刘希彦 大疫当前《伤寒论》的核心方法尽在此篇

刘希彦| 大疫当前，《伤寒论》的核心方法尽在此篇
雷涛医师2020-02-03 23:40:27
原创刘希彦
文：刘希彦
在《伤寒杂病论》的原文中，张仲景极少讲临证的心法，零散的涉及过一些，并不系统。

方法后面的原理也极少言明。

此书就像是一本只有招数没有心法的武林秘籍，历来但凭习学者各自参悟。

加上经历代传抄又是一本残缺和顺序错乱的书，且有后人加上去的很多文字，这就让习学者更加困难。

破解《伤寒论》的临证原则和具体而微的组方心法，历来是经方界的难题。

若
不能破解仲景的临证心法和组方原理，终不得源头活水，自然很难如仲景般组方千变万化，灵活的应之于万病。

本人不敢说完全还原仲景之法，毕竟有一部分问题书中并未言明。

但也绝不敢背离原文的语境，亦不敢涉及原文不涉及的理论，总之不自欺不造作。

经典虽难读难解，草蛇灰线，伏脉千里，总有线索。

只要对经典有基本的诚意，不妄生枝节，不妄立名相，便能以诚通微。

医学离不开实证，这套理论本人多年实证下来疗效更高，且便于学习和操作，方敢抛砖引玉。

关于《伤寒论》的临证心法，简而言之涵盖三个方面的内容：
阴阳病位淤堵
【一】阴阳
先说阴阳问题。

《伤寒论》里对于阴阳的判断，落实到临证是指人体能量的多少，也可以通俗的说是气血的多少。

《伤寒论》临证的第一原则就是阴阳原则，正确判断人体的能量（气血）水平，关系到组方用药的大方向。

阴阳既然是由能量的多少来判断，就好比油箱里的油，油充足自然是阳，油少自然是阴。

人体的油箱怎么看？最直观的就是脉象，也就是用血管里血液的充实度来判断阴阳是最准确的。

既然判断阴阳最直观的是看血管里面血液的充实度，那这个充实度怎么衡量？
诸如细（形状细）、弱（弱小或无力，不任按）、虚、空、芤（此三者皆可理解为按之空虚，而程度不同）之类血管里血少的脉是阴证的脉；反之，实（按之比正常态更充实，沉取不虚）、盛（来势盛大）、滑（来去如走珠、流利且如珠子般有圆鼓态）之类的脉则是阳证的脉。

需要注意的是，脉象沉（位置偏沉）、迟（跳动慢或不流利）、缓（过于缓和），一般来讲指的是脉的状态，并不是反应血液充实度的准确数据，所以哪怕出现这些脉象，只要血管里的血是充实的，也不可断为阴证；反之，哪怕脉象躁（躁动不安）、数（速度快）、疾（急而偏有力），只要血管里血少，要么是阴证，最多也就是阴虚阳亢，不可断为纯阳证。

所以血管里血的多少是判断阴阳的直观标准。

我们在取脉的时候可以把脉当成一根水管来看，水管里水的充实度，通过你的手去感知就可以。

脉以不沉不浮、虚实快慢适中，从容有神为贵。

脉上偏阳还是偏阴，是以虚拟的居中值来评估的。

需要注意的是，越往夏至走，脉象会浮盛一些；越往冬至走，脉会沉实一些。

一天中亦然，午时浮盛；子时沉实。

饭后、运动后脉偏盛。

只要偏差不是太大，这些都是正常现象。

能量贵在居中。

能量过于实盛的，为阳证，且热证的可能性比较大；能量虚少的，为阴证，且寒证的可能性比较大。

这个居中值需要我们通过大量的实践，摸过足够多的样本数，才能在心中形成一个参照标准。

中医是一个势能医学，不是一个精准的数据医学。

所以，不一定要达到百分之百正确，能够判断出脉是偏阴还是偏阳，偏多少，操作当中取一个尽可能准确的估计值就可以，关键是在于偏阳偏阴的大方向判断要准确。

在取脉的操作上，判断津血之多少，沉取是最重要的。

有的脉，浮取的时候感觉很弱，沉取下去会发现是有力的；有的脉是浮取有力，沉取下去就空了。

那就以沉取的充实度为准，因为浮取比较偏于假象，有可能只是虚热和虚亢在顶着。

取脉的时候经常会遇到这样的情况：左右手，或寸关尺三部脉的状态不一样，那怎么来判断阴阳？取六部脉的平均值更接近准确。

比如，我们可以试着在心里打一个分，左脉四分，右脉六分，那平均值是五分，是居中正常脉。

比如，寸脉是七分，关脉是三分，也是取平均值。

按这个原则来处理，最容易得到准确的阴阳数据。

需要注意的是，在六部脉取平均值的时候，双手尺脉占的评分比要更高。

因为这是血液的来源，如果来源没有，其余部脉有可能是假象。

另外左手脉也可以比右手脉适当评分比高一点。

因为左手更偏向于主血，也就是更主深层有形能量；右手更偏向于主气，也就是更主浅层动能。

但重点还是尺脉，这个是关键。

我的习惯是，三指整体取脉后，单指再沉取一下尺脉，这样来获得尺脉的准确数据。

例如在脉的寸和尺偏差较大，六部合参还是大方向判断不下时，那就以尺脉的状态作为判断的主要依据。

在取脉时必须要做到左右手的寸关尺、浮中沉都获得准确数据来综合打分，否则很容易误判。

脉上断阴阳还要注意的是，出现诸如弦（琴弦状的绷直态）、紧（比弦更紧，紧如转索）、躁（躁动不安）、大（外大内虚）的象，往往是病气邪气顶着，它的亢是一种假象，所以需要依据弦紧躁大的程度对这个脉的充实度适当打一些折扣下去。

对于有亢盛假象的脉，要想知道它的气血到底有多充足，我们依然是要通过沉取的办法才能获得相对准确的数据。

沉取下去的时候，表面的亢躁会被压制住，才能更真实的感知里面气血的实际充实度。

如果还是判断不明确，可以参考回弹力，就是用力沉取之后，迅速松一点（手不离开脉搏），回弹快，回弹有力的气血更充实，反之更虚少。

关于脉象具体形态上的解读，可参考《濒湖脉学》。

如果《濒湖脉学》与《伤寒论》上的解读不一样，以后者为准。

取脉最重要的目的是为了断阴阳，因为断阴阳在脉上最准确。

这几步严格的操作下来，基本上阴阳的大方向就能断得比较精准了。

《伤寒论》辨证的总原则是脉证相应，单一脉单一证皆不可断。

但单从断阴阳这一个数据来讲，本人实证下来，还是脉上容易准确。

尤其在判断不下的时候，从脉是最不容易出错的。

也有极少数的概率，人体由于淤堵、闭阻、格拒之类的情况，造成脉的假象，这种假象多见假阴证，此时在脉和证的合参上常有矛盾之处，临证之时只要谨慎仔细亦不难察觉。

表里病位和寒热虚实的问题从脉上也能获得信息，但不能单凭脉来判断。

实证下来，表里病位和寒热虚实还是问证比较直观准确，脉上也有一些信息量，可以作为问证的参考。

为了更好的把握人体能量状态的大方向，还可以从脉上获得两个方面的信息：
辨人体整体的寒热。

取能量状态的大象。

如何辨寒热？很简单，寒热从脉上来辨，就是脉搏每一下跳动的推动力。

有热象的脉，或是有力，或是速度快（现在的人普遍缺少运动，正常来讲男子每分钟脉搏跳动75次，女子80次为居中。

上下浮动10次以内不算明显偏快或偏慢。

从事过长期重体力劳动的人脉搏稍偏慢为正常。

小儿脉搏偏快为正常。

在体温病理性升高的时候，脉会变快，此时不可凭其适当范围内的变快而断为热。

）反之，推动无力或跳动迟缓，可以作为有寒的数据（不限于有寒）。

寒热和阴阳是两个概念。

阴证的脉也可能跳得很数疾；阳证的脉也可以跳动迟缓。

这就意味着，阴证也可以有热；阳证也可以有寒。

我们从脉象上收集的人体寒热的信息仅仅作为参考，还需要结合问证来精准判断，因为人体的寒热往往是局部的，呈错综态分布。

比如可以同时有胃热和肠寒，或里热和表寒。

这就不能单凭脉象来下具体结论，还要通过问证，用脉证相应的原则来确定。

取寒热不能用平均值的方法。

应该先看大方向，大方向是明显的热，那就当热证处理，忽略轻微的局部的寒；大方向是明显的寒，那就当寒证处理，忽略轻微的局部的热。

如果大方向的偏差不大，则可以分别对待，比如胃寒和表热同时存在且明显，可以相应的寒热药同用。

何谓取大象？若细辨脉象有很多种形态，《濒湖脉学》上讲解很详尽。

其实按照《伤寒论》的临证原则，是不讲这么详尽的，因为是能量思维，而非辨病的思维。

既然如此，从脉象上取到能量格局和状态的大方向就可以了。

此谓取大象。

能量会有哪几种状态上的失衡？相应的脉象有哪几种？
第一种是弦脉。

偏弦、甚至偏紧的脉，脉是呈收束态、绷紧态。

这类人往往是循环不通，或身体有淤阻（各种淤阻都有可能）。

弦脉所主的是整体能量呈收缩态。

在用药上就要考虑用到打开闭阻和瘀滞的药来平衡能量的状态，比如桂枝、麻黄、香附、陈皮、厚朴、枳实、当归、川芎、大黄、芒硝。

第二种是散大脉。

表现为状态过于涣散；整体脉或单部脉过于散大而虚；快慢不定或脉失从容。

这种脉所主的能量是偏向于涣散、散乱的，与弦脉的收束态相反。

用药上可以考虑用到收敛和建中的药来平衡能量的状态。

比如收敛的白芍、山萸肉、乌梅、龙骨、牡蛎；建中的炙甘草、大枣、人参、饴糖。

第三种是阴虚阳亢脉。

最常见的有细数脉（脉细主津液虚，却跳动快或疾而有力），以及尺弱寸盛脉。

用药上需要用滋阴药来平衡能量的状态，比如地黄、天花粉、麦冬、阿胶。

关于尺弱寸盛脉补充说明一下：尺脉弱，而非弱至阴证的程度，同时尺弱与寸盛反差较大，这样的脉象才是典型的阴虚阳亢。

如果尺脉很阴，沉取极弱，哪怕也有寸盛，可以理解为阴证而有上热，要当阴证来处理。

如尺弱和寸盛的反差不大，可归入上热下寒范畴，而非典型的阴虚阳亢。

如果尺脉并不弱，脉的上下偏差主要是由于寸关的过于盛、滑、实造成的，可直接视为阳热脉。

这些细微的差别在临证中很难精准定义，但我们的目的不是下定义，而是感知人体最真实的能量状态，根据能量状态配比适当的药物就好。

也就是说，根据具体的阴阳寒热状况具体处理就好。

临证上这些问题未必就是以单纯的状况出现，滋阴药再合清热药，滋阴药再合扶阳建中药，清热药再合建中药，诸如此类都是有可能的。

取大象，脉可以是主要的依据，但如果单凭脉来断，还是容易有误差。

需要结合问证，用脉证相应的总原则，互相参看后再来定案比较准确。

《伤寒论》在脉上讲得最多的是脉断阴阳，其余的东西很少言及。

后面两个步骤是本人根据《伤寒论》的基本组方用药精神，结合大量临证实践出来的。

阴阳是治病最重要的原则，是前提。

而后两步关于能量格局上的问题，偏差如果不大的，不需要去管，也就是不需要再加减针对性的药物；如果偏差较大才需要去顾及。

《伤寒论》是能量和势能的医学。

从这三个方面入手来认识一个脉象，就能把握住能量格局大的方面。

有些医学体系会用脉象来断人体很细微的东西，根据《伤寒论》的原则，建议在临证的时候先不要去关注那么多，小处着眼，终将受大处所制；大处着眼，小处也会随之得以解决。

所以，我们取脉的时候主要是要训练自己取方向取大局的能力。

《伤寒论》里说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

《伤寒论》的总原则是脉证相应，不以单一现象论病，因为单一数据常常指向多种可能性，只有在全面的脉和证的数据当中来分析人体，且脉证之间，证证之间互相佐证，互相勘误，才能达到最大程度的客观准确。

所以《伤寒
论》并没有把单一法门发展得很复杂。

因为过于发展某个方法或依赖于某个方法，容易带来认知上的偏执和误判。

《伤寒论》发展的是辨证思想，就是在全面的现象当中来寻证来推导，不执不着不偏不倚中正公允。

在思辨精神和心性上站住脚跟才是学医上最难的东西，比学方法难。

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【二】病位
《伤寒论》里论述最多的是关于排病层面和位置的问题，简称病位问题。

《伤寒论》这套医学不立病名，不是以药治病的医学，而是治理人体排病渠道的医学。

何以见得？假如用一句话来证明你读过《伤寒论》，应该是这一句：“此为表”，“此为里”，“此为津液虚”。

这就是《伤寒论》里几乎无限循环模式在讲的内容，大部分篇幅都在重复的表里、津液问题。

通俗的说就是往表排病，往里排病，还有能量的问题。

研究《伤寒论》不立足于此，临证不把相关的方法和系统弄明白，反而着眼于书中很少提甚至不提的理论，无异于南辕北辙。

六经是人体排除病邪的六个渠道，分为表、里、半表半里三个层面，三个层面各有一组阴阳，统称六经。

【表：指的是肌肉、骨骼、皮肤为主的躯壳区域。

里：胃肠消化道区域。

半表半里：可以理解为表里之间的广大的中间区域，《伤寒论》只言及表里之间，现在习惯称半表半里。

】（一）三阳病证及其对应方剂
太阳病
太阳病，简而言之有两个关键含义：表（排病层面）；阳（能量）。

太阳病分为伤寒，中风，温病三种证型。

这三种类型实质上主要是根据能量状态的不同来区分的。

中风：能量有损耗。

典型证：汗出、恶风。

适用方剂：桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣）。

伤寒：能量未损耗。

典型证：不汗、喘。

适用方剂：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）。

温病：能量富余而生热。

典型证：汗出、喘、怕热、心烦。

适用方剂：麻杏石甘汤（麻黄、生石膏、杏仁、炙甘草）。

先列举一些太阳病的主要证状：
发热（体温升高）、汗出、不汗、鼻塞、头痛、体痛、恶风、恶寒、怕热（自感燥热，非体温升高）、心烦、喘。

这些证状当中，如发热、鼻塞、头痛、体痛、恶寒这几项是三种类型的太阳病都有可能出现的证。

余下的证，为相对指向较明确的典型证。

辨证的原则一：取大象
即找到最典型的现象。

例：病人出现发热、鼻塞、头疼、体痛、不汗、喘。

其中有伤寒的典型证“不汗”、“喘”。

是否可以断为伤寒。

在现有条件下是可以的。

如果再加上一个证——“怕热”。

这就是“不汗”和“怕热”两个典型证在一起了。

怎么办？温病有没有可能不出汗？是有可能的。

那伤寒有没有可能怕热？不会。

怕热一定是身体里面有富余能量而生热。

这样来看，怕热这个情况更典型，更能说明问题，那就要断成温病。

这就是取大象的用法，就是取其中最典型最能说明问题的现象来综合分析而断病，才能做到更高的准确率。

临证之难在于错综复杂，似是而非。

为了达到更高的准确率，辨证原则二：单一证不可断
比如说单一典型证“汗出”，有多种可能性；单一典型证“喘”，也有多种可能性；单一典型证“怕热”，也有多种可能性，比如后面会讲到，阳明病也会怕热。

单一证一般来讲都具有多重可能性。

所以，只有两个及两个以上的证来合参指向同一个结果，准确度才高。

比如说，不汗而喘定伤寒，汗出而喘定温病，准确率就高了。

辨证原则三：脉证相应
脉象主要是定阴阳大方向的，所以必须要脉证合参。

比如：汗出、恶风两个证，如果合上大方向为阳的脉，才能是太阳病，才能指向太阳病里面的中风类型。

如果汗出、恶风两个证合上大方向为阴的脉，那就是表病和阴病组合，为少阴病。

《伤寒论》的理法就是这样通过证据，层层比对推导而得出结论，就像法院审案。

从整部《伤寒论》的基本条文可以看出，皆是客观证据的推论，无丝毫之主观。

这才是《伤寒论》在临证上的伟大之处——律法精神。

这也是《伤寒论》之所以能达到极高疗效，在临证方法上与其它医学最重要的区别。

这种精神的核心是客观，而非主观。

主观的医学容易错误率高，而且需要很长时间和很大量的经验积累，才能达到一定疗效，而且很难复制。

而客观的，有严格推论方法的医学则可以短时间学会，而且能达到很高的治愈率，而且好复制。

这就解决了中医界的两大难题：可言明可操作的清晰理法和复制传承问题。

在今天的中医学现状下，经方中医的这种客观和理法精神，尤为难能可贵。

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少阳病
关键含义：半表半里；阳。

少阳病是中焦脾胃功能弱，而造成的上下表里不交通，邪结于半表半里区域。

适用方剂为小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、生姜、炙甘草、大枣、参），以建中和疏通半表半里区域为主旨。

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往来寒热、心烦喜呕、胸满胁痛、嘿嘿（牵连情志的不适感）不欲饮食这四个主证只要具备一条就可以断为少阳病，因为此四证为二证合一，不违背单一证不可断的原则。

在临床上往往会出现驳杂的局面，比如太阳病和少阳病同时存在，那怎么办？这里再讲一个原则。

辨证原则四：合方原则
就是同时存在两个明显的证型，那就两个方剂合而用之。

例：脉为阳，证见胸满胁痛，同时还有汗出、恶风。

这就是既有少阳病，又有太阳中风，那么就将小柴胡汤和桂枝汤合为一方，即是柴胡桂枝汤。

例：脉为阳，证见头痛、体痛、发热、恶风、恶寒、烦躁、不汗出，脉浮紧。

我们知道，除了“头痛”、“体痛”、“发热”等太阳病的共有证之外，“恶风”为津液虚，中风的典型证，指向桂枝汤；“不汗出”是表不解，伤寒的典型证，指向麻黄汤；“烦躁”是温病的典型证，指向麻杏石甘汤。

将三个方向合方，组出就是大青龙汤（组方为：麻黄、桂枝、生姜、杏仁、大枣、炙甘草、生石膏。

考虑发汗和温病用白芍皆不宜，去掉了桂枝汤里的白芍）
阳明病
关键含义：里；阳。

阳明病主要是指肠胃有淤堵，往里排病不畅通的情况；泛指胃肠道的能量状态为阳的所有情况。

根据淤堵的程度和能量状态，有以下几个主要方剂：
调胃承气汤（炙甘草、大黄、芒硝）：肠实胃弱，即肠道有淤堵，而略有胃弱及津液的不足。

故有大黄芒硝泻实，还有炙甘草建中补津液。

小承气汤（大黄、厚朴、枳实）：里有淤堵，未至硬结，故有大黄而无芒硝；
大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）：里有严重淤堵，有硬结，大黄芒硝同下。

还有一种情况，胃及胃以上的区域有热且津液虚，我们一般也将其归入阳明病，适用方剂为白虎汤（生石膏、知母、炙甘草、粳米）。

阳病有三经（太阳、少阳、阳明）。

如果同时具有两经或三经的证，将如何处理？
原则上人体的能量是有限的，不大可能同时支持解表又同时支持攻里。

所以，如果是表里同病，因战线太长，需要先表后里。

如果是太阳和少阳的合病，或少阳和阳明的合病则可以合方。

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辨证原则五：表里合病，先表后里
例：脉为阳，证见发热、不汗出、便秘、脉紧。

在这里“发热”、“不汗出”、为表不解，“便秘”为里证。

为表里同病。

先表后里，处麻黄汤。

举个生活中的例子就好理解了。

茶壶的盖子上的小孔如果堵住了，壶里的水是倒不出来的，我们只要把那个小孔疏通了，水自然就下来了。

这里用麻黄汤就相当于去疏通那个孔，打开表气，表气一通，大便也就下来了。

先表后里的准确理解，是不可以同时用汗法（发汗）和下法（致泻）。

如果以桂枝汤为主，略加少量大黄辅助，而成桂枝加大黄汤，不造成病人明显腹泻，且桂枝汤也不是典型发汗剂，这样处理是不违背理法的。

如果三阳证同时具备，辨证原则六：三阳合病治从少阳
万变取其中。

人体的能量有限，半表半里是中间区域，是表里的枢纽，枢纽疏通了，其它层面也随之而解了。

例：证见发热、头痛、恶风、口苦、胸满、便秘。

这里有表证“恶风”，“发热”、“头痛”；也有里证的“便秘”；同时还有半表半里证的“口苦”、“胸满”。

三个层面皆有，处小柴胡汤。

辨证原则七：取大局原则
如果同时见两经及两经以上的证，其中一经证明显，其余经证不明显，那就直接取明显的一经来治疗。

比如：表证和里证同时具备，里证明显程度重，表证轻微，可治里。

比如：三阳合病，而太阳证明显，其余两经证轻微，可治表。

取大局原则和前面的原则不矛盾，在临证的时候非常重要，严格意义上，合方施治是在大局不明显的时候才用的。

（二）三阴病证及其对应方剂
三阴病一言以蔽之：能量（津血）少，人体排解病邪呈现出消极衰退的反应。

三阴的对治方法是建立能量为先。

少阴病
关键含义：表、阴。

典型证：但欲寐、汗出多、身体拘挛；脉微细。

主方：麻黄附子甘草汤（炮附子、麻黄、炙甘草）
太阴病
关键含义：里、阴。

典型证：腹泻不止、四肢厥逆（冷过肘膝）；脉沉弱。

主方：四逆汤（生附子、干姜、炙甘草）
厥阴病
关键含义：阴极阳生。

典型证：阴证的上热下寒类证。

主方：通脉四逆加猪胆汁汤（生附子、干姜、炙甘草、猪胆汁）
辨证原则八：能量永远是第一位的
三阴病以能量为先，所以附子和干姜是最重要的药。

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（三）阴阳之辨
在临证上，阴阳指的是人体能量的多少。

理论上不会有阴阳的合病，因为人体能量的总量是一定的，不可能又多又少。

但是，结合上六经层面，阴阳合病的情况是有的。

这种合病，其原理是能量分配在人体不同区域的不均衡，与人体能量的总量不是一回事，人体的能量总量还是一定的。

比如说，证见便秘、心烦，这是阳明证；同时又见汗出多，恶风、四肢拘挛不伸，这是少阴证。

这种情况如何处理？
阴阳凭脉断，脉象是关键。

如果脉象偏阳，那就以阳明为主方向；如果脉象偏阴，那就以少阴为主方向；如果脉象的阴阳偏差不大，那就阴阳同治，可以阴阳病的方子合用。

【三】淤堵
在治病过程中除了辨明阴阳和排病层面之外，还要考虑人体内存在的各种淤堵。

淤堵的问题不是一定要兼顾的，用前面两个原则组成的常规经方，其中的排病药往往也能祛除淤堵。

如果淤堵较重，或者在不常规的位置，才需要另外增加祛除淤堵的药。

何为淤堵？就是结实之邪，如：气、湿、饮、痰、痈脓、淤血……
偏气态之结是气结；如雾之水液为湿；有形之水液为饮；顽结之水液为痰为痈脓；血之郁结为瘀血；结而坚则为燥屎为瘤为癌。