妇科大病历

入院病历

姓名：唐成凤籍贯：渝奉

性别：女职业：无

年龄：35岁婚否：已婚

民族：汉族入院日期：2007-10-24

病史陈述者：患者本人采集日期：2007-10-24

可靠程度：可靠完成日期：2007-10-24

联系电话：无家庭地址：宝塔坪八镇街7单元

主诉：B超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。

现病史： 3年前，患者体检时B超示卵巢囊肿，约3cm左右，观察治疗，半月前开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。

精神、饮食、睡眠差，大便正常。

既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过敏。幼年预防接种史不祥。各系统回顾无特殊病史。

个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。

月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。

婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。

家族史：否认传染病及遗传病史。

体格检查

Ｔ36.5℃Ｐ96次/分Ｒ20次/分BP11/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸

形，双乳房对称，无包块。双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。心率96次/分，律齐，有力，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，未扪及明显包块。肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，脊柱无畸形，肛门外观正常，四肢活动，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

外阴：已婚经产型。

阴道：通畅，壁光滑。

宫颈：光滑。

宫体：扪及不满意。

盆腔两侧：子宫后方似扪及直径约6cm囊性包块。

辅助检查

B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。

诊疗计划：入院诊断：

1、妇科护理常规1、卵巢巧克力囊肿

2、二级护理

3、普食

4、完善相关辅查

5、择期手术治疗

医生签名：廖杰