度关闭不全，心包积 液，左心功能正常 ☺ 腹部彩超：肝实性病变，胆囊壁增厚，双肾实质部回声增强，双肾 周积液，腹腔积液 ☺ 腹部CT：肝右叶占位，胆囊炎，腹水，心包积液
2012-12-31 肝功能：白蛋白 19.2 g/L 血常规：WBC 7.3x109/L，Hgb 113 g/L，PLT 228x109/L
2012-11-27 肾穿刺：糖尿病肾病Ⅲ期
病 例 简 介
☺ 血常规：RBC3.61--3.3×1012/L、Hgb104--97.7g/L、HCT31.2—30.69% ☺ 尿常规：蛋白4+、隐血2+、尿糖3+ ☺ 肝功能：总蛋白48.4g/L、白蛋白27.5g/L、球蛋白20.9g/L
难 治 性 水 肿
病 例
病 例 简 介
☺ 患者：司××，男性，43岁 ☺ 主诉：多饮、多食、多尿6年，全身水肿6个月，加重1个月 ☺ 查体：BP 200/100 mmHg，贫血貌，颜面浮肿，双肺底呼吸音低，心率 68 次/分，节律规整，腹壁水肿，双下肢重度浮肿，阴囊水肿，双侧 足背动脉搏动减弱
☺ 2012-11-12 眼底造影：双眼视网膜合并双眼黄斑囊样水肿
☺ 大黄苏打片 3片 3/日
☺ 门冬胰岛素 皮下注射 ☺ 重组人促红细胞生成素 3000u
☺ 呋塞米 口服 + 静点
☺ 人血白蛋白 10g ☺ 去白冰冻血浆 200ml
雷 公 藤
☺ 雷公藤（TriPerygium.Wilfordii.Hook）系卫茅科一年生藤本植物，俗名黄藤、黄 腊藤。《本草纲目》记载，其性苦辛温，有大毒。其根、茎、花均有毒性，药用部
难
治
性
水
肿
难 治 性 水 肿
☺ 难治性水肿也叫顽固性水肿(intractable or refractory edema) ☺ 定义是：严重水肿的患者，对常规治疗(低盐饮食、利尿剂)没有反应， 并进行性加重 ☺ 难治性水肿的常见病因：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、特发性水 肿、粘液性水肿等
☺ 对此类患者必须根据不同情况采取相应的综合治疗措施，以确保有效控
☺ 处于低血容量状态的难治性水肿患者应用利尿剂治疗是困难而且危险的 ☺ 应使用胶体溶液扩容后再利尿 ☺ 胶体扩容剂分为天然血浆制品和人工血浆代用品 ♂ 天然血浆制品主要是人血白蛋白、血浆 ♂ 人工血浆代用品包括右旋糖酐、羟乙基淀粉等
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，占血浆总蛋白的50%～60%，循环
制水肿 ☺ 近期水肿能否消失，对于患者的预后及其治疗效果都有着决定性的意义
☺ 迄今为止，难治性水肿尚无常用规范的治疗方案，一些研究报道还存在
争议
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈不足”（underfill）学说：早期研究认为，难治性水肿患者发生
水肿的主要原因在于，大量蛋白自尿中丢失导致血液蛋白浓度减低、
(＞60％)均提示患者血容量减低 ♂影像学检查：通过测量肺毛细血管楔压(PCWP)、超声测量血透患者下腔 静脉的直径来间接评估患者的血容量状态
难治性水肿的治疗
☺ 静脉联合应用利尿剂 ☺ 人血白蛋白等胶体扩容剂联合利尿剂
☺ 应用超滤等血液净化技术
＊扩容剂的应用
＊利尿剂的合理应用 ＊血液净化
扩容剂的应用
♂增加血容量：白蛋白是一种很好的血容量扩充剂。在血循环中，1g白蛋白 可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或 200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用
♂运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质， 也可以将有毒物质输送到解毒器官
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 对于严重的低血容量、全身性水肿且对常规治疗无效的难治性水肿患者
可应用白蛋白联合袢利尿剂治疗，不但可以增加血容量及血浆胶体渗透 压，还可能增加传输到肾小管腔膜侧NaCl重吸收位点的袢利尿剂，提高
利尿剂的反应性，起到暂时的利尿效果
☺ 应用20％白蛋白静滴1～4h，在期间或之后静注呋噻米可达到良好的利尿 效果
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白治疗并不适用于所有水肿患者：白蛋白输入可延缓肾病综合征的缓 解时间、增加复发次数；接受白蛋白输入的原发性肾病综合征患者，尿蛋 白转阴时间较未输白蛋白的患者明显延长，且白蛋白输入的患者成为难治 性肾病的危险增加 ☺ 静脉输注白蛋白过多或时间过长均可导致尿蛋白排出量增加、加重肾小球 滤过和近曲小管蛋白重吸收的负荷，从而损伤肾小球、肾小管上皮细胞， 轻者影响药物疗效、延迟疾病缓解，重者可能损害肾功能 ♂白蛋白对肾脏的损伤作用与应用的剂量密切相关，当输注白蛋白＞20g/d 时，损伤作用尤其突出 ♂白蛋白作用时间短，由于肾小球通透性增加，输注的白蛋白在48～72小时 内被排出，所以白蛋白输注须反复给药，通常隔天给药以达到持续消除水 肿目的 ♂白蛋白为血液制品，不仅价格昂贵，还易引起血源性感染、过敏性休克和 急性溶血等严重并发症 ♂输注血浆或白蛋白将反馈抑制患者肝脏蛋白合成
雷 公 藤
☺ 雷公藤的毒副作用：①皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、发红、多形性红斑药疹、固定 性药疹等；②胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等；③造血系统： 白细胞减少、红细胞减少、血小板减少、急性粒细胞减少、再障等；④生殖系 统：男性常表现为精子数量显著减少，活动力下降，畸形率增加；女性常表现 为月经紊乱、闭经等；⑤泌尿系统：急性肾衰；⑥心血管系统：胸闷、心悸、 心动过缓、房室传导阻滞、心律失常；⑦神经系统：头昏、乏力、失眠、嗜睡、 听力减退、复视、周围神经炎 ☺ 在临床应用中需考虑以下问题： ①在青年人中最好选择已婚或有子女的患者， 以免疗程较长而影响生育功能；②在疾病的活动期，不宜单独使用雷公藤制剂； ③雷公藤可能对肝、肾及造血系统产生毒性，因此对伴有这些脏器功能障碍的 患者应慎用；④ 一般肾小球肾炎急性期不宜用雷公藤治疗，因为可能引起急性 肾功能衰竭；⑤老年患者应适当减小剂量；⑥孕妇及哺乳期妇女禁用
关的神经体液因子活化，如交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮
系统及抗利尿激素分泌增加、心房利钠肽减少等，继发水钠潴留，即 水肿的“充盈不足”学说
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈过多” (overfill)学说：即患者存在“原发性”水钠潴留（与低白 蛋白血症，肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关），导致血容量增加、水肿 形成 ♂部分研究发现，并非所有合并水肿的肾病综合征患者均表现为血容量下降。 据对肾病综合征患者血容量测定的综合分析，其中42%的患者容量正常， 25%上升，容量下降者只占1/3（33%） ♂低蛋白血症并非水肿所必需。罕见的先天性无白蛋白血症的患者和无白蛋 白血症的大鼠模型中，尽管存在血浆渗透压下降，但机体未发生水肿 ♂机体水钠潴留与相关神经体液因子的活化并不完全相关。肾病综合征水肿 患者的肾素-血管紧张素-醛固酮水平多数无升高，心房利钠肽不但无降低 反而正常或轻度升高 ♂进一步研究显示，向大鼠的单侧肾脏输注嘌呤霉素使其产生大量蛋白尿后， 尽管位于同样的内环境中，只有病侧肾脏出现钠潴留，而对侧肾脏处理钠 的能力正常
初 步 诊 断
☺ 2型糖尿病
糖尿病肾病Ⅴ期
慢性肾衰竭-肾功能失代偿期 肾性贫血 肾性高血压 糖尿病视网膜病变
双眼视网膜激光光凝术后
☺ 肝占位
治 疗 方 案
☺ 硝苯地平控释片 30mg ☺ 阿罗洛尔 10mg ☺ 雷公藤 30mg ☺ 百令胶囊 2.0g ☺ 包醛氧淀粉 8粒 2/日 3/日 3/日 3/日 1/隔日 皮下注射 2/日
☺ 血脂：胆固醇7.28mmol/L、甘油三脂3.43mmol/L
☺ 肾功：血糖 4.27—7.85--5.58--10.32 mmol/L 尿素氮 11.4--15.1--14.5--13.7 mmol/L
肌酐 190—204—188--216 μmol/L
尿酸 386—354—384--385 μmol/L ☺ 电解质：钠 133.5—140.7--144.6--141.2 mmol/L 钾 4.49--4.53--4.73--4.38 mmol/L 二氧化碳结合力 16.1—19.6--20.2--20.3 mmol/L 钙 1.95—2.01—2.09—1.90 mmol/L ☺ 24h尿蛋白定量9.11g
不成比例)常提示血容量不足
♂尿钠、钾浓度及尿钠排泄分数(fractional excretion of sodium，FENa) 的测定：FENa(％)=[尿钠]×[血肌酐] ×100/[血钠]×[尿肌酐]。若尿钠
浓度降低(＜20mmo1/L)，FENa明显降低(＜0.2％)，尿K+/尿(Na++K+)升高
♂营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白 可作为氮源为组织提供营养
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 人血白蛋白临床应用：美国《白蛋白临床应用指南》指出: ♂白蛋白正确的临床应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环
♂偶尔可应用于：急性肝衰竭、腹水、肾透析
♂还需进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒 ♂不合理的临床应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化 ☺ 我国人血白蛋白使用适应证： ♂创伤、烧伤引起的休克患者 ♂血清白蛋白低于30g/L的肝硬化和重症肝炎患者 ♂血清白蛋白低于25～30g/L的重症患者 ♂大面积烧伤、脑水肿、新生儿高胆红素血症 ♂某些特殊情况伴有低蛋白血症患者
☺ 白蛋白是血液渗透压的主要调节物质，具有维持正常渗透压、运输、解毒 和抗休克等作用，也是组织修复再生的必要成分。人血白蛋白药理作用：
♂维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与 血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比， 透过毛细血管速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的有效流体静 压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量
分为去二层皮的根木质部，具有活血化瘀、清热解毒、消肿散结、杀虫止血等功效
☺ 雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗生育、抗肿瘤、抗菌等活性，被广泛用于治疗类风湿 性关节炎、肾小球肾炎、红斑狼疮及各种自身免疫性疾病和皮肤病等 ☺ 雷公藤治疗肾脏疾病机理：雷公藤用于治疗多种难治性肾性蛋白尿临床疗效满意。 1980年首次发现雷公藤治疗肾炎的作用，其治疗范围与皮质激素相似，但没有激素 的副反应。其机理为：①有良好的抗炎作用及较强的免疫抑制效应；②抑制血管内 皮细胞生长因子的生存与分泌，降低肾小球滤过膜的通透性；③改变肾小球基底膜 的电荷状态，维持滤过膜电荷屏障完整性；④降低肾脏合成血栓素A2水平 ☺ 雷公藤减少尿蛋白的作用机制：①抑制免疫复合物在肾小球内沉积；②消炎；③恢 复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；④改善肾小球滤过膜的通透性
＊由此推测，难治性水肿患者可能存在肾脏本身排钠功能异常，肾脏 内调控机制可能在水钠潴留的过程中占主导地位
难 治 性 水 肿
☺ “充盈不足”和“充盈过多”学说看似对立，但两者并不
矛盾，可在同一患者病程发展的不同阶段发挥作用，或 因机体蛋白尿、血浆胶体渗透压水平的差异而决定某种 机制占主导地位
wenku.baidu.com
难治性水肿的治疗
☺ 难治性水肿患者往往合并明显的低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，对常规 剂量利尿剂反应欠佳，结合水肿的发病机制，在制定治疗方案之前，准确 评估患者的循环血容量状态至关重要。临床常用的方法有： ♂临床表现：低血容量的患者查体可有脱水征象，常伴心率增快、血压正 常低限或降低、脉压差减小 ♂化验：血红细胞压积(hematocrit，HCT)、血尿素氮水平升高(与血肌酐
中半衰期为18～20d
☺ 人血白蛋白制剂有两类 ♂高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分别为25%、20%、5%。 其中浓度为20%～25%的具有脱水作用 ♂主要用途是补充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液 ☺ 规格主要有: (冻干剂型与液体制剂) 5g/瓶、10g/瓶、12.5g/瓶
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 24h尿量1200-800-1330-2000-1000-1500-1600-1000-1100-1700-600ml
病 例 简 介
☺ 心脏彩超：左房增大，左室壁增厚，二尖瓣轻度关闭不全，心包积 液，左心功能正常 ☺ 腹部彩超：肝实性病变，胆囊壁增厚，双肾实质部回声增强，双肾 周积液，腹腔积液 ☺ 腹部CT：肝右叶占位，胆囊炎，腹水，心包积液
2012-12-31 肝功能：白蛋白 19.2 g/L 血常规：WBC 7.3x109/L，Hgb 113 g/L，PLT 228x109/L
2012-11-27 肾穿刺：糖尿病肾病Ⅲ期
病 例 简 介
☺ 血常规：RBC3.61--3.3×1012/L、Hgb104--97.7g/L、HCT31.2—30.69% ☺ 尿常规：蛋白4+、隐血2+、尿糖3+ ☺ 肝功能：总蛋白48.4g/L、白蛋白27.5g/L、球蛋白20.9g/L
难 治 性 水 肿
病 例
病 例 简 介
☺ 患者：司××，男性，43岁 ☺ 主诉：多饮、多食、多尿6年，全身水肿6个月，加重1个月 ☺ 查体：BP 200/100 mmHg，贫血貌，颜面浮肿，双肺底呼吸音低，心率 68 次/分，节律规整，腹壁水肿，双下肢重度浮肿，阴囊水肿，双侧 足背动脉搏动减弱
☺ 2012-11-12 眼底造影：双眼视网膜合并双眼黄斑囊样水肿
☺ 大黄苏打片 3片 3/日
☺ 门冬胰岛素 皮下注射 ☺ 重组人促红细胞生成素 3000u
☺ 呋塞米 口服 + 静点
☺ 人血白蛋白 10g ☺ 去白冰冻血浆 200ml
雷 公 藤
☺ 雷公藤（TriPerygium.Wilfordii.Hook）系卫茅科一年生藤本植物，俗名黄藤、黄 腊藤。《本草纲目》记载，其性苦辛温，有大毒。其根、茎、花均有毒性，药用部
难
治
性
水
肿
难 治 性 水 肿
☺ 难治性水肿也叫顽固性水肿(intractable or refractory edema) ☺ 定义是：严重水肿的患者，对常规治疗(低盐饮食、利尿剂)没有反应， 并进行性加重 ☺ 难治性水肿的常见病因：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、特发性水 肿、粘液性水肿等
☺ 对此类患者必须根据不同情况采取相应的综合治疗措施，以确保有效控
☺ 处于低血容量状态的难治性水肿患者应用利尿剂治疗是困难而且危险的 ☺ 应使用胶体溶液扩容后再利尿 ☺ 胶体扩容剂分为天然血浆制品和人工血浆代用品 ♂ 天然血浆制品主要是人血白蛋白、血浆 ♂ 人工血浆代用品包括右旋糖酐、羟乙基淀粉等
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，占血浆总蛋白的50%～60%，循环
制水肿 ☺ 近期水肿能否消失，对于患者的预后及其治疗效果都有着决定性的意义
☺ 迄今为止，难治性水肿尚无常用规范的治疗方案，一些研究报道还存在
争议
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈不足”（underfill）学说：早期研究认为，难治性水肿患者发生
水肿的主要原因在于，大量蛋白自尿中丢失导致血液蛋白浓度减低、
(＞60％)均提示患者血容量减低 ♂影像学检查：通过测量肺毛细血管楔压(PCWP)、超声测量血透患者下腔 静脉的直径来间接评估患者的血容量状态
难治性水肿的治疗
☺ 静脉联合应用利尿剂 ☺ 人血白蛋白等胶体扩容剂联合利尿剂
☺ 应用超滤等血液净化技术
＊扩容剂的应用
＊利尿剂的合理应用 ＊血液净化
扩容剂的应用
♂增加血容量：白蛋白是一种很好的血容量扩充剂。在血循环中，1g白蛋白 可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或 200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用
♂运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质， 也可以将有毒物质输送到解毒器官
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 对于严重的低血容量、全身性水肿且对常规治疗无效的难治性水肿患者
可应用白蛋白联合袢利尿剂治疗，不但可以增加血容量及血浆胶体渗透 压，还可能增加传输到肾小管腔膜侧NaCl重吸收位点的袢利尿剂，提高
利尿剂的反应性，起到暂时的利尿效果
☺ 应用20％白蛋白静滴1～4h，在期间或之后静注呋噻米可达到良好的利尿 效果
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白治疗并不适用于所有水肿患者：白蛋白输入可延缓肾病综合征的缓 解时间、增加复发次数；接受白蛋白输入的原发性肾病综合征患者，尿蛋 白转阴时间较未输白蛋白的患者明显延长，且白蛋白输入的患者成为难治 性肾病的危险增加 ☺ 静脉输注白蛋白过多或时间过长均可导致尿蛋白排出量增加、加重肾小球 滤过和近曲小管蛋白重吸收的负荷，从而损伤肾小球、肾小管上皮细胞， 轻者影响药物疗效、延迟疾病缓解，重者可能损害肾功能 ♂白蛋白对肾脏的损伤作用与应用的剂量密切相关，当输注白蛋白＞20g/d 时，损伤作用尤其突出 ♂白蛋白作用时间短，由于肾小球通透性增加，输注的白蛋白在48～72小时 内被排出，所以白蛋白输注须反复给药，通常隔天给药以达到持续消除水 肿目的 ♂白蛋白为血液制品，不仅价格昂贵，还易引起血源性感染、过敏性休克和 急性溶血等严重并发症 ♂输注血浆或白蛋白将反馈抑制患者肝脏蛋白合成
雷 公 藤
☺ 雷公藤的毒副作用：①皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、发红、多形性红斑药疹、固定 性药疹等；②胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等；③造血系统： 白细胞减少、红细胞减少、血小板减少、急性粒细胞减少、再障等；④生殖系 统：男性常表现为精子数量显著减少，活动力下降，畸形率增加；女性常表现 为月经紊乱、闭经等；⑤泌尿系统：急性肾衰；⑥心血管系统：胸闷、心悸、 心动过缓、房室传导阻滞、心律失常；⑦神经系统：头昏、乏力、失眠、嗜睡、 听力减退、复视、周围神经炎 ☺ 在临床应用中需考虑以下问题： ①在青年人中最好选择已婚或有子女的患者， 以免疗程较长而影响生育功能；②在疾病的活动期，不宜单独使用雷公藤制剂； ③雷公藤可能对肝、肾及造血系统产生毒性，因此对伴有这些脏器功能障碍的 患者应慎用；④ 一般肾小球肾炎急性期不宜用雷公藤治疗，因为可能引起急性 肾功能衰竭；⑤老年患者应适当减小剂量；⑥孕妇及哺乳期妇女禁用